二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解析與迎評(píng)資料準(zhǔn)備

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解析與迎評(píng)資料準(zhǔn)備南充市中心醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)辦公室趙元恂2013年5月二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容一、適用范圍適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行，醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹一、適用范圍說明：1、二級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病，迅速轉(zhuǎn)往有條件的三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹一、適用范圍說明：2、本細(xì)則中引用的疾病名稱采用ICD—10編碼。3、本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱采用ICD—9—ＣＭ—３編碼。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)

適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有*標(biāo)志。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由于政府特別控制，需要審批而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹三、評(píng)審表述式

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹A—優(yōu)秀

有持續(xù)改進(jìn)、成效良好

PDCAB—良好

有監(jiān)管、有結(jié)果

PDCC—合格

有機(jī)制且能有效執(zhí)行

PDD—不合格僅有制度或規(guī)章、未執(zhí)行

P（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式（二）評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。三、評(píng)審表述式

（三）判定原則是要求到“B—良好”檔者，必須先符合“C—合格”檔的要求；要達(dá)到“A—優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B—良好”檔的要求。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹四、評(píng)審結(jié)果第一章至第六章評(píng)審結(jié)果必須同時(shí)滿足基本標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)要求和核心標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)要求達(dá)標(biāo)，方能通過評(píng)審，否則，為不合格。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)審方式一、由原來的單一專家組團(tuán)現(xiàn)場評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u(píng)價(jià)，院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)。二、由原來分科室、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所有涉及的各專業(yè)和科室貫穿一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)審方式三、由原來重檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)。四、由原來的結(jié)果采用千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理PDCA原理，分為“A、B、C、D”四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變個(gè)案追蹤方法一、用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體服務(wù)品質(zhì)。二、通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變個(gè)案追蹤方法三、評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)節(jié)、設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私保護(hù)、醫(yī)院感染控制。四、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度

即：評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變具體做法：訪談一：醫(yī)院參與者包括該病人的治療服務(wù)提供者（醫(yī)師、護(hù)士、治療師、藥房及醫(yī)技科室工作人員、其他支持病人治療服務(wù)的員工等）。訪談二：病人及其家屬或陪伴人員。最后由評(píng)審員填評(píng)價(jià)表評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方法以醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)為例一、領(lǐng)導(dǎo)訪談：院長向評(píng)審組成員介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的基本情況，持續(xù)改進(jìn)過程相關(guān)情況，就某一醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理項(xiàng)目（可選擇近3年內(nèi)某個(gè)典型案例）作20分鐘左右的陳述。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方法二、評(píng)審組檢查人員提問（10分鐘左右）。三、文檔檢查：由醫(yī)院事先準(zhǔn)備的質(zhì)量與安全管理組織機(jī)構(gòu)、質(zhì)量方案、年度計(jì)劃、質(zhì)量指標(biāo)、相關(guān)工作制度、流程和規(guī)范的文件，供評(píng)審員查閱并攜帶。同時(shí)醫(yī)院準(zhǔn)備好所有醫(yī)師和其他在職員工的名單，包括聘用日期、所在科室和職位、醫(yī)師處方與病歷簽名或印章樣式（約45分鐘）。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方法四、臨床追蹤檢查：包括醫(yī)師訪談，護(hù)士訪談，其他衛(wèi)技人員訪談，管理人員訪談。五、醫(yī)院感染訪談追蹤、臨床用藥臨床追蹤、病歷檢查等。六、由評(píng)審員對(duì)質(zhì)量安全管理系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。七、臨床追蹤時(shí)間4.5天。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容序號(hào)頁碼項(xiàng)目名稱責(zé)任科室1.3.1.14對(duì)口支援工作醫(yī)務(wù)科、院辦1.4.2.1

7應(yīng)急管理組織醫(yī)務(wù)科、院辦1.4.3.1

8災(zāi)害脆弱性分析醫(yī)務(wù)科1.4.3.28各類應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)科、各相關(guān)科室2.3.2.1

17急診首診負(fù)責(zé)制醫(yī)務(wù)科、急診科、門診部2.3.2.2

17重點(diǎn)病種急診流程與規(guī)范醫(yī)務(wù)科、急診科2.6.1.1

20保障患者合法權(quán)益醫(yī)務(wù)科、臨床各科2.7.1.1

22投訴管理與處理醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦、門診部2.7.1.2

23妥善處理醫(yī)療糾紛醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦、臨床各科33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室序號(hào)頁碼項(xiàng)目名稱責(zé)任科室3.1.2.1

26嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科3.3.3.1

29手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)務(wù)科、麻醉科、各手術(shù)科室3.6.2.1

31執(zhí)行危急值報(bào)告制度醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、臨床各科3.9.1.1

33主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科4.3.5.1

43高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)制度醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.3.5.2

43資格許可授權(quán)動(dòng)態(tài)管理醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.5.7.4

52縮短平均住院日要求醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.5.7.4

52超過30天住院患者管理醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.6.8.2

57手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室序號(hào)頁碼項(xiàng)目名稱責(zé)任科室4.6.8.3

58非計(jì)劃再次手術(shù)管理醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室4.7.5.1

61麻醉復(fù)蘇管理醫(yī)務(wù)科、麻醉科4.7.5.2

61復(fù)蘇室入、出標(biāo)準(zhǔn)與流程醫(yī)務(wù)科、麻醉科4.8.4.3

67急診搶救與會(huì)診制度醫(yī)務(wù)科、急診科、臨床各科4.9.1.1

69重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)符合要求醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科4.9.2.170重癥醫(yī)學(xué)科的制度與規(guī)范醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科4.15.5.1

92抗菌藥物管理與監(jiān)控醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床各科4.15.5.2

92抗菌藥物臨床應(yīng)用管理醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床各科4.15.5.3

93手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床各科33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室序號(hào)頁碼項(xiàng)目名稱責(zé)任科室4.15.5.4

93抗菌藥物購用管理藥學(xué)部、采購辦4.15.6.1

93藥品不良反應(yīng)報(bào)告與處理藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.15.6.2

93突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科4.19.4.3

123輸血標(biāo)本采集流程與核對(duì)制度輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.19.5.1

123貯血質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度輸血科、臨床各科4.19.5.2

123輸血質(zhì)量管理制度與流程輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.19.5.4

124控制輸血嚴(yán)重危害的方案輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科4.20.3.2

127院感重點(diǎn)監(jiān)測與防控措施院感科、臨床各科4.20.5.1

129多重耐藥菌院感控制院感科、臨床各科、檢驗(yàn)科33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室序號(hào)頁碼項(xiàng)目名稱責(zé)任科室4.20.5.2

129多重耐藥管理合作機(jī)制院感科、檢驗(yàn)科、臨床各科4.20.5.3

129預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn)院感科、臨床各科4.27.5.1161疾病與手術(shù)病案分類編碼病統(tǒng)科、臨床各科4.27.5.2

161建立病案信息查詢系統(tǒng)病統(tǒng)科、信息科5.3.2.1

169優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)理部、各護(hù)理單元5.3.3.1

169開展整體護(hù)理護(hù)理部、各護(hù)理單元6.1.2.1

180按照法規(guī)開展診療活動(dòng)院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科6.1.3.1

181衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)管理人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部6.2.1.2

182“三重一大”事項(xiàng)報(bào)批與公示院辦、各職能部門33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室序號(hào)頁碼項(xiàng)目名稱責(zé)任科室6.8.2.1198控制水、電、氣等能源消耗總務(wù)科6.8.7.1202消防安全管理保衛(wèi)科6.9.6.2207保持急救生命支持類設(shè)備完好設(shè)備科、臨床各科33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，共23節(jié)141條322款，其中核心條款13項(xiàng)，是專家組實(shí)地評(píng)審和醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)工作的重中之重，也是醫(yī)院能否達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵所在，必須認(rèn)真予以落實(shí)和執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理組織一、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院長擔(dān)任主任委員，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的工作醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)（二）各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)臨床路徑管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)（二）各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)1、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)可由院長或分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，主要職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副主任委員2、各委員會(huì)有明確的職責(zé)和人員組成（成員兼任不超過三項(xiàng)）3、定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議（每年不少于2次，藥事委員會(huì)每年不少于4次）4、定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)工作醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)（二）各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)5、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)可下設(shè)專項(xiàng)工作管理小組（1）藥事委員會(huì)可下設(shè)：

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)（二）各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)5、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)可下設(shè)專項(xiàng)工作管理小組（2）輸血管理委員會(huì)可下設(shè)：

臨床輸血管理小組（3）臨床路徑管理委員會(huì)可下設(shè)：

臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（4）醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)可下設(shè)：

醫(yī)師資格和技術(shù)準(zhǔn)入管理小組醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)（三）科室質(zhì)量與安全管理小組

1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)3、有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)（三）科室質(zhì)量與安全管理小組

4、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范。

5、執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的工作任務(wù)和要求。

6、還應(yīng)建立科室院感管理小組和臨床路徑實(shí)施小組。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任科室第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室第四節(jié)：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選、縣醫(yī)院為必選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室第二十三節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（含病歷書寫要求和病案首頁填寫要求）——質(zhì)控科、病統(tǒng)科（室）、臨床各科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、各手術(shù)科室第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、麻醉科第八節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選、縣醫(yī)院為必選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室第九節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、傳染病科第十節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、中醫(yī)科第十一節(jié)：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、康復(fù)科第十二節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、麻醉科、疼痛治療科（室）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室第十三節(jié)：精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、精神病科第十四節(jié)：藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、中西藥劑科第十五節(jié)：臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、檢驗(yàn)科第十六節(jié)：病理管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病理科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室第十七節(jié)：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、影像科、超聲科（室）第十八節(jié)：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、輸血科或檢驗(yàn)科第十九節(jié)：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)——院感科、臨床各科室第二十節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、血液凈化科（室）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室第二十一節(jié)：醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)用氧艙室第二十二節(jié)：其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、核醫(yī)學(xué)科、心、肺功能檢查室、電生理檢查室以及胃腸鏡室、纖支鏡室等。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、終末質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

在第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，除第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（源自于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表）外，其余第二節(jié)至第六節(jié)均為醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期如實(shí)上報(bào)逐步過渡到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)生行政主管部門；或由后者從病案首頁入網(wǎng)后直接提取數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。是依此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容一、按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解目標(biāo)任務(wù)，落實(shí)責(zé)任人——包括分管院領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和第一責(zé)任人二、準(zhǔn)備資料時(shí)限要求評(píng)審前3年（2010—2012）并順延至評(píng)審前1、按省廳2010版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求資料準(zhǔn)備3年2、按省廳2011版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求準(zhǔn)備2年3、按衛(wèi)生部2012版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新要求資料至少準(zhǔn)備1年迎評(píng)資料準(zhǔn)備三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評(píng)資料主要包括：1、醫(yī)院組織架構(gòu)圖