臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座

目錄

一、腹痛護(hù)理統(tǒng)計(jì)二、腹瀉護(hù)理統(tǒng)計(jì)三、發(fā)燒護(hù)理統(tǒng)計(jì)四、咳嗽咳痰護(hù)理統(tǒng)計(jì)五、呼吸困難護(hù)理統(tǒng)計(jì)六、咯血護(hù)理統(tǒng)計(jì)臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第1頁目錄

七、心悸護(hù)理統(tǒng)計(jì)八、高血壓護(hù)理統(tǒng)計(jì)九、低血壓護(hù)理統(tǒng)計(jì)十、排尿異常護(hù)理統(tǒng)計(jì)十一、高血糖護(hù)理統(tǒng)計(jì)十二、出血護(hù)理統(tǒng)計(jì)臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第2頁一、腹痛護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．統(tǒng)計(jì)腹痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，有沒有放射痛、有沒有周期性以及與進(jìn)食和服藥關(guān)系。2．統(tǒng)計(jì)減輕腹痛辦法：評分1－2分，可采取分散注意力及用手按壓、局部熱敷方法，使疼痛緩解；評分為3－4分，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予適當(dāng)解痙止痛藥如阿托品等，切勿應(yīng)用嗎啡、杜冷丁等止痛藥；評分為5分，親密觀察有沒有穿孔等并發(fā)癥，做好統(tǒng)計(jì)。3．生命體征改變。4．統(tǒng)計(jì)正確應(yīng)用藥品方法：抑酸藥宜在飯后1－2h服，解痙藥在餐后6h后及睡前用，保護(hù)胃黏膜藥在餐前30min服。5．統(tǒng)計(jì)用藥后病情改變及處理結(jié)果。6．統(tǒng)計(jì)病因治療正確用藥方法。如需外科手術(shù)治療及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好圍手術(shù)期護(hù)理統(tǒng)計(jì)。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第3頁一、腹痛護(hù)理統(tǒng)計(jì)7．統(tǒng)計(jì)病情改變：留腸道穿孔、膽絞痛等猛烈腹痛可造成休克。須親密監(jiān)測生命體征，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量，觀察患者神志、呼吸、血壓、皮膚等改變，及時(shí)發(fā)覺休克早期癥狀。8．統(tǒng)計(jì)患者采取體位：主要以患者認(rèn)為舒適姿勢為妥。普通采取仰臥或側(cè)臥，下肢屈曲可防止腹壁擔(dān)心，減輕疼痛。9．屬患者以胸式呼吸為主，防止腹式呼吸引發(fā)腹痛加重。10.統(tǒng)計(jì)減輕脹方法及效果：伴顯著腹脹患者可給予灌腸、肛管排氣、幫助排除腸內(nèi)氣體，減輕腹內(nèi)壓，減輕疼痛。11.指導(dǎo)消化性潰患者防止進(jìn)食刺激胃酸過分分泌食物，如煙、酒、刺激性調(diào)味品，宜少許多餐，選擇低纖維、易消化，富含肉、魚、蛋、豆、奶等高蛋白食物；指導(dǎo)急、慢性膽囊炎患者進(jìn)行低脂肪飲食。12．指導(dǎo)患者防止壓力引發(fā)消化道癥狀，如擔(dān)心、性急、追求完美A型人格易致消化性潰病。13．指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第4頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例01：00患者主訴腹痛、難以入睡，請示值班醫(yī)生，通知患者進(jìn)少許食水，進(jìn)食后疼痛減輕，現(xiàn)已入睡。原因：缺乏對內(nèi)科常見腹痛特點(diǎn)針對性統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)要及時(shí)，不要總結(jié)性統(tǒng)計(jì)。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第5頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式01：00患者主訴腹痛、難以入睡，疼痛部位劍突下，鈍痛伴反酸、噯氣，Bp110／70mmHg，P76次／分，R18次／分，腸鳴音正常，無嘔血、黑便。請示當(dāng)班醫(yī)生后通知患者進(jìn)少許食水?；颊哌M(jìn)食蘇打餅干3塊、飲水100ml。01：50進(jìn)食后疼痛減輕，現(xiàn)已入睡。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第6頁二、腹瀉護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．糞便性質(zhì)：統(tǒng)計(jì)天天大便次數(shù)、量、性狀、顏色、氣味、混雜物，是否含黏液膿血、未消化食物等，如排便次數(shù)多、糞便呈暗紅色果醬樣，提醒阿米巴痢疾；腥臭性便見于急性出血性壞死性腸炎和直腸癌；米泔水樣便見于霍亂。2．腹瀉連續(xù)時(shí)間：腹瀉起病緩急，病程長短，以及有沒有伴隨腹痛、腹脹、里急后重、食欲不振、惡心、嘔吐、發(fā)燒、頭暈、體重改變、失眠等。3．脫水：統(tǒng)計(jì)有沒有皮膚干燥、彈性及張力減低、尿量降低、呼吸加緊、腹脹、惡心等。統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量情況。同時(shí)注意患者神志及生命體征改變。4．維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：應(yīng)及時(shí)給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，以滿足患者每日需要量，維持正常血容量，以防脫水和循環(huán)衰竭發(fā)生。普通經(jīng)口服補(bǔ)液，嚴(yán)重腹瀉者禁食，全身癥狀顯著者按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。5．遵醫(yī)屬給予抗炎止瀉藥，觀察用藥后腹瀉、脫水療效及用藥不良反應(yīng)如口干、視力含糊等。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第7頁二、腹瀉護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】6．減輕肛周刺激，保護(hù)局部皮膚：指導(dǎo)患者排便后用柔軟布巾清洗肛門，保持清潔干燥，局部行濕熱敷，然后涂上無菌凡土林或抗生素軟膏保護(hù)，減輕疼痛，促進(jìn)愈合。7．飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者宜進(jìn)食清淡、少渣、易消化、富有營養(yǎng)高蛋白、高熱量、高維生素和礦物質(zhì)飲食。依據(jù)病情改變給予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食等不一樣飲食，宜少許多餐。免進(jìn)食生、冷、多糖、多脂肪、可可、巧克力、咖啡、含碳酸產(chǎn)氣飲料，過熱、過酸、辛辣等刺激性食物，忌食牛奶和乳制品，以防腸脹氣。8．正確留取糞便標(biāo)本：教會(huì)患者正確采集標(biāo)本方法和注意點(diǎn)。采集糞便標(biāo)本要新鮮，不可混人尿液；應(yīng)選擇帶膿血和黏液部分，如無膿血或黏液可就糞便表面不一樣部位及端采?。浩胀z驗(yàn)需要留取5－10g糞便；如檢驗(yàn)阿米巴原蟲時(shí)，搜集標(biāo)本前先將便盆加溫至37℃左右，保溫馬上送檢；糞便隱血試驗(yàn)前3d，應(yīng)防止服用鐵劑和攝取動(dòng)物血、肝及大量綠葉蔬菜，以防出現(xiàn)假陽性。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第8頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例17：00患者日間排便6次，為黃色稀水樣便，遵醫(yī)屬給生理鹽水250ml，左克0．4g靜點(diǎn)。原因：缺乏對腹瀉伴隨癥狀和用藥后療效觀察統(tǒng)計(jì)。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第9頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式17：00患者日間排便6次，為黃色稀水樣便，無膿血，每次量約150ml，伴臍周隱痛，T38℃，P90次/分，R23次／分，Bp120/80mHg，口唇濕潤，皮膚彈性良好，無臍周疼痛；遵醫(yī)囑給生理鹽水250ml，左克0．4g靜點(diǎn)。通知患者進(jìn)食少渣、低脂易消化流食，臥床休息，腹部保暖，便后用溫水清洗。22：00患者腹痛癥狀緩解，T37℃,P84次/分,R21次/分,排便一次，為黃色稀便，量約100ml.臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第10頁三、發(fā)燒護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．監(jiān)測統(tǒng)計(jì)體溫：體溫在37．5℃以上，每日測體溫4次；采取退熱辦法后半小時(shí)測體溫1次。2．詳細(xì)統(tǒng)計(jì)體溫異常早期表現(xiàn)和體征：包含脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色出現(xiàn)濕冷、頭痛、疲勞、食欲下降等。3．發(fā)燒對癥處理統(tǒng)計(jì)（1）物理降溫：給予局部冷療，如冰毯、冰帽、冰袋等；或全身冷療，如給予酒精擦浴、溫水擦浴、冰水灌腸等。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用藥品降溫：應(yīng)用退熱藥品后應(yīng)注意觀察統(tǒng)計(jì)療效及不良反應(yīng)，尤其對年老體弱和心血管疾病者應(yīng)預(yù)防出現(xiàn)虛脫和休克現(xiàn)象。4．囑患者臥床休息：低熱者可酌情降低活動(dòng)適當(dāng)休息。高熱者應(yīng)絕對臥床休息。保持室溫適宜、病室平靜及空氣清新，降低探視。5．飲食安排：給予清淡、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白流食或半流食。高熱時(shí)勉勵(lì)患者多飲水，并觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重改變。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第11頁三、發(fā)燒護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】6．口腔護(hù)理：依據(jù)病情晨起、餐后和睡前幫助患者漱口，以減輕口唇干裂、口干、口臭及舌苔過多等現(xiàn)象。7．皮膚護(hù)理：擦干汗液，更換衣服及床單，保暖，保持皮膚清潔、干燥。對長久連續(xù)高熱者，幫助其改變體位，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。8．氧氣吸入：高熱伴呼吸困難者給于氧氣吸人，氧流量為2～5L／min，統(tǒng)計(jì)吸氧效果。9．居室環(huán)境：室溫18℃－22℃，濕度維持在50％－70％，開窗通風(fēng)以保持室內(nèi)空氣新鮮和流通，保持環(huán)境平靜以防止噪聲刺激，患者有意識障礙、頭暈或譫妄情況，應(yīng)拉起床檔，不讓患者單獨(dú)行走以免跌倒。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第12頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例11：00患者T39．6℃，遵醫(yī)屬給予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射。11：13患者T38．8℃，開始少許排汗。原因：對發(fā)燒伴隨主要癥狀和體征統(tǒng)計(jì)不全方面，尤其是高熱患者，要有生命體征觀察，注意感染中毒性休克表現(xiàn)。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第13頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式11：20患者T39．6℃，當(dāng)初P108次／min，R26次／min，Bp110／70mHg，神志清楚，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)冷、呼吸急促，遵醫(yī)給予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射，給予保暖并連續(xù)低流量氧氣吸入，屬患者臥床休息，多飲水1500－ml。11：24患者T38．8℃，P100次/分，R24次／分，Bp110/70mmHg，寒戰(zhàn)、發(fā)冷癥狀消失，呼吸困難好轉(zhuǎn)，開始少許排汗。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第14頁四、咳嗽咳痰護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．咳嗽、咳痰時(shí)間：如晨起咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥，夜間咳嗽則見于慢性心功效不全和肺結(jié)核。2．痰液量：痰液量反應(yīng)支氣管和肺部化膿性炎癥程度。3．痰液顏色：正常痰液為白色或灰白色；黃色或黃綠色痰液見于呼吸道化膿性感染、慢性支氣管炎；綠色見于黃疸、綠膿桿菌感染；紅色或紅棕色見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及肺梗死等；粉紅色泡沫痰是急性肺水腫特殊癥狀；鐵銹色痰為大葉性肺炎特殊癥狀等。4．氣味：伴有厭氧菌感染時(shí)痰有惡臭味，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、晚期支氣管肺癌、肺壞疽等。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第15頁四、咳嗽咳痰護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】5．減輕咳嗽、咳痰程度及咳嗽護(hù)理辦法統(tǒng)計(jì)：（1）幫助患者采取舒適臥位。普通取側(cè)臥屈膝位、半坐臥位或坐位，并注意讓脊柱挺直。（2）猛烈、頻繁咳嗽時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)休息，以降低機(jī)體耗能。（3）調(diào)整統(tǒng)計(jì)房間空氣溫度、濕度：溫度以18℃－20℃為宜；濕度普通為40％-50％；上呼吸道感染、支氣管炎患者適宜濕度為80％。（4）統(tǒng)計(jì)用藥方法及療效。如霧化吸入，毎日三次等。6．幫助排痰：臥床患者定時(shí)給子翻身、拍背。按體位引流標(biāo)準(zhǔn)采取叩擊和震顫方法，使痰液從細(xì)支氣管引流到大氣管，以利排出。體位引流用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等大量痰液者。7.氧氣吸入，2L/min等。8．勉勵(lì)并確保營養(yǎng)物質(zhì)攝入，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素膳食，少許多餐。9．口腔護(hù)理：勉勵(lì)或幫助患者刷牙天天1－2次，保持口腔清潔。必要時(shí)行口腔護(hù)理。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第16頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例17：00患者間斷咳嗽、咳痰，痰液呈黃色、黏稠，量少不易咳出，遵醫(yī)囑給××抗生素靜脈輸液，××藥品霧化吸入。原因：缺乏癥狀出現(xiàn)時(shí)間，無伴隨癥狀、體征統(tǒng)計(jì)。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第17頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式17：00患者間斷咳嗽、咳痰2d，痰液呈黃色，黏稠，量少不易咳出。測T38℃，P84次／分，R22次／分，自主體位，無顯著呼吸困難。遵醫(yī)囑給××抗生素靜脈輸液2／d，××藥品霧化吸入2／d。（第三天）10：00患者主訴咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰液呈淡黃色、稀薄易咳出，T36．8℃，P88次／分，R22次／分。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第18頁五、呼吸困難護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．呼吸頻率、深度、節(jié)律。如呼吸深大、淺快，節(jié)律不整呈潮式呼吸等。2．體位改變：患者呼吸困難，能否平臥。3．皮膚黏膜：有沒有皮膚、甲床、指端紫紺。4．監(jiān)測統(tǒng)計(jì)生命體征及精神狀態(tài)改變。如興奮、煩燥不安或嗜睡，甚至昏迷。5．保持呼吸道通暢：如幫助患者拍背排痰?；颊咛狄吼こ矶鵁o力咳出，遵醫(yī)囑給予祛痰藥品，濕化氣道，霧化吸入，經(jīng)口、鼻吸痰等。對氣管插管或氣管切開患者應(yīng)定時(shí)吸痰，及時(shí)統(tǒng)計(jì)效果。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第19頁五、呼吸困難護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】6．給予舒適體位：患者取坐位或半臥位，抬高床頭，利用枕頭、被褥使身體前傾，以維持舒適體位減輕疲勞。如自發(fā)性氣胸患者取健側(cè)臥位，大量胸腔積液患側(cè)臥位。7．平靜休息：囑患者盡可能降低活動(dòng)和無須要談話，降低其耗氧量。臥床患者脫去緊身衣物及防止蓋厚重被蓋，減輕胸部壓迫。8．統(tǒng)計(jì)給氧方式和給氧效果：如：①鼻導(dǎo)管吸氧；吸氧濃度2I／min。②面罩吸氧，嚴(yán)重者予呼吸機(jī)加壓給氧治療。Ⅰ型呼吸衰竭患者應(yīng)高流量吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭患者，則連續(xù)低流量吸氧，心源性呼吸困難可酒精濕化給氧等。9．飲食指導(dǎo)：攝取易消化、高纖維、不易產(chǎn)氣食物，預(yù)防便秘及腹部脹氣影響呼吸。心源性呼吸困難者要注意統(tǒng)計(jì)每日出入水量，防止因靜脈回心血量增多而加重心臟負(fù)擔(dān)。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第20頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例15：00患者突感胸悶、氣短、呼吸困難，馬上通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給氨茶堿0．25加入生理鹽水250ml靜點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素霧化吸入，連續(xù)氧氣吸入。原因：統(tǒng)計(jì)簡單，未描述清楚呼吸困難主要特點(diǎn)，給氧流量，采取辦法后效果。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第21頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式15：00患者突感胸悶、氣短、呼吸困難，為呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音；患者不能平臥，呈端坐臥位，口唇、顔面及四肢末端紫紺顯著，馬上通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑氨茶堿0．25加入生理鹽水250ml靜點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素霧化吸入，連續(xù)氧氣吸入3L／min；移開病室可疑致敏物品，保持室內(nèi)空氣清潔流通。15：50患者胸悶、氣短顯著改進(jìn)，呼吸25次／分，節(jié)律規(guī)整，繼續(xù)氧氣吸入3L／min，通知患者防止接觸花粉或刺激性氣體等致敏原因。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第22頁六、咯血護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．咯血連續(xù)時(shí)間、咯出血液顏色、咯血頻率、咯血量。2．咯血后伴隨癥狀：是否出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短、呼吸困難、胸痛、發(fā)燒等。3．統(tǒng)計(jì)生命體征及病情改變，定時(shí)測量并統(tǒng)計(jì)體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)。注意呼吸頻率、深度、節(jié)律、血壓是否下降，患者有沒有異常表情、是否發(fā)生窒息、休克等并發(fā)癥。4．建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)血量。5．遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，以及止血藥品和鎮(zhèn)咳藥治療。觀察統(tǒng)計(jì)治療效果。6．給予患者患側(cè)臥位，若出血部位不明確，采取半坐位、頭偏向一側(cè)，維持呼吸道通暢。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第23頁六、咯血護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】7．給予吸痰和（或）吸出呼吸道分泌物和血液。8．大量咯血時(shí)囑患者禁食，咯血量不大時(shí)給予溫流食。禁食刺激性強(qiáng)食物，如酒類、辛辣食物等。9．急性咯血期間，囑患者絕對臥床。10．開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮無異味。11.心理護(hù)理：耐心向患者解釋并說明咯血與疾病嚴(yán)重程度不成正比，撫慰患者，解除其顧慮，以消除其擔(dān)心情緒。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第24頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例18：00患者24h咯血5次，總量約50ml，遵醫(yī)囑給予止咳、鎮(zhèn)靜、止血治療。原因：伴隨癥狀描述簡單，護(hù)理辦法欠到位。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第25頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式18：00患者24h咯血5次，總量約50ml，伴有干咳、胸痛、午后低熱、盜汗，遵醫(yī)囑給予止咳、鎮(zhèn)靜、止血治療（統(tǒng)計(jì)詳細(xì)藥品名稱和藥量），通知患者咯血為猛烈咳嗽損傷呼吸道小血管所致，不要驚慌，保持平靜，臥床休息。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第26頁七、心悸護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．統(tǒng)計(jì)心悸發(fā)生頻率與時(shí)間：如自感心悸發(fā)作頻率，患者每幾小時(shí)發(fā)生心悸一次。每次發(fā)作開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、連續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間。是突發(fā)性、暫時(shí)性還是連續(xù)性。有沒有發(fā)作誘因（與體位、體力活動(dòng)、精神狀態(tài)及藥品關(guān)系）。2．統(tǒng)計(jì)心悸發(fā)生部位：是位于心前區(qū)、心尖搏動(dòng)處、還是胸骨下等部位。部分從心前區(qū)直至喉嚨口。3．統(tǒng)計(jì)心悸發(fā)生性質(zhì)和程度：如心跳是過快還是過慢、有沒有不規(guī)則樣感覺等。4．統(tǒng)計(jì)心悸伴隨癥狀：心悸是否有前驅(qū)癥狀或伴有胸痛、呼吸困難、頭暈、發(fā)燒等癥狀。5．統(tǒng)計(jì)心悸發(fā)作時(shí)有沒有誘因：如活動(dòng)后、進(jìn)食后或排便后等。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第27頁七、心悸護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】6．統(tǒng)計(jì)心悸發(fā)作時(shí)采取體位。給予左側(cè)臥位、半坐臥位或其它臥位。7．遵醫(yī)囑吸氧時(shí)統(tǒng)計(jì)吸氧方式、流量大小及患者自覺癥狀改進(jìn)情況。如遵醫(yī)用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，中度缺氧2－4Lmin，吸氧幾小時(shí)后自覺心悸有所緩解，改為低流量連續(xù)吸氧，輕度缺氧1－2L／min。8．統(tǒng)計(jì)用藥情況。如于×?xí)r口服××藥品或靜滴××藥品、每分鐘××滴。必要時(shí)使用輸液泵控制輸液流量。9．統(tǒng)計(jì)處理后評價(jià)。如患者自訴不適感怎樣轉(zhuǎn)變，頻度轉(zhuǎn)變，心率××次／分，心律是否規(guī)整。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第28頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例18：00患者主訴心悸，請示值班醫(yī)生，給于倍他樂克25mg口服。原因：缺乏對心悸發(fā)生癥狀、部位、有沒有誘因、伴隨癥狀及用藥后效果觀察。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第29頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式18：00患者主訴10min前進(jìn)食后自感心前區(qū)心悸，連續(xù)性，無大汗、氣短等癥狀，率120次／分，律規(guī)整。請示值班醫(yī)生，給予倍他樂克25mg口服。18：30患者主訴心悸減輕。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第30頁八、高血壓護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1、統(tǒng)計(jì)膳食情況：如降低鈉鹽攝入、北方人膳食提鈉鹽量減到10g，南方人到7g，再依據(jù)情況逐步減到5－6g／d、注意補(bǔ)鈣和鉀、普通輕性高血壓患者可多食用蔬菜水果，降低膳食中脂肪含量。2．統(tǒng)計(jì)血壓升高時(shí)情況（1）血壓比平時(shí)增高20mmHg時(shí)、身體只感到不適、可按時(shí)吃藥、增加休息，消除引發(fā)血壓升高原因。（2）血壓突然升高，患者應(yīng)保持鎮(zhèn)靜、平臥，舌下含服心痛定或其它降壓藥品，休息半小時(shí)再統(tǒng)計(jì)血壓。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第31頁八、高血壓護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】（3）血壓在短時(shí)間內(nèi)重度升高，應(yīng)統(tǒng)計(jì)：①快速降低血壓采取辦法。如開放靜脈液路，遵醫(yī)囑應(yīng)用靜脈降壓藥品，注意液體滴入速度，必要時(shí)應(yīng)用注射控制藥品輸入速度。②定時(shí)測量血壓，有條件可應(yīng)用無創(chuàng)性血壓監(jiān)測、隨時(shí)監(jiān)測血壓改變。根探監(jiān)測血壓值調(diào)整降壓藥輸入速度，調(diào)整降壓藥品輸入速度后10min要測量血壓，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)血壓及病情改變。③親密監(jiān)測病情改變，準(zhǔn)備好搶救物品、若患者出現(xiàn)高血壓腦病表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)搶救經(jīng)過。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第32頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例07：00患者Bp180／110mmHg、匯報(bào)醫(yī)生，給予硝苯地平10mg口服。原因：缺乏對患者用藥情況、自覺癥狀、誘因及用藥后效果觀察。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第33頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式07：00患者主訴有輕微頭痛、頭暈等不適，Bp180／110mmHg、遵醫(yī)囑給于硝當(dāng)?shù)仄?0mg舌下含服。07：20Bp140／90mmHg，患者無頭痛、頭暈等不適。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第34頁九、低血壓護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．統(tǒng)計(jì)患者自訴感覺，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)血壓情況。2．統(tǒng)計(jì)患者服用降壓藥時(shí)間。3．統(tǒng)計(jì)患者服藥后反應(yīng)及有沒有藥品副作用發(fā)生：如體位性低血壓等4．體位性低血壓患者統(tǒng)計(jì)患者活動(dòng)時(shí)血壓改變。5．營養(yǎng)不良性低血壓患者應(yīng)統(tǒng)計(jì)每日攝取總熱量。6．因休克造成低血壓應(yīng)采取辦法同休克常規(guī)處理。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第35頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例7：00患者主訴頭暈，匯報(bào)醫(yī)生，囑其臥床休息。原因：缺乏對患者自覺癥狀、誘因描述、血壓監(jiān)測、采取辦法后效果觀察。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第36頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式07：02患者主訴晨起如后頭暈、眼花，Bp80/50mmHg，匯報(bào)醫(yī)生，囑其臥床休息。07：30患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，Bp110/70mmHg。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第37頁十、排尿異常護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1.統(tǒng)計(jì)患者排異常類型：包含尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留或尿失禁等。2.統(tǒng)計(jì)患者排尿異常發(fā)生時(shí)間。3.統(tǒng)計(jì)每次排尿時(shí)間、尿液性狀及伴隨癥狀。4.統(tǒng)計(jì)解除患者排尿異常護(hù)理指施，如：環(huán)境改變，給予遮擋；尿頻者將便器置于床旁。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第38頁十、排尿異常護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】5．統(tǒng)計(jì)實(shí)施幫助排尿方法：（1）無機(jī)械性梗阻排尿困難者，可取坐位行下腹熱敷、聽流水音、沖洗會(huì)陰，并統(tǒng)計(jì)尿量及顏色。（2）當(dāng)殘余尿＞100ml時(shí)，遵醫(yī)給于導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿，統(tǒng)計(jì)尿液量、性狀及患者反應(yīng)。如于xx時(shí)，遵醫(yī)囑并征得患者同意后給予無菌導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液xxml，呈x顏色，患者感覺舒適：留置尿管者，應(yīng)統(tǒng)計(jì)尿管每4h開放一次，（每次10～15min）再夾閉。尿量xxml，顏色為xx；膀胱沖洗者應(yīng)統(tǒng)計(jì)，遵醫(yī)屬用××藥給予膀胱沖洗置xxmin后引流體外，再關(guān)閉尿管。于xx時(shí)用xx藥給予會(huì)陰護(hù)理。6.記24h出入量。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第39頁常見非規(guī)范統(tǒng)計(jì)舉例10：00患者主訴有尿頻、尿急、尿痛，匯報(bào)醫(yī)生，給予乳酸左氧氟沙星靜脈輸液。原因：缺乏對發(fā)生時(shí)間、尿液性狀、伴隨癥狀、每次間隔時(shí)間、誘因等描述及用到效果觀察。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第40頁規(guī)范統(tǒng)計(jì)方式10：00患者主訴自晨起有尿頻、尿急、尿痛，尿液呈淡黃色，清亮，每次排尿間隔不足1h，同時(shí)伴有下腹墜脹不適，匯報(bào)醫(yī)生，給予生理鹽水250ml、乳酸左氧氯沙星0.2g靜脈點(diǎn)滴，每12h一次。10：00患者訴癥狀較前減輕。臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書寫專家講座第41頁十一、高血糖護(hù)理統(tǒng)計(jì)【統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)】1．血糖、尿糖定時(shí)檢測統(tǒng)計(jì)。2．統(tǒng)計(jì)糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性非酮癥性綜合征護(hù)理辦法：（1）統(tǒng)計(jì)患者神志、呼吸形態(tài)改變。（2）準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量、心率改變。保持體液平衡，預(yù)防鉀失衡。（3）統(tǒng)計(jì)呼吸氣味，保持呼