基因應(yīng)用說明-20130108

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在基因擴(kuò)增檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明

解釋ISO15189準(zhǔn)則（CL02）CNAS-GL26醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在基因擴(kuò)增檢驗(yàn)領(lǐng)域的指南《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]10號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194號）《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作導(dǎo)則》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）參考依據(jù)概述基因體外擴(kuò)增檢驗(yàn)通常稱為PCR檢驗(yàn)；2002-2009年:該檢驗(yàn)項(xiàng)目是目前我國臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目中唯一一項(xiàng)需要通過衛(wèi)生部或省級臨床檢驗(yàn)中心現(xiàn)場技術(shù)驗(yàn)收合格方可開展臨床檢驗(yàn)的技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目。2009年5月1日后：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194號）。醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類：醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類：醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。（如PCR）第三類：醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風(fēng)險(xiǎn)；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。（共19項(xiàng)，第8項(xiàng)基因芯片診斷技術(shù)，現(xiàn)劃為第二類）衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實(shí)際情況，予以調(diào)整。省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用

能力審核屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。

第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實(shí)行第三方技術(shù)審核制度。

對醫(yī)務(wù)人員開展第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織實(shí)施，也可以由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

衛(wèi)生部指定或者組建的機(jī)構(gòu)、組織（以下簡稱技術(shù)審核機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、2.中華醫(yī)學(xué)會、3.中國醫(yī)院協(xié)會、4.中華醫(yī)師協(xié)會、5.中華口腔醫(yī)學(xué)會）。

省級衛(wèi)生行政部門指定或者組建的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。

衛(wèi)生部可以委托省級衛(wèi)生行政部門組織對指定的第三類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。概述對實(shí)驗(yàn)室的要求：人員上崗證書實(shí)驗(yàn)室的布局儀器設(shè)備要求質(zhì)量手冊、管理程序文件、操作程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、記錄表格等實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收合格證書（審核合格）+登記關(guān)于制定CNAS-CL02《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》在九個(gè)專業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用說明網(wǎng)上征求意見的通知發(fā)布時(shí)間：2011-11-0713:33:35為了提高認(rèn)可質(zhì)量，明確CNAS認(rèn)可要求，中國合格評定國家認(rèn)可委員會（CNAS）組織制定了CNAS-CL02《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》在臨床血液學(xué)、臨床體液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)、輸血醫(yī)學(xué)、臨床病理學(xué)、臨床基因擴(kuò)增、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)等9個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用說明，當(dāng)前已完成征求意見稿，在此向社會各方征求意見。2012年9月13日發(fā)布，2013年4月1日實(shí)施。管理要求4管理要求4.1組織和管理4.2質(zhì)量管理體系4.3文件控制4.4合同的評審4.5委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)4.6外部服務(wù)和供應(yīng)4.7咨詢服務(wù)管理要求4.8投訴的管理4.9不符合的識別和控制4.10糾正措施4.11預(yù)防措施4.12持續(xù)改進(jìn)4.13質(zhì)量和技術(shù)記錄4.14內(nèi)部審核4.15管理評審技術(shù)要求5技術(shù)要求5.1人員5.2設(shè)施和環(huán)境條件5.3實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備5.4檢驗(yàn)前程序5.5檢驗(yàn)程序5.6檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證5.7檢驗(yàn)后程序5.8結(jié)果報(bào)告1范圍本文件規(guī)定了CNAS對醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室基因擴(kuò)增檢驗(yàn)領(lǐng)域的認(rèn)可要求，包括病原體核酸和人體基因等領(lǐng)域涉及的基因擴(kuò)增檢驗(yàn)。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。GB/T20468-2006臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南CNAS-RL02能力驗(yàn)證規(guī)則CNSA-CL31內(nèi)部校準(zhǔn)要求衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》3術(shù)語和定義4管理要求4.1組織和管理4.1.1實(shí)驗(yàn)室為獨(dú)立法人單位的，應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可；實(shí)驗(yàn)室為非獨(dú)立法人單位的，其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書的診療科目中應(yīng)有醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，自獲準(zhǔn)執(zhí)業(yè)之日起，開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作至少2年。從事基于組織/細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)項(xiàng)目檢測的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)具有病理學(xué)診斷資質(zhì)。4.1.5h)應(yīng)至少有1名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作至少5年以上的人員負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。4.2質(zhì)量管理體系4.3文件控制4.4合同的評審4.5委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)4.6外部服務(wù)和供應(yīng)4.6.2試劑耗材的質(zhì)檢記錄至少應(yīng)包括：外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性；性能檢測：通過實(shí)驗(yàn)才能判斷的，如耗材的抑制物、試劑批間的差異（應(yīng)包括低濃度和高濃度，如安排過去檢測過的臨界陽性的患者標(biāo)本加上病理定性檢查的部分）。對于試劑性能質(zhì)檢記錄，應(yīng)能反映該批試劑的核酸提取效率和核酸擴(kuò)增效率。試劑質(zhì)檢

強(qiáng)調(diào)采用患者標(biāo)本進(jìn)行試劑質(zhì)檢的意義：PCR實(shí)驗(yàn)時(shí)兩個(gè)關(guān)鍵步驟：（1）從標(biāo)本中提取核酸；（2）提取核酸的擴(kuò)增。商品化的質(zhì)控品和標(biāo)準(zhǔn)曲線的結(jié)果良好，并非能反映提取試劑的質(zhì)量。推薦的試劑質(zhì)檢方案標(biāo)本選擇：一般選擇已用老試劑測定過的患者標(biāo)本5份，其中一份陰性，其余4份一般要盡可能涵蓋高、中、低、臨界等濃度差。結(jié)果判斷：用新試劑重復(fù)測定上述5份標(biāo)本，計(jì)算偏差(%)；判斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控RCV和能力驗(yàn)證允許總誤差TEa)；關(guān)注臨界值和高值！4.7咨詢服務(wù)4.8投訴的處理4.9不符合的識別和控制4.10糾正措施4.11預(yù)防措施4.12持續(xù)改進(jìn)4.13質(zhì)量和技術(shù)記錄4.14內(nèi)部審核4.15管理評審5技術(shù)要求5.1人員5.1.2基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱“實(shí)驗(yàn)室”）操作人員應(yīng)經(jīng)過有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格取得上崗證后方可上崗。5.1.4實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人至少應(yīng)具有中級職稱，醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，基因擴(kuò)增工作至少3年。認(rèn)可的授權(quán)簽字人應(yīng)至少具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事申請認(rèn)可授權(quán)簽字領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)工作至少3年以上。5.1.11應(yīng)制定員工能力評審的內(nèi)容和方法，每年評審員工的工作能力；對新進(jìn)員工在最初2個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少進(jìn)行2次能力評審（間隔為30天），保存評審記錄。當(dāng)職責(zé)變更時(shí)，或離崗6個(gè)月后再上崗時(shí)，應(yīng)有政策規(guī)定對員工進(jìn)行再培訓(xùn)和再評審。沒有通過評審的人員應(yīng)經(jīng)再培訓(xùn)和再評審，合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。5.1.13應(yīng)提供工作人員對患者隱私及結(jié)果保密的聲明及簽字。5.1人員操作人員考核的主要內(nèi)容：標(biāo)本接收與處理：流程和標(biāo)本是否合格的要點(diǎn)試劑耗材質(zhì)檢：為何要質(zhì)檢、如何做核酸提?。涸砗筒僮骷夹g(shù)要領(lǐng)防污染：措施和意識質(zhì)量控制：程序和實(shí)際運(yùn)行情況、失控的分析處理結(jié)果分析與判斷：結(jié)果審核、報(bào)告發(fā)放5.1人員在現(xiàn)場評審時(shí)要求安排人員比對：臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的操作主要是標(biāo)本處理中的核酸提取步驟，這其中所涉及的又主要是加樣器的使用，盡管操作簡單，但由于均為微量操作，最后擴(kuò)增放大，因此要獲得穩(wěn)定可靠的測定結(jié)果，操作人員需要一定的專業(yè)技術(shù)知識和經(jīng)驗(yàn)。5.1人員

在現(xiàn)場安排實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)考慮到的問題：標(biāo)本數(shù)量：一般5個(gè)；標(biāo)本要求：一份陰性，其余4份一般要盡可能涵蓋高、中、低、臨界等濃度差，盡可能涵蓋測量區(qū)間。最低檢出限、線性區(qū)間、測量區(qū)間。5.2設(shè)施和環(huán)境條件(3-1)5.2.1實(shí)驗(yàn)室原則上分四個(gè)分隔開的工作區(qū)域：（a）試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)；（b）標(biāo)本制備區(qū)；（c）擴(kuò)增區(qū)；（d）擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。如使用自動分析儀（擴(kuò)增產(chǎn)物閉管檢測），（c）和（d）區(qū)可合并。上述每個(gè)區(qū)域應(yīng)有充分空間以保證：（a）樣本處置符合分析前、后樣本分區(qū)放置；（b）儀器放置符合維修和操作要求；（c）標(biāo)本制備區(qū)放置生物安全柜、離心機(jī)和冰箱等儀器設(shè)備；（d）打印檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)交叉污染的控制。5.2設(shè)施和環(huán)境條件(3-2)5.2.2應(yīng)實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)評估，應(yīng)針對各工作區(qū)制定針對性的防護(hù)措施及合適的警告。5.2.4實(shí)驗(yàn)室各分區(qū)應(yīng)配置固定和移動紫外線燈，波長為254nm，照射時(shí)離實(shí)驗(yàn)臺的高度一般為60～90cm。標(biāo)本處理區(qū)應(yīng)配置二級生物安全柜。5.2.5應(yīng)依據(jù)所用分析設(shè)備和實(shí)驗(yàn)過程對環(huán)境溫、濕度的要求，制定實(shí)驗(yàn)室溫、濕度控制的目標(biāo)，有效地實(shí)施控制，并提供溫、濕度監(jiān)控記錄。應(yīng)依據(jù)用途（如：RNA檢測用水），制定適宜的水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（如：應(yīng)除RNase），并定期檢測。5.2設(shè)施和環(huán)境條件(3-3)5.2.6基因擴(kuò)增檢驗(yàn)各工作區(qū)域應(yīng)有明確的標(biāo)記，不同工作區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、物品不能混用。進(jìn)入各工作區(qū)域應(yīng)按照單一方向進(jìn)行，即試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴(kuò)增區(qū)→擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。不同的工作區(qū)域宜使用不同的工作服（如不同的顏色）。工作人員離開各工作區(qū)域時(shí)，不能將工作服帶出。5.2.7應(yīng)有限制進(jìn)入的標(biāo)志和措施。5.2.9應(yīng)有足夠的、溫度適宜的儲存空間（如冰箱），用以保存臨床樣品和試劑，設(shè)置目標(biāo)溫度和允許范圍，并記錄。應(yīng)有溫度失控時(shí)的處理措施，并記錄。5.2.10應(yīng)有指定的內(nèi)務(wù)管理人員（如保潔人員），應(yīng)有地面、臺面的維護(hù)、清潔和消毒計(jì)劃及相關(guān)的記錄。5.3實(shí)驗(yàn)室設(shè)備(3-1)5.3.1如從事RNA的檢測，應(yīng)配備高速冷凍離心機(jī)。在使用PCR-ELISA方法檢測擴(kuò)增產(chǎn)物時(shí)，應(yīng)配置洗板機(jī)并使用洗板機(jī)洗板。一次性的加樣器吸頭應(yīng)帶有濾芯。5.3.2強(qiáng)檢設(shè)備按國家相關(guān)要求執(zhí)行，應(yīng)進(jìn)行外部校準(zhǔn)的設(shè)備，可按制造商校準(zhǔn)程序進(jìn)行。對分析設(shè)備校準(zhǔn)的基本項(xiàng)目至少應(yīng)包括加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)。應(yīng)內(nèi)部校準(zhǔn)的輔助設(shè)備，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定內(nèi)部校準(zhǔn)程序。應(yīng)定期對PCR儀、加樣器、溫度計(jì)和恒溫設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)。5.3實(shí)驗(yàn)室設(shè)備(3-2)5.3.4應(yīng)保存與檢驗(yàn)質(zhì)量有關(guān)的設(shè)備管理記錄。應(yīng)提供對試劑和耗材檢查、接收或拒絕、貯存和使用的記錄，包括批號、效期、實(shí)驗(yàn)室接收日期、接收人和使用日期等。商品試劑記錄包括：使用效期和啟用日期。自配試劑記錄包括：試劑名稱或成分；規(guī)格；儲存要求；制備或復(fù)融的日期；有效期；配制人。5.3.6PCR擴(kuò)增儀應(yīng)配備穩(wěn)壓電源。5.3實(shí)驗(yàn)室設(shè)備(3-3)5.3.7設(shè)備故障修復(fù)后，應(yīng)對該設(shè)備性能進(jìn)行評價(jià)，確認(rèn)其可以使用。應(yīng)首先分析故障原因，如果設(shè)備故障影響了方法學(xué)性能，可通過以下合適的方式進(jìn)行相關(guān)的檢測、驗(yàn)證（適用于定量項(xiàng)目）：可校準(zhǔn)的項(xiàng)目結(jié)果超出允許范圍時(shí)，實(shí)施校準(zhǔn)；質(zhì)控品檢測結(jié)果應(yīng)在質(zhì)控范圍內(nèi)；與其他儀器的檢測結(jié)果比較，偏差符合附錄A.3的要求；使用留樣再測結(jié)果進(jìn)行判別，偏差符合附錄A.5的要求，并評價(jià)故障對之前檢驗(yàn)結(jié)果的影響。5.4檢驗(yàn)前程序5.4.2樣品采集手冊中應(yīng)規(guī)定基因擴(kuò)增檢驗(yàn)標(biāo)本留取的具體要求：如高壓或Rnase滅活的潔凈試管、抗凝管正確使用等。一般全血和骨髓標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行抗凝處理，EDTA和枸櫞酸鹽為首選抗凝劑，不使用肝素抗凝（核酸提取采用吸附法而不受肝素干擾時(shí)除外）；用于RNA（如HCVRNA）擴(kuò)增檢測的血標(biāo)本宜進(jìn)行抗凝處理，并盡快（3小時(shí)內(nèi)）分離血漿，以避免RNA的降解；如未作抗凝處理，則宜在抽血后1小時(shí)內(nèi)分離血清；分泌物、拭子、腫瘤組織等標(biāo)本留取的注意事項(xiàng)等。5.4.10基于組織/細(xì)胞學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)的檢測項(xiàng)目應(yīng)由具有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師確認(rèn)標(biāo)本是否滿足檢測要求。5.4檢驗(yàn)前程序5.5檢驗(yàn)程序5.5.1如果使用內(nèi)部程序，如自建檢測系統(tǒng)，應(yīng)有程序評估并確認(rèn)分析性能符合預(yù)期用途。對于定量檢測項(xiàng)目內(nèi)容至少應(yīng)包括正確度、精密度、可報(bào)告范圍、生物參考區(qū)間等。5.5.2應(yīng)在應(yīng)用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)之前驗(yàn)證所使用的檢驗(yàn)方法和程序的分析性能，定量檢測項(xiàng)目驗(yàn)證內(nèi)容至少應(yīng)包括正確度、精密度、可報(bào)告（或線性）范圍等。定性檢測項(xiàng)目驗(yàn)證內(nèi)容至少應(yīng)包括檢出限、重復(fù)性及符合率。5.6檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證(5-1)5.6.1應(yīng)制定室內(nèi)質(zhì)量控制程序，可參照GB/T20468-2006《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》。質(zhì)量控制程序中應(yīng)有針對核酸檢測中防污染的具體措施。質(zhì)控圖應(yīng)包括：質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控品名稱、濃度、批號和有效期、質(zhì)控圖的中心線和控制界線、分析儀器名稱和唯一標(biāo)識、方法學(xué)名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、試劑和校準(zhǔn)品批號、每個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)的日期和時(shí)間、干擾行為的記錄、質(zhì)控人員及審核人員的簽字、失控時(shí)的分析處理程序和糾正措施等。定性檢測項(xiàng)目，每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)設(shè)置陰性、弱陽性和陽性質(zhì)控。質(zhì)控規(guī)則應(yīng)確保試驗(yàn)的穩(wěn)定性和檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。應(yīng)制定程序?qū)κЭ剡M(jìn)行分析并采取相應(yīng)的措施，應(yīng)檢查失控對之前患者樣品檢測結(jié)果的影響。5.6檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證(5-2)5.6.3定量檢測項(xiàng)目，使用配套分析系統(tǒng)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室可使用制造商提供的溯源性文件。使用非配套分析系統(tǒng)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用有證參考物質(zhì)、正確度控制品等進(jìn)行正確度驗(yàn)證或與經(jīng)確認(rèn)的參考方法進(jìn)行