壓瘡知識講解(新)

壓瘡相關(guān)知識解讀明光市人民醫(yī)院

——張暉壓瘡新定義

由于壓力、剪切力和(或)摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨突處。有很多因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但所起的作用還有待進(jìn)一步驗證。NPUAP美國國家壓瘡專家咨詢組2009年更新定義是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。摘自：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006壓瘡原定義

2014版根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢會（EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起

因彌漫性蜂窩織炎、散在性的膠帶撕脫傷、動靜脈功能不全、糖尿病相關(guān)神經(jīng)病變及失禁造成的皮膚損傷均為非壓力因素導(dǎo)致，不屬于壓瘡范疇新定義分析:首先，明確壓瘡發(fā)生的主要原因有助于臨床護(hù)士采取壓瘡預(yù)防措施，即減少壓力，避免摩擦力和剪切力對皮膚造成的損傷其次，明確壓瘡的好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”，有助于臨床護(hù)士對壓瘡好發(fā)部位進(jìn)行重點預(yù)防和觀察第三，明確損傷的性質(zhì)為局限性損傷，有助于臨床護(hù)士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、散在性的膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別第四，指出有很多相關(guān)因素與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結(jié)果，提示臨床護(hù)士應(yīng)綜合考慮壓瘡的風(fēng)險因素，但尚有未明確的問題有待探討，有助于擴(kuò)展臨床護(hù)士的科研思維，關(guān)注與選擇壓瘡研究的趨勢與方向，進(jìn)而開展持續(xù)性研究對比09版進(jìn)展——推薦意見

（2014版指南共有575項推薦意見）222項新的推薦意見刪除67項推薦意見改寫63項推薦意見8項推薦意見證據(jù)等級下降10項推薦意見證據(jù)等級升高推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為A類-6項B類-71項C類-498項

對比09版進(jìn)展-內(nèi)容

09版：僅分為壓瘡預(yù)防建議、壓瘡治療建議兩大部分14版：分為背景壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防與治療干預(yù)壓瘡治療特殊群體指南的執(zhí)行多數(shù)新增章節(jié)與壓瘡預(yù)防有關(guān)2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)

壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性皮膚護(hù)理預(yù)防性敷料微環(huán)境控制關(guān)注生物膜的處理足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡80%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近些年熱點！國際通用指南再次明確預(yù)防重于治療！

壓瘡醫(yī)院獲得性壓瘡（即院內(nèi)壓瘡-HAPU）社區(qū)獲得性壓瘡(CAPU）醫(yī)院獲得性壓瘡又稱院內(nèi)壓瘡，是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡，也包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓瘡

入院24小時內(nèi)發(fā)生的壓瘡應(yīng)納入社區(qū)獲得性壓瘡

如果患者從醫(yī)院的一個科室轉(zhuǎn)入另一個科室，或者在此統(tǒng)計周期內(nèi)多次發(fā)生壓瘡，均作為1例壓瘡計算社區(qū)獲得性壓瘡患者入院24后又發(fā)生了新部位的壓瘡也計算為1例護(hù)士§護(hù)理質(zhì)量§壓瘡§患者

護(hù)理工作范疇患者護(hù)士認(rèn)知護(hù)士行為其他因素任何環(huán)節(jié)的失誤壓瘡的發(fā)生增加患者的痛苦、住院時間、醫(yī)療費用和病死率疾病嚴(yán)重程度、年齡、營養(yǎng)狀況壓瘡風(fēng)險防范意識不強(qiáng)、專業(yè)知識掌握不全面專業(yè)護(hù)理不到位、健康宣教未落實、壓瘡護(hù)理措施不規(guī)范護(hù)理人力不足、防范措施不完善、管理者監(jiān)控的時效性滯后

明確分期

2014版國際NPUAP/EPUAP聯(lián)合制定的壓瘡分類系統(tǒng)共六類：Ⅰ期(stageⅠ)Ⅱ期(stageⅡ)Ⅲ期(stageⅢ)Ⅳ期(stageⅣ)不可分期的壓瘡可疑深部組織損傷對于臨床上難以界定的壓瘡分期，可由院內(nèi)壓瘡小組進(jìn)行評估Ⅰ類/期：指壓不變白紅斑指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區(qū)域，常位于骨性突起之上，黑色素沉積區(qū)域可能見不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周圍皮膚不同，與鄰近組織相比，這一區(qū)域可能會疼痛、硬實，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱；膚色較深的人可能難以看出Ⅰ類/期跡象；Ⅰ類/期可表明某些人有“風(fēng)險”（預(yù)示有發(fā)病的風(fēng)險）

Ⅱ類/期：部分皮層皮損部分皮層皮損表現(xiàn)為淺表的開放型潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉；也可表現(xiàn)為完好的或開放/破損的血清樣水皰；外觀呈腫亮的淺表的潰瘍或干燥，無腐肉及瘀傷（表明疑似有深部組織損傷）；不應(yīng)使用Ⅱ類/期來描述皮膚撕傷，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落Ⅲ類/期：全層皮損全層皮損；可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露；可有腐肉存在，但并未掩蓋組織損失的深度；可出現(xiàn)竇道和潛行；Ⅲ類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化；鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀；相反，脂肪過多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的Ⅲ類/期壓瘡；骨骼和肌腱不可見或無法直接接觸Ⅳ類/期：全層組織損傷全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露；在創(chuàng)基某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡；通常會有竇道和潛行；Ⅳ類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化，鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生的壓瘡可為淺表型；Ⅳ類/期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎；裸露的骨骼/肌腱可見或可直接接觸

不可分期的壓瘡：深度不明全層組織損傷，創(chuàng)基內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈淺棕色、棕色或黑色）；除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來暴露傷口基底部，否則無法判斷實際深度，也無法分類/分期；足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、固著、完整而無紅斑）可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”的作用，不應(yīng)予以去除可疑深部組織損傷：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水皰，是有皮下組織受壓力和（或）剪力所致?lián)p傷而造成；某區(qū)域發(fā)生異常之前，可變現(xiàn)為與周圍組織相比有痛感、硬實、潮濕、有滲出、發(fā)熱或發(fā)涼，在深膚色的患者身上，很難辨識出深層組織損傷；進(jìn)一步發(fā)展可能會在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水皰；該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂壓瘡危險因素評估-評估工具理想的評估工具：預(yù)測性好、靈敏度高、特異度高、評分簡便等特征。靈敏度：評估有壓瘡危險患者占實際壓瘡患者百分比。特異度：評估無壓瘡危險患者占未發(fā)生壓瘡患者百分比。選取評估工具結(jié)合病種、病程演變、病情危重程度、住院時間等特點。Braden評分表包含6個危險因素1.感知:機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力.2.潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度.3.活動:身體活動的程度、范圍.4.活動能力：改變或控制軀體位置的能力.5.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式.6.摩擦力和剪切力總分為23分，得分越低危險性越高，推薦診斷界值為18分，15-18分為低?；颊?，13-14分中危患者，10-12分為高?；颊?，≤9分為極高危患者。潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險

壓瘡防范登記管理制度1、根據(jù)《明光市人民醫(yī)院住院患者評估單》責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評估患者壓瘡風(fēng)險評估表，對評分值在13-16分患者采取妥善防范措施，每周評估記錄一次，對評分值≤12分每周評估記錄二次，病情變化隨時評估；2、對院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，要嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理，由責(zé)任護(hù)士《明光市人民醫(yī)院壓瘡風(fēng)險及追蹤記錄表》，帶人壓瘡24小時內(nèi)上報護(hù)理部及傷口造口?？谱o(hù)士，責(zé)任護(hù)士應(yīng)每日評估記錄一次，?？谱o(hù)士48-72小時內(nèi)給予評價和處置，二期以上壓瘡每周至少追蹤一次，同時在護(hù)理記錄中做好相應(yīng)記錄。3、對評分≤12分高?；颊?8小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部48小時內(nèi)給予評價和處置，每周至少追蹤評價一次，檢查監(jiān)控壓瘡護(hù)理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在追蹤表上簽名；4、病區(qū)護(hù)士長應(yīng)于24小時內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實，醫(yī)療、護(hù)理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名；5、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表寫完整后及時歸檔；6、發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。壓瘡管理應(yīng)關(guān)注重點對象和科室

1、重點科室Lahmann等對德國256所醫(yī)院2002-2009年32400例住院患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較ICU與普通病房患者壓瘡發(fā)生率，結(jié)果表明普通病房患者壓瘡發(fā)生率為3.9%，而ICU壓瘡發(fā)生率高達(dá)14.9%；國內(nèi)對多所綜合性醫(yī)院壓瘡發(fā)生率的調(diào)研顯示，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率前三位的科室排序為ICU、老年科、神經(jīng)內(nèi)科，因而，重點防控ICU、老年科等高發(fā)科室，可提高壓瘡管理效率2、重點人群

(1)風(fēng)險患者：研究表明，Braden評分每減少1分，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率增加1.19倍，Braden評分≤18分是足跟部壓瘡發(fā)生的獨立危險因素（2）老年患者：Sullivan等對59個壓瘡預(yù)防研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)老年是最常見的院內(nèi)壓瘡發(fā)生人群；研究表明，年齡與壓瘡發(fā)生率密切相關(guān)，年齡≥65歲的老年患者占院內(nèi)壓瘡的82.9%。隨著我國老齡人口比例的增加，重視對老齡患者及其照護(hù)者壓瘡預(yù)防的教育，早期對脆弱老化皮膚進(jìn)行保護(hù)、個體化失禁控制、積極體位調(diào)整等，可有效降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險（3）兒童患者：Schindler等對9所醫(yī)院PICU的患兒研究顯示，≤2歲、住院時間≥4天、機(jī)械通氣、體外膜肺治療的患兒更易發(fā)生壓瘡，壓瘡的發(fā)生多因治療所用的醫(yī)學(xué)裝置，如導(dǎo)管、氧飽和度探頭、電極片等，增加患兒壓瘡發(fā)生的可能性，因此，在壓瘡預(yù)防與管理中，嬰幼兒患者作為高危人群應(yīng)重點關(guān)注，如增加評估的頻次，改善營養(yǎng)狀態(tài)、選擇合適的支撐面及保護(hù)裝置等，均可減少壓瘡的發(fā)生（4）低營養(yǎng)狀態(tài)患者：研究顯示，體重減輕、蛋白質(zhì)或能量攝入不足、脫水、低蛋白血癥、低體重指數(shù)等低營養(yǎng)狀態(tài)是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，因此，為患者實施個體化營養(yǎng)支持計劃，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有助于降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（5）病情危重患者：研究顯示，APACHEⅡ評分的增高會促使院內(nèi)有的發(fā)生、發(fā)展；國內(nèi)對735名ICU住院患者的調(diào)查結(jié)果表明，壓瘡發(fā)生風(fēng)險與APACHEⅡ評分成正相關(guān)關(guān)系，表明患者病情越嚴(yán)重，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險性增加，所以，通過體位調(diào)整、更換支撐面及營養(yǎng)支持等措施，強(qiáng)化危重患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理，是壓瘡護(hù)理管理的重點（6）脊髓損傷患者：壓瘡是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一，其發(fā)生于脊髓損傷無直接因果關(guān)系，而是運動功能受損的后果，因此，對于脊髓損傷坐位患者，由于畸形會導(dǎo)致壓力再分布，因讓患者坐在可適合身體形態(tài)的、壓力分散均勻、高陷入或可減壓的座位支撐面上，對于臥床患者，提供適當(dāng)?shù)妮o助設(shè)備，鼓勵患者定期調(diào)整體位，協(xié)助其維持合適的體位，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進(jìn)已有的壓瘡愈合與其他敏感性指標(biāo)的關(guān)系1、與護(hù)理時數(shù)的關(guān)系現(xiàn)研究表明，護(hù)理時數(shù)的變化影響院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率。國外研究報道，當(dāng)護(hù)理時數(shù)減少時，院內(nèi)壓瘡呈上升趨勢，當(dāng)護(hù)理時數(shù)增加時，院內(nèi)壓瘡呈下降趨勢；國內(nèi)調(diào)查結(jié)果也強(qiáng)調(diào)，院內(nèi)壓瘡發(fā)生主要與護(hù)理時數(shù)有關(guān)，充足的護(hù)理時間有利于預(yù)防壓瘡。因此，增加住院患者的護(hù)理時數(shù)，有助于做好患者的細(xì)節(jié)護(hù)理，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生2、與約束具使用率的關(guān)系醫(yī)源性制動常需要約束，由此引起患者活動量下降、臥床時間延長，造成皮膚易損，延長發(fā)生率增高。Manzano等調(diào)查顯示，由于機(jī)械通氣患者的制動、感知覺喪失以及頻繁的血流動力學(xué)監(jiān)測等原因，易發(fā)生壓瘡。當(dāng)進(jìn)行醫(yī)源性制動時，會增加約束具的使用，而約束具的使用也在一定程度上增加了院內(nèi)壓瘡的發(fā)生對壓瘡概述【壓瘡危險因素】的解讀壓瘡發(fā)生的危險因素包括：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養(yǎng)不良；運動障礙；體位受限；手術(shù)時間；高齡；吸煙；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管等。（推薦意見=B）剪切力往往作用于深部組織，比壓力更具危險性。當(dāng)剪切力與壓力共同作用時，阻斷血流的作用將更加顯著。摩擦力是導(dǎo)致皮膚淺部破損（II期壓瘡）的重要原因，而壓力與深部組織受損有關(guān)，是造成III期、IV期壓瘡的重要原因術(shù)前等待時間和手術(shù)時間是導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生的重要危險因素，當(dāng)手術(shù)時間大于3-4小時，術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯增高

對壓瘡概述【皮膚評估】的解讀

患者入院24h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的全身皮膚評估。（推薦意見=B）皮膚評估的頻率應(yīng)根據(jù)首次皮膚評估的結(jié)果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h到1次/周。（推薦意見=C）皮膚評估的部位應(yīng)注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等。同時應(yīng)注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。（推薦意見=C）皮膚評估時應(yīng)注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結(jié)（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等。（推薦意見=D）對壓瘡的預(yù)防【體位安置與變換】的解讀側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位。（推薦意見=C）充分抬高足跟。（推薦意見=A）除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位。（推薦意見=C）所有高危人群都應(yīng)該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強(qiáng)度。（推薦意見=A）體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定（推薦意見=A）協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動患者時，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推薦意見=D）使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。（推薦意見=A）

對壓瘡的預(yù)防【體位安置與變換】的解讀限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。（推薦意見=B）指導(dǎo)患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。（推薦意見=C）脊髓損傷患者使用輪椅時，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。（推薦意見=C）危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。（推薦意見=D）應(yīng)對需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點關(guān)注。（推薦意見=D）對壓瘡的預(yù)防【支撐面】的解讀

應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）使用支撐面仍需定時進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評估。（推薦意見=D）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。（推薦意見=A）醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。（推薦意見=D）局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。（推薦意見=D）對壓瘡的預(yù)防【支撐面】的解讀對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。（推薦意見=A）使用潤膚劑來保護(hù)干燥皮膚以降低皮損風(fēng)險勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來預(yù)防壓瘡。（推薦意見=A）使用皮膚保護(hù)用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險。（推薦意見=A）使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=C）微環(huán)境控制選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上對壓瘡的預(yù)防【皮膚護(hù)理】的解讀皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受