咳嗽的鑒別診斷

1第二節(jié)咳嗽鑒別診斷重點：1.咳嗽伴隨癥狀；

2.分析思緒；

3.常見病因。第1頁2病例

患兒，男，3歲，受涼后間斷干咳、發(fā)熱1天，抽搐1次，約30秒鐘，抽搐時體溫達39.8℃，即到本地醫(yī)院診治。本地醫(yī)院查體：T39.3℃，P136次/分，R28次/分。頜下淋巴結腫大，眼結膜及咽部充血，雙扁桃體I°腫大，充血，無膿點。心肺及其它檢查未見異常。本地醫(yī)院給抗感染及退熱治療。第二天患兒仍發(fā)熱不退，開始陣發(fā)性咳嗽，食欲下降。本地醫(yī)院聽診雙肺痰鳴音，右肺底細濕羅音。繼續(xù)抗感染對癥治療兩天。第四天患兒咳嗽無力，呼吸急促、鼻翼扇動、口周發(fā)紺，大便黃軟，小便減少，急轉我院診治.查體：T38.3℃,P170次/分，R40次/分。頸靜脈充盈，吸氣三凹征顯著，雙肺都有細濕羅音，心率170次/分，心音較鈍，可聽到第三心音。肝臟右肋下3.5cm。

第2頁3問題患兒第一天在本地醫(yī)院診斷？需要與哪些疾病鑒別？第四天到我院時診斷？需要與哪些疾病鑒別？第3頁4咳嗽(cough)

咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內病理性分泌物和外界進入呼吸道異物排出。頻繁、刺激性咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。第4頁5小兒特點

小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，咳嗽反射較差，加上支氣管管腔狹窄，血管豐富，纖毛運動差，痰液不易排出。第5頁6咳嗽反射延髓咳嗽中樞化學機械牽張呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神經(jīng)喉下、膈、脊神經(jīng)聲門、膈肌等收縮咳嗽第6頁7咳嗽鑒別診斷重點第7頁8咳嗽性質干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結核等。濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結核等。第8頁9咳嗽時間與節(jié)律：驟起咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等慢性咳嗽：慢支炎、支擴等發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等夜間咳嗽：慢性心衰、肺結核等清晨或體位變化時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等第9頁10咳嗽音色聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等犬吠樣：會厭、喉部病變或氣管受壓等金屬音調：縱隔腫瘤、積極脈瘤、肺癌等聲音薄弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第10頁11痰液性質和痰量粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少許、中量、大量第11頁12咳嗽時伴隨癥狀或體征伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等伴胸痛：感染性炎癥、腫瘤、氣胸等伴消瘦：結核、腫瘤等伴咯血：結核、腫瘤、炎癥等伴呼吸困難：心肺疾患、氣胸、胸腔積液等伴哮鳴音：支哮、氣道異物、心性哮喘等伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等第12頁13常見病因呼吸道疾病呼吸道受壓胸膜疾病心臟疾病中樞性原因第13頁14咳嗽分類和病因

按時間分為3類:急性咳嗽：<3周。亞急性咳嗽：3～8周。慢性咳嗽：>8周。第14頁15急性咳嗽最常見病因－－－一般感冒其他：急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。第15頁16亞急性咳嗽最常見病因:

感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。第16頁17慢性咳嗽X線胸片有明確病變：如肺炎、肺結核、肺癌等。X線胸片無顯著異常：以咳嗽為主或惟一癥狀者,即一般所說不明病因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。第17頁18二病史與輔助檢查問詢病史和體格檢查有關輔助檢查誘導痰檢查肺功能檢查纖維支氣管鏡檢查食管24hpH值監(jiān)測咳嗽敏感性檢查其他檢查第18頁19三急性咳嗽診斷與治療

最常見病由于一般感冒

首選第1代抗組胺藥+偽麻黃堿治療

咳嗽顯著者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美

沙芬或可待因等。

臨床上一般采取藥品復方制劑。第19頁20四常見慢性咳嗽病因及診治慢性咳嗽常見病因:咳嗽變異型哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC)其他（變應性咳嗽、反復呼吸道感染等）第20頁21咳嗽變異型哮喘（CVA）

CVA是一種特殊類型哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床體現(xiàn),無顯著喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。第21頁22診斷標準慢性咳嗽常伴有顯著夜間刺激性咳嗽。支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF(最大呼氣流量)晝夜波動率（日變異率）>20%。支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。排除其他原因引發(fā)慢性咳嗽。第22頁23氣道反應性：指氣道對多種物理、化學藥品或生物因子刺收縮反應，氣道反應性增高是支氣管哮喘主要特性。辦法：先測FEV1.0值，爾后通過霧化吸入刺激劑（組胺或乙酰甲膽堿），由低濃度、低劑量開始逐漸增加吸入濃度和劑量，直至FEV1.0較基礎值減少≥20%時終止。試前24h停用支氣管擴張藥。判定：以使FEV1.0減少20％所需藥品累積量，組胺＜7.8μmol、乙酰甲膽堿＜12.8μmol，故意義，示氣道反應性增高。支氣管激發(fā)試驗第23頁24治療治療標準：與哮喘相同。治療時間：不少于6～8w。第24頁25鼻后滴流綜合征(PNDs)

PNDs是指由于鼻部疾病引發(fā)分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,造成以咳嗽為主要體現(xiàn)綜合征。第25頁26診斷標準發(fā)作性或連續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。檢查發(fā)覺咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。經(jīng)針對性治療后咳嗽緩和。第26頁27治療根據(jù)造成PNDs基礎疾病而定。第27頁28嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特性非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽主要原因。第28頁29診斷標準慢性咳嗽,為刺激性干咳,或伴少許黏痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞百分比≥0.03。排除其他嗜酸性粒細胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|激素有效。第29頁30治療一般采取吸入糖皮質激素治療連續(xù)應用4周以上第30頁31胃-食管反流性咳嗽(GERC)因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,造成以咳嗽為突出臨床體現(xiàn)。第31頁32診斷標準慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)癥狀有關概率（SAP)≥75%。排除CVA、EB、PNDs等疾病?？狗戳髦委熀罂人燥@著減輕或消失。第32頁33治療調整生活方式制酸藥:質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動力藥:如多潘立酮等。如有胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行對應治療。內科治療時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。第33頁34變應性咳嗽(AC)具有某些特應癥原因,抗組胺藥品及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。第34頁35診斷標準慢性咳嗽。肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性。具有下列指征之一:①過敏物質接觸史。②皮膚點刺試驗（skinpricktest，SPT）陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。排除CVA、EB、PNDs等原因引發(fā)慢性咳嗽?？菇M胺藥品和(或)糖皮質激素治療有效。第35頁36治療反抗組胺藥品治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3～7d)口服糖皮質激素。第36頁37反復呼吸道感染(RRI)一年內發(fā)生10次以上感冒或3次以上肺炎。第37頁38診斷標準0-2歲：URI7次，LRI3次。3-5歲：URI6次，LRI2次。6-12歲：URI5次，LRI2次。第38頁39治療合理生活習慣和體格鍛煉抗感染免疫調整劑維生素和微量元素第39頁40支氣管哮喘（單獨講授）

第40頁41支氣管異物異物進入支氣管而引發(fā)咳嗽、喘息、呼吸窘迫等癥狀。第41頁42診斷標準突然出現(xiàn)咳、喘、呼吸窘迫、一過性屏氣。呼吸窘迫呈多變性局部呼吸音減少或消失，聞及異物“拍擊聲”。影象學檢查發(fā)覺局部肺氣腫或肺不張或異物或支氣管擴張或縱隔擺動征征象。纖維支氣管鏡檢查發(fā)覺異物。第42頁43治療氣管鏡或纖維支氣管鏡抗感染體位引流第43頁44感染后咳嗽當呼吸道感染本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感染后咳嗽。第44頁45診斷標準刺激性干咳或咳少許白色黏液痰,能夠連續(xù)3～8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。自限性,一般能自行緩和?？咕幤分委煙o效。第45頁46治療抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥糖皮質激素順爾寧第46頁47心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或故意清喉引發(fā)。第47頁48診斷標準日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳