北京國康醫(yī)院：糖尿病腎病的飲食方法

糖尿病腎病的飲食方法內(nèi)容提要糖尿病流行病學糖尿病腎病概況糖尿病腎病的治療低蛋白飲食治療酮酸飲食治療1。糖尿病流行病學全球20002030154m370m55m84m發(fā)達國家發(fā)展中國家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負荷（2000－2030）世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為

高熱卡攝入活動減少社會的老齡化

?2。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴展)高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常

高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病

持續(xù)蛋白尿

GFR下降

RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分

高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

MogensenGFR與蛋白尿GFR與蛋白尿在2型糖尿病中微量白蛋白尿預示了腎臟病變的危險性病人組和研究觀察時間(年)蛋白尿的累積發(fā)生率（%）常規(guī)定義的MA Tanakaetal.,1998 Ravidetal.,1993 Ahmadetal.,1997單次尿標本 GallandParving(personalcomm.)

其他MA定義

Mogensen,1984 Yajimaetal.,1988 Kawazuetal.,1994 Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3

Caramorietal.,Diabetes,2000DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.435.253333333BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD1020303Hazardratio蛋白尿的基線水平和腎臟病事件相關(guān)DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure33g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平

和心血管事件相關(guān)

蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險因素1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相對于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相對于大量白蛋白尿3。糖尿病腎病的治療

綜合治療（略）控制血糖控制血壓控制血脂低蛋白+酮酸飲食治療

糖尿病飲食指南的歷史時間碳水化合物(%kcal)蛋白質(zhì)(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球濾過率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對DN病人低蛋白飲食治療的建議1.每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用復方a－酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達30~35Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)不良糖尿病腎病

低蛋白營養(yǎng)治療方案2004年中國糖尿病防治指南2004/2005年中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》蛋白入量從臨床腎病期開始，即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時補充復方a

-酮酸制劑0.12g/kg·d糖尿病腎病營養(yǎng)治療實施方案熱量攝入實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達到標準體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應充分補充

磷入量應限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)低蛋白飲食的種類LPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑

低蛋白飲食:0.6g/kg/d VLPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑極低蛋白飲食:0.3g/kg/d復方a－酮酸/氨基酸制劑（商品名:開同?）開同?的獨特成分

開同?的組成—Aimmermann配方

-酮酸/羥酸

必需氨基酸

-酮異亮氨酸67mgL-賴氨酸 75mg

-酮亮氨酸 101mg L-蘇氨酸 53mg

-酮苯丙氨酸 68mg L-色氨酸 23mg

-酮纈氨酸 86mg L-組氨酸 38mg

-羥蛋氨酸 59mg L-酪氨酸 30mg鈣鹽 50mg

總氮量 36mga－酮酸獨特的藥理作用開同?—延緩慢性腎臟病進展的獨特藥物慢性腎臟病營養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩慢性腎臟病進展開同單純低蛋白高蛋白飲食LPD+開同?

面對的主要問題腎功能進行性的喪失（GFR）大量蛋白尿

伴發(fā)的高血壓血糖控制/胰島素抵抗血脂紊亂由無法排泄的代謝產(chǎn)物的積聚所引起的尿毒癥癥狀對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。EffectsofLow-Phosphorus,Low-ProteinDietSupplementedwithEssentialAminoAcidsandKetoAnalogues

on“Overt”DiabeticNephropathy

低磷、低蛋白+開同?飲食對“顯性”糖尿病腎病的影響B(tài)arsottiInfusionstherapie14:suppl5.pp.12-16(1987)研究背景糖尿病腎病患者進入顯性蛋白尿階段，2年左右進入ESRD，這與高血壓、蛋白尿有一定關(guān)系接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，1年內(nèi)50%死亡，比非糖尿病患者高3倍腎移植只是在一定程度提高患者存活時間研究目的評價低蛋白飲食+開同?治療對有輕度至中度腎功能不全、有顯性蛋白尿的1型糖尿病腎病患者的作用研究方法8例“顯性”糖尿病腎病的1型糖尿病患者10年以上糖尿病病史間歇性或持續(xù)性大量蛋白尿GFR進展性下降高血壓視網(wǎng)膜病變第一階段：蛋白入量>1.2g/kg/d9-24個月第二階段：蛋白入量0.3g/kg/d

開同?126mg/kg/d(1片/5kg/d)11.5±7.3個月病人入選資料

性別年齡病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白觀察時間病人

YrYrmg/dlml/ming/dm1男4762.244.23.792男3364.59.17.5153男57145.610.94.6164男5298.27.94205女54108.57.46.3246男54164.316.26.7107男56203.1145.2138女32142.8153.318研究結(jié)果肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2ml/min/month0.13±0.3

ml/min/monthp<0.001尿蛋白及血清蛋白的變化5.2±1.42.8±1.1P<0.0056.4±0.67.1±0.4P<0.01血糖與胰島素用量166.2±33.2130.7±25.6P<0.0247.1±17.038.5±10.5血脂代謝220.1±54.5197.4±24.22