燒傷科不良事件匯報(bào)_第1頁
燒傷科不良事件匯報(bào)_第2頁
燒傷科不良事件匯報(bào)_第3頁
燒傷科不良事件匯報(bào)_第4頁
燒傷科不良事件匯報(bào)_第5頁
已閱讀5頁，還剩11頁未讀， 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告

之根本原因分析討論整形燒傷科

What：發(fā)生了什么？事件：加錯(cuò)輸液事件類別：治療錯(cuò)誤事件中的“不認(rèn)真查對(duì)事件”時(shí)間：2013年8月21日發(fā)生地點(diǎn)：整形燒傷科事件描述：同一房間的兩個(gè)病人同時(shí)響鈴，責(zé)任護(hù)

士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，發(fā)生加錯(cuò)輸液事件事件經(jīng)過

2013年08月21日

9:30責(zé)任護(hù)士甲按工作流程完成晨間護(hù)理后管病人17床做輸液治療。11:00

17床病人第二份輸液輸完按鈴，責(zé)任護(hù)士同

時(shí)拿了2個(gè)病床的同樣藥物（10%GS250ml+康艾60ml）去加，在給17床病人上輸液的時(shí)候未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，為患者加完輸液。12:00

中午午飯時(shí)護(hù)士甲未做輸液病人的交接去吃飯，12時(shí)17床患者的穿刺處滲漏，責(zé)任護(hù)士乙為病人予以拔出，12:15

在患者吃完午飯后責(zé)任護(hù)士甲來為17床患者重新穿刺，重新穿刺時(shí)未核對(duì)患者信息穿刺成功后離去，直至14時(shí)30分科室召開月學(xué)習(xí)、質(zhì)控會(huì)，15時(shí)55分學(xué)習(xí)結(jié)束，在此期間未于聽班護(hù)士做好交接。同時(shí)在與晚班交接班時(shí)床旁交接不仔細(xì)，16:00，17床患者家屬在查看患者輸液瓶時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液卡上的名字與患者本人不符，立即告知助班護(hù)士，助班護(hù)士予以立即拔出輸液，并通知護(hù)士長及值班醫(yī)生，在大家的解釋道歉及安撫后，我們當(dāng)著病人的面將輸液封存，并嚴(yán)密觀察患者的病情變化。16:30

將護(hù)理不良事件及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。事件經(jīng)過why找原因？

<人為因素><系統(tǒng)缺乏>

護(hù)士站工作需求\輸液案例流程圖.wpsH:\護(hù)士站工作需求\輸液錯(cuò)誤案例改良式魚骨.doc<步驟三:

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論