導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

導(dǎo)管相關(guān)性血行感染ContentsCRBSI小結(jié)CRBSI防控策略CRBSI微生物及診斷標(biāo)準(zhǔn)CRBSI發(fā)病機(jī)制及危險因素CRBSI相關(guān)概念及流行病學(xué)CompanyLogoCRBSI相關(guān)概念及流行病學(xué)CompanyLogo導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概念導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）不可或缺的醫(yī)療裝置，而伴隨的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也已成為一個不可忽視的并發(fā)癥，是ICU院內(nèi)血流感染的首要原因。FrascaD,Dahyot-FizelierC,MimozO.CritCare2010;14:212CompanyLogo導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)概念導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長[>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)]。出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽Ｑ軆?nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）CompanyLogoCRBSI流行病學(xué)美國每年有超過500萬例中心靜脈導(dǎo)管使用，每1000個中心靜脈導(dǎo)管日中約有2.7例CRBSI發(fā)生。國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）2010年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，發(fā)展中國家ICU的CRBSI發(fā)病率是美國ICU的3倍多，而兩者中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量卻相當(dāng)。近幾年國內(nèi)報道，我國CRBSI的發(fā)病率5.1~10.2‰，但這個數(shù)據(jù)僅限于個別地區(qū)的小樣本研究，我國一直缺乏CRBSI發(fā)病率的大型研究數(shù)據(jù)。EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2009,73(4):323-330RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102管軍,張群,林兆奮.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010,20(12):1692-1694耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010,20(14):2030-2032

CompanyLogo上海地區(qū)CRBSI監(jiān)測情況2009~2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析示：CRBSI發(fā)病率為1.1%~3.1%,尤以綜合ICU為甚。周晴，胡必杰，高曉東，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010,21（12）：2408-2410

CompanyLogo上海地區(qū)對CRSBI認(rèn)知調(diào)查上海市ICU醫(yī)護(hù)人員對CRBSI現(xiàn)狀及控制目標(biāo)的認(rèn)識還有待提高，預(yù)防控制措施的推動重點在于2氯己定進(jìn)行皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈留置，以及集柬化策略。張靜，高曉東，胡必杰，等.中華醫(yī)院院感染學(xué)雜志，2011,21（12）：2411-2413CompanyLogoCRBSI影響美國ICU研究顯示，每發(fā)生1例CRBSI平均增加ICU留住時間2.4d，總住院時間7.45d。WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2006Aug;34(8):2084-9.

CompanyLogoCRBSI影響每發(fā)生1例CRBSI增加住院費用11971美元WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2006Aug;34(8):2084-9.

CompanyLogoCRBSI影響

CRBSI可能導(dǎo)致患者住院時間顯著延長及病死率增加等嚴(yán)重后果RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102CompanyLogoCRBSI發(fā)病機(jī)制及危險因素CompanyLogoCRBSI發(fā)病機(jī)制腔外途徑污染：大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致；細(xì)菌來自皮膚穿刺處周圍，因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢,靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁；據(jù)報道，插管后7-9天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長。Raad,II,HannaHA.ArchInternMed2002;162:871-878CompanyLogo腔內(nèi)途徑污染：血栓形成：導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長和感染。接頭及液體污染：在臨床護(hù)理工作中，任何利用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行診斷、治療的無菌技術(shù)失誤，均可使病原菌通過污染的接頭或液體進(jìn)入腔內(nèi)定植。革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌的感染常與輸注溶液的污染相關(guān)。內(nèi)源性污染：細(xì)菌來自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染，常見于ICU長期全胃腸外營養(yǎng)支持的患者。葉文,張建平,黃國良,等.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志2008.3(8):505-507．CompanyLogoCRBSI危險因素因素風(fēng)險導(dǎo)管插入原因急救(emergency)>自選(elective)導(dǎo)管插入操作者的技術(shù)普通操作者>經(jīng)過專門培訓(xùn)的(general)>(specialized)插入部位腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮膚消毒劑70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰導(dǎo)管根數(shù)多根>單根導(dǎo)管使用時間時間越長風(fēng)險越大隔離方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal CompanyLogoCRBSI決定性因素

導(dǎo)管的材料：聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感染。因此，一些國家出售的大部分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。CompanyLogoCRBSI決定性因素感染病原菌的特性與毒力：

病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導(dǎo)管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細(xì)菌抵抗宿主的防御機(jī)制和降低對抗生素的敏感性來增強細(xì)菌的致病性。CompanyLogoCRSBI微生物及診斷標(biāo)準(zhǔn)CompanyLogo2002年報道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為腸道革蘭陰性菌，再次是肺炎克雷伯和洋蔥伯克霍爾德菌。致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬12009年報道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。SafdarN,MakiDG.CritCareMed2002;30:2632-2635.MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2009;49:1-45CompanyLogoCRBSI常見病原體（國外）耐藥菌在CRBSI的致病菌中占有較大比例，金黃色葡萄球菌感染引起的CRBSI中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占50%以上。而近年來，得力于CRBSI的積極預(yù)防，已使MRSA感染導(dǎo)致的CRBSI發(fā)生率呈下降趨勢，但產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌感染引起的CRBSI感染率卻在增加，同時，耐氟康唑的念珠菌引起的CRBSI感染率也有增加趨勢。O'GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34BurtonDC,EdwardsJR,HoranTC,etal.JAMA2009;301:727-736EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2009,73(4):323-330CompanyLogoCRBSI常見病原體（國內(nèi)）我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌?！本┦嗅t(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心CompanyLogo確診（導(dǎo)管能被證明為感染來源）至少包括以下各項中的一項：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)≥5：1；陽性時間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。血管內(nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）CompanyLogo臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)）需要包括以下一或者兩條：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無其他感染來源，在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細(xì)菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象且至少有兩個血培養(yǎng)（包括一個來源于外周血）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導(dǎo)管相關(guān)血行感染。血管內(nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）CompanyLogo擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）需滿足以下之一：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無明顯感染來源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細(xì)菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和/或低血壓）且有一個血培養(yǎng)（通過導(dǎo)管抽取或來源于外周均可）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌。但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源。血管內(nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）CompanyLogoCRBSI防控策略CRBSI真的無法避免嗎？CompanyLogo（一）留置導(dǎo)管：材質(zhì)選擇導(dǎo)管材料按血栓形成難易程度從易到難依次排列為：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠，同時，聚氨基甲酸乙酯表面光滑最不易引起微生物黏附，是作為導(dǎo)管材料的良好選擇。CompanyLogo（一）留置導(dǎo)管：單腔VS多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.AnesthAnalg2004;99:177–82系統(tǒng)評價顯示，多腔導(dǎo)管較多腔導(dǎo)管可明顯降低CRSBI發(fā)生。CompanyLogo（一）留置導(dǎo)管：位置選擇結(jié)果顯示鎖骨下靜脈置管的SRBSI發(fā)生率（0.97%）明顯低于股靜脈置管（8.34%）和頸靜脈置管（2.99%）。LorenteL,HenryC,MartinMM,etal.CritCare2005;9:R631-635CompanyLogo頸內(nèi)VS股靜脈RCT：肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植升高的風(fēng)險。ParientiJJ,ThirionM,MegarbaneB,etal.JAMA2008;299:2413-2422CompanyLogo留置導(dǎo)管小結(jié)（指南）1.優(yōu)先選擇聚氨基甲酸乙酯材料導(dǎo)管。2.盡量使用單腔導(dǎo)管。3.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）4.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）5.當(dāng)對成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（ⅠB）2011年美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）CompanyLogo（二）穿刺過程：手衛(wèi)生和無菌操作對ICU人員定期針對手衛(wèi)生進(jìn)行強化教育后培訓(xùn)后，手衛(wèi)生依從性從35.1%明顯升高至60.7%，可顯著降低CRBSI的發(fā)生率。RosenthalVD.AmJInfectControl2008;36:S171e177-112CompanyLogo（二）穿刺過程：最大無菌屏障研究顯示，最大無菌屏障明顯降低CRSBI發(fā)生的風(fēng)險。亦有報道表明外科普通病房使用最大消毒屏障和標(biāo)準(zhǔn)消毒屏障CRSBI的發(fā)生率無明顯差異。但最大消毒屏障仍然是被接受，認(rèn)為有效。LeeDH,JungKY,ChoiYH.InfectControlHospEpidemiol2008;29:947-950IshikawaY,KiyamaT,HagaY,etal.AnnSurg2010;251:620-623MorikaneK.AnnSurg2011;253:1234-1235;authorreply1235CompanyLogoRCT顯示，通過執(zhí)行嚴(yán)格手衛(wèi)生及最大無菌屏障，CA-BSI發(fā)生率由每1000個中心靜脈導(dǎo)管日中約14例逐漸將至1.4例。ApisarnthanarakA,ThongphubethK,YuekyenC,etal.AmJInfectControl2010;38:449-455CompanyLogo手衛(wèi)生和無菌操作（指南）1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時須無菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行周圍靜脈置管時，若對插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC）4.進(jìn)行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）5.更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ）6.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）2011年美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）CompanyLogo最大無菌屏障（指南）1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）2.肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB）2011年美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）CompanyLogo多數(shù)研究認(rèn)為，氯已定能較好的預(yù)防CRSBI發(fā)生。有研究指出，使用0.5%和2%氯已定消毒皮膚，結(jié)果顯示兩者的感染率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，使用濃度尚存爭議。MilstoneAM,PassarettiCL,PerlTM.ClinInfectDis.2008Jan15;46(2):274-81.CompanyLogo插管部位皮膚準(zhǔn)備（指南）1.在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（ⅠB）2.在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4.關(guān)于氯己定在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）2011年美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）CompanyLogo（三）導(dǎo)管維護(hù)：敷料Meta分析顯示，浸透氯已定的海綿敷料可以降低導(dǎo)管細(xì)菌定值。Meta分析顯示，浸透氯已定的海綿敷料可以降低菌血癥發(fā)生。HoKM,LittonE.JAntimicrobChemother2006;58:281-287CompanyLogo（三）導(dǎo)管維護(hù)：敷料在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI。TimsitJF,SchwebelC,BouadmaL,etal.JAMA2009;301:1231-1241CompanyLogo敷料應(yīng)用（指南）1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有