腦梗死病人的護(hù)理2007

腦梗死病人的護(hù)理孟繁敏副主任護(hù)師2016年6月腦梗死（CI）又稱缺血性卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%--80%腦梗死臨床常見類型為腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成（CT）即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。腦血栓形成約占全部腦梗死的60%，最常見

腦血栓形成概念解析

基礎(chǔ)：動(dòng)脈壁病變

部位：腦動(dòng)脈主干或分支病理類型：管腔狹窄、閉塞或血栓形成

結(jié)果：供血區(qū)局部腦組織血流中斷

病理生理：腦組織缺血、缺氧性壞死臨床表現(xiàn)：偏癱、失語(yǔ)等病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化最常見、最基本病因，常伴高血壓病且互為因果；糖尿病和高脂血癥加速進(jìn)程腦動(dòng)脈炎結(jié)締組織疾病、細(xì)菌鉤端螺旋體

感染其他夾層動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、

真性紅

細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等

尚有極少數(shù)原因不明者發(fā)病機(jī)制1：腦動(dòng)脈粥樣硬化致管腔狹窄斑塊內(nèi)新生血管破裂形成血腫，斑塊隆起致管腔閉塞斑塊表面纖維帽破裂，粥樣物逸入血液成膽固醇栓子閉塞管腔斑塊脫落、動(dòng)脈內(nèi)膜炎致血管內(nèi)皮損傷致血小板粘附聚集形成血栓閉塞管腔睡眠狀態(tài)、心力衰竭、心律失常、失水致心排血量減少、血壓下降、血流緩慢促進(jìn)血栓形成發(fā)病機(jī)制2：部位腦動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔狹窄或血栓形成，通常發(fā)生在動(dòng)脈粥樣斑塊的血管內(nèi)皮損傷處或血流產(chǎn)生漩渦的血管分支處，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)占80%，其中頸內(nèi)動(dòng)脈是閉塞最易好發(fā)部位；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)占20%。發(fā)病機(jī)制3：急性腦梗死病灶缺血中心區(qū)：已發(fā)生不可逆損害組成

缺血半暗帶：可恢復(fù)的血流灌注區(qū)治療時(shí)間窗：腦梗死后最有效的治療時(shí)間再灌注時(shí)間窗：發(fā)病后6h內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗：發(fā)病后數(shù)h甚至數(shù)日，用神經(jīng)保護(hù)藥物防止或減少腦損傷病理分期：病變腦組織超早期起病6h內(nèi)變化不明顯急性期起病6-24h有明顯缺血改變壞死期起病24-48h腦細(xì)胞壞死，水腫著軟化期起病3d-3w液化變軟恢復(fù)期起病3-4w形成膠質(zhì)瘢痕臨床表現(xiàn)：與梗死部位、受損區(qū)側(cè)枝循環(huán)有關(guān)一般臨床特點(diǎn)：50歲以上，有A硬化、三高者安靜或休息狀態(tài)發(fā)病起病緩慢，發(fā)病后10h或1-2天達(dá)高峰以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等癥狀為主部分病人有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀臨床表現(xiàn)：與梗死部位、受損區(qū)側(cè)枝循環(huán)有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)大腦中動(dòng)脈閉塞癥狀：最常見主要影響內(nèi)囊區(qū)供血---三偏征

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞癥狀：

椎-基底動(dòng)脈閉塞癥狀：腦干、小腦特殊類型腦梗死臨床類型:根據(jù)起病形式和病程可分為四型完全型：起病后6h病情達(dá)高峰，病情重進(jìn)展型：起病后癥狀在48h內(nèi)逐漸加重緩慢進(jìn)展型：起病2w后癥狀仍逐漸發(fā)展可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24h,但在1-3w內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。輔助檢查：血液檢查：助于發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素和病因鑒別血常規(guī)、血糖、血脂、血流變、腎功、凝血功能影像學(xué)檢查：顯示腦梗死部位、范圍、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶。頭顱CT（發(fā)病即刻CT可鑒別腦出血；24h后梗死區(qū)呈低密度影像）、MRI（與CT相比可發(fā)現(xiàn)腦干、小腦的小梗死灶DSA（是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)、費(fèi)用技術(shù)要求高，不是常規(guī)）TCD:（彩色經(jīng)顱多普勒）評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或側(cè)支循環(huán)建立程度；監(jiān)測(cè)溶栓效果診斷要點(diǎn)：中老年病人，有腦卒中的危險(xiǎn)因素靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有TIA病史神經(jīng)定位體征，數(shù)h或數(shù)d達(dá)高峰，多無(wú)意識(shí)障礙結(jié)合CT未見高密度影或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化原則超早期治療：在治療時(shí)間窗內(nèi)可用上最佳治療方案?jìng)€(gè)體化治療:結(jié)合患者年齡、病情嚴(yán)重程度、臨床類型及基礎(chǔ)疾病，采取最適當(dāng)治療整體化治療：病因治療、對(duì)癥治療、支持治療和康復(fù)治療等綜合措施，兼顧對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。卒中單元：（SU）是為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康指導(dǎo)和提高療效的組織系統(tǒng)，由多科醫(yī)師參與，包括神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和社會(huì)工作者。目的：將早期規(guī)范的康復(fù)治療與急性期神經(jīng)內(nèi)科的治療、護(hù)理有機(jī)結(jié)合，防治各種并發(fā)癥，盡可能使腦卒中患者受損的功能達(dá)到最大限度改善，從而提高其日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力。急性期治療早期溶栓治療：發(fā)病6h內(nèi)溶栓，目前最重要恢復(fù)血流措施挽救僅有功能改變的缺血半暗帶組織我國(guó)主要溶栓藥物：兩種重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）特點(diǎn)：僅引起局部溶栓，不會(huì)產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)機(jī)理：與血栓中纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體---激活纖溶酶原用法：最初1分鐘內(nèi)推注10%，其余持續(xù)靜點(diǎn)1h尿激酶（UK）

特點(diǎn)：局部溶栓作用，并使全身處于溶栓狀態(tài)機(jī)理：激活血栓內(nèi)、循環(huán)中的纖溶酶原用法：100萬(wàn)-150萬(wàn)+鹽水100-200ml，靜點(diǎn)30分鐘急性期治療調(diào)整血壓：急性期應(yīng)維持血壓比平時(shí)稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大。除非血壓過高（>220或>120或>130），不用降壓藥物，先針對(duì)致BP升高的因素施措。出現(xiàn)低血壓，擴(kuò)容、增心輸出量，必要時(shí)用多巴胺、間羥胺等升壓藥防治腦水腫：嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高常見并發(fā)癥和主要死因高顱壓征象---頭劇痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙脫水劑：甘露醇、速尿、甘油果糖急性期治療控制血糖：原因：原有糖尿病表現(xiàn)或應(yīng)激反應(yīng)血糖>11.1mmol/L,RI,8.3mmol/L以下血糖<2.8mmol/L，葡萄糖干預(yù)5.抗血小板聚集：阿司匹林：未溶栓，48h內(nèi)，100-325mg/d；溶栓后24h內(nèi)不用；急性期后改預(yù)防量。

氯吡格雷：不耐受阿司匹林者，75mg/d抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令急性期治療腦保護(hù)治療：藥物：胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、自由基清除劑、腦蛋白水解物亞低溫治療：頭部或全身機(jī)制（降腦代謝，干預(yù)缺血引發(fā)c毒性機(jī)制，減輕缺血性腦損傷）高壓氧艙治療：R、BP正常者，盡早配合機(jī)制（側(cè)支、反盜血、代謝增強(qiáng)）中醫(yī)中藥治療：丹參、川芎嗪、三七、銀杏葉降pt聚集、血液粘稠度、抗凝、改善腦循環(huán)急性期治療10.外科或介入治療：大面積梗死：開顱降壓術(shù)、部分腦組織切除術(shù)腦積水：腦室引流頸動(dòng)脈狹窄>70%:內(nèi)膜切除術(shù)、血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)急性期治療11.早期康復(fù)治療：時(shí)機(jī)：神經(jīng)功能缺損癥狀與體征不再加重，生命體征穩(wěn)定目的：減少并發(fā)癥、糾正功能障礙、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)-------提高生活質(zhì)量打基礎(chǔ)內(nèi)容：良肢位、呼吸道管理、皮膚、肢體運(yùn)動(dòng)（關(guān)節(jié)、肌肉）恢復(fù)期治療：繼續(xù)病因治療：降壓、降脂康復(fù)治療：綜合各種康復(fù)手段（針灸、、言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽、支具）在于促進(jìn)患肢出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，為回歸家庭和社會(huì)做準(zhǔn)備護(hù)理評(píng)估：病史病因和危險(xiǎn)因素：頸A狹窄、三高、TIA病史、家族史、生活方式TIA發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式、是否規(guī)范治療用藥依從性、治療效果、目前用藥護(hù)理評(píng)估：病史2.起病情況和臨床表現(xiàn)：發(fā)病時(shí)間、急緩、所處狀態(tài)、前驅(qū)癥狀有無(wú)肢癱、失語(yǔ)、感覺吞咽障礙等局灶定位癥狀有無(wú)頭痛、噴吐、意識(shí)障礙全腦癥狀及程度3.心理-社會(huì)狀況：患者心理狀態(tài)，對(duì)疾病的認(rèn)知程度，家庭條件家屬對(duì)患者的關(guān)心和支持度，疾病認(rèn)識(shí)度護(hù)理評(píng)估：身體生命體征：BP、T升高,P、R減慢意識(shí)狀態(tài)：類型和程度頭頸部檢查：瞳孔，視野，眼球眼瞼，面部表情，口鼻耳，嗆咳吞咽咀嚼，失語(yǔ)，頸A搏動(dòng)強(qiáng)度、有無(wú)雜音四肢脊柱檢查：肢體運(yùn)動(dòng)感覺，步態(tài)，肌力肌張力，肌肉關(guān)節(jié)，皮膚，括約肌功能護(hù)理評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查影像學(xué)檢查TCD護(hù)理診斷/問題

軀體移動(dòng)障礙與肢體癱瘓有關(guān)

語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)

吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)有皮膚完整性受損/失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病治療、護(hù)理康復(fù)知識(shí)焦慮與偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理有關(guān)護(hù)理措施：之一.指導(dǎo)休息與活動(dòng)1.適當(dāng)體位原則a.不抬高頭部，以增加腦供血

b.維持肢體功能位（偏癱上肢關(guān)節(jié)伸展，下肢關(guān)節(jié)屈曲的體位，足防下垂、內(nèi)翻）仰臥位：頭中立，患側(cè)肩、上肢、臀、下肢健側(cè)臥位：患側(cè)上肢、肩背、下肢屈患側(cè)臥位：患側(cè)肩前墊、上肢伸、下肢髖伸膝屈護(hù)理措施：之一.指導(dǎo)休息與活動(dòng)2.早期康復(fù)訓(xùn)練目的：預(yù)防皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、肺、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，恢復(fù)日常生活能力，減輕殘疾時(shí)間：起病之日即康復(fù)開始之時(shí)宣教：早期康復(fù)的重要性和訓(xùn)練方法護(hù)理措施：之一.指導(dǎo)休息與活動(dòng)2.早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容軀體康復(fù)：生命體征平穩(wěn)-被動(dòng)-主動(dòng)-半臥位-坐位-雙腿垂床邊坐位-站位-行走-作業(yè)治療被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：以刺激患肢為主---肌肉+關(guān)節(jié)，按摩，全方位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（屈、伸、旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn)）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：上肢練習(xí)、練橋式運(yùn)動(dòng)、兩側(cè)翻身訓(xùn)練從臥位坐起訓(xùn)練：從健、患側(cè)坐起，正確坐姿語(yǔ)言康復(fù)：非語(yǔ)言溝通--語(yǔ)言訓(xùn)練，易-難，簡(jiǎn)-繁護(hù)理措施：之一.指導(dǎo)休息與活動(dòng)3.恢復(fù)期作業(yè)治療：見健康教育部分4.確?；顒?dòng)安全：床---護(hù)欄走廊、衛(wèi)生間---扶手地面---平整、干燥、防滑、無(wú)檻坎活動(dòng)場(chǎng)所---寬敞、明亮、家具固定、無(wú)障礙行走不穩(wěn)----有人陪伴護(hù)理措施：之二.飲食護(hù)理飲食原則：低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素、粗纖維，易消化飲食飲食注意點(diǎn)：神志清楚、吞咽正常---軟食偶有飲水嗆咳---糊狀飲食體位---酌情抬高床頭，或半臥位，或坐位方式---健側(cè)手自助，食不言，少食多餐預(yù)防誤吸---食物送至口腔健側(cè)近舌根處吞咽時(shí)下頜內(nèi)收，從健側(cè)慢咽重度吞咽障礙則鼻飼進(jìn)食后保持進(jìn)食體位0.5-1h

護(hù)理措施：之三.觀察病情有無(wú)顱高壓、腦疝癥狀:顱高壓：意識(shí)障礙、三主征、二慢一高腦疝：頭痛、嘔吐、兩瞳孔不等大，R驟停有無(wú)出血情況：與溶栓藥、抗凝藥、抗血小板聚集藥有關(guān)有無(wú)原有癥狀加重：病灶擴(kuò)大或新血栓、新出血有無(wú)心律失常、呼吸困難：護(hù)理措施：之四.對(duì)癥護(hù)理生活護(hù)理--吃、喝、拉、撒、清潔預(yù)防肺部感染--翻、拍、排，早坐起、深R預(yù)防尿路感染--