兒童流感的規(guī)范化診療(專家版)-20160401

兒童流感的規(guī)范化診療講者姓名主要內(nèi)容1.流感的病原學(xué)和流行病學(xué)2.流感的危害及對(duì)兒童的影響3.兒童流感的診斷4.兒童流感的治療5.兒童流感的預(yù)防流感的病原學(xué)和流行病學(xué)流行性感冒（influenza，簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，是人類面臨的主要公共健康問題之一，被稱為20世紀(jì)對(duì)人類危害最大的疾病。流感不僅帶來臨床負(fù)擔(dān)，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)也有很大影響。流感概述4流感不同于普通感冒項(xiàng)目流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等傳染性

丙類傳染?。ò匆翌惞芾恚┓莻魅静“l(fā)病季節(jié)性有明顯季節(jié)性季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40℃），可伴寒戰(zhàn)不發(fā)熱或輕中度發(fā)熱，無寒戰(zhàn)全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力少或沒有并發(fā)癥可見中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等罕見發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率較高，死亡多由并發(fā)癥引起較低5兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.流感病毒分型特點(diǎn)美國科學(xué)家最近發(fā)現(xiàn)了一種新型流感病毒-D型病毒特點(diǎn)：1.與人流感病毒C有50%相似性；2.可感染豬和牛，

目前對(duì)人沒有感染性來源：生命科學(xué)研究快報(bào)作者：koo2014-11-176流感的傳播源及傳播途徑7茶具食具毛巾咳嗽噴嚏流感傳染源流感傳播方式口鼻粘膜氣溶膠空氣飛沫患者分泌物病毒污染物體液直接接觸間接接觸霧霾花粉廚房油煙流感患者隱性感染者衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）流感病毒的復(fù)制周期8唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶①①流感病毒與呼吸道表皮細(xì)胞的唾液酸受體結(jié)合；②細(xì)胞質(zhì)膜攝入病毒，形成吞飲泡，轉(zhuǎn)移至內(nèi)涵體小室；③內(nèi)涵體低pH環(huán)境誘導(dǎo)病毒包膜與內(nèi)涵體膜融合；④病毒RNA傳遞至細(xì)胞核，合成mRNA,開始復(fù)制；⑤子代病毒組裝，出胞⑥神經(jīng)氨酸酶水解新生病毒與宿主細(xì)胞之間的血凝素與唾液酸連接，完成釋放，繼續(xù)感染其他正常細(xì)胞②③④⑤⑥JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(中文版)[M].Elsevier.2006:24.1918年西班牙流感，堪薩斯州1957年亞洲流感（中國貴州）香港，H5N1,H3N22013年,上海,H7N91977,遼寧,俄羅斯流感1988年，黑龍江，H1N2亞型流感1998年,廣東,H9N21976年豬型流感，新澤西州4次大流行中有3次源自中國（貴州、香港、東北）流感首發(fā)地東亞和澳大利亞遷徙線中亞遷徙線東非西亞遷徙線[1]萬平,陳洪.生命的科學(xué).2011,31(4):605-611.[2]/posts/3225[3]/english/2010-01/16/content_12822523.htm中國是國際公認(rèn)的流感高發(fā)地9流感暴發(fā)季與散發(fā)季流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)波動(dòng)性，之前的流感流行季和非流感季的說法是不確切的，容易引起誤導(dǎo)，將每年的流感季分為暴發(fā)季和散發(fā)季更為確切。10流感的危害及對(duì)兒童的影響流感：20世紀(jì)對(duì)人類危害最大的疾病121918年西班牙流感死亡5000萬人[1]1957年亞洲流感（H2N2）死亡100萬人[1]1968年香港流感（H3N2）死亡100萬人[2][1]JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(中文版)[M].Elsevier.2006:4.[2]袁帆等.1968年流感大流行的流行病學(xué)概述.病毒學(xué)報(bào).2009,25:32-35.20世紀(jì)共發(fā)生3次世界大流行：全球范圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人13WHO流行病學(xué)周刊流感全球發(fā)病率成人：5~10%兒童：20%~30%WeeklyepidemiologicalrecordNo.47，2012，87,461-476.全球范圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人14每年300萬-500萬例重癥病例每年25萬-50萬例死亡流感的季節(jié)性流行導(dǎo)致全球中國季節(jié)性流感疫苗應(yīng)用技術(shù)指南（2014-2015）感染流感病毒0.65-1.9億/年18-53萬/天洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥2007;28(9):409-410.全球范圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人中國流感病毒受累人群尤為廣泛15兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群[1]16[1]兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.[2]陸權(quán).小兒流行性感冒的流行病學(xué)特點(diǎn)和治療進(jìn)展[J]中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2003,18(23):17.[3]陳慧中.兒童流感的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華兒科雜志.2002,40(11):644-645[4]MistryRD,etal.Pediatrics.2014,134(3):1-7.[1,2][1,2][2,3][2,3][4][4]兒童流感的并發(fā)癥17兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素ASPIRIN年齡≤2歲的兒童長期接受阿司匹林治療患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷患兒高危因素病態(tài)肥胖流感危重和死亡病例多發(fā)生與有慢性基礎(chǔ)疾病人群特別是＜5歲的兒童，尤其是＜1歲的嬰兒123418兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.兒童流感的診斷兒童流感的臨床表現(xiàn)20一般健康兒童感染流感可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，表現(xiàn)為流感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等，少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.兒童流感的臨床表現(xiàn)21重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5-7d出現(xiàn)肺炎，體溫經(jīng)常持續(xù)39℃以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細(xì)菌感染增加流感死亡率。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌。兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高。C-反應(yīng)蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。

特點(diǎn)：僅能作為早期輔助判定，混合細(xì)菌感染時(shí)容易誤判。合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增多22流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷快速診斷試劑檢測(cè)：（1）直接免疫熒光法：是目前臨床上最為常用的快速診斷方法之一。該方法使用熒光素標(biāo)記的抗流感病毒單克隆抗體檢測(cè)呼吸道上皮細(xì)胞中的病毒抗原，大約2h就能判斷結(jié)果。但該方法受樣本的質(zhì)量和處理過程影響較大，要求標(biāo)本中有一定量的呼吸道上皮細(xì)胞，否則會(huì)造成假陰性的結(jié)果。鼻咽吸出物標(biāo)本優(yōu)于鼻咽拭子。23流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷快速診斷試劑檢測(cè)：（2）膠體金免疫層析法：利用免疫層析原理，通過抗原抗體結(jié)合，以膠體金為示蹤物呈現(xiàn)顏色反應(yīng)，從而判斷是否存在檢測(cè)的抗原或抗體。該方法具有特異性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、方便快捷（10-30min），且不需要特殊設(shè)備和儀器，適合臨床早期診斷和出入境等機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)篩查。但其敏感性低于PCR結(jié)果判定：容易出現(xiàn)“假陰性”，陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感，采集時(shí)間和標(biāo)本質(zhì)量都會(huì)影響結(jié)果判斷24流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷核酸檢測(cè)具有特異性強(qiáng)、靈敏度高的特點(diǎn)，準(zhǔn)確度優(yōu)于其他檢測(cè)手段。陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感。RT-PCR：靈敏度和特異性均高于其他檢測(cè)方法，但檢測(cè)耗時(shí)較長（單樣2-3h），醫(yī)療費(fèi)用較高。RT-LAMP(環(huán)介導(dǎo)反轉(zhuǎn)錄等溫?cái)U(kuò)增技術(shù))：操作簡(jiǎn)單快速（單樣1.5-2.5h），結(jié)果易觀察、無需特殊儀器25流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷分離方法：雞胚培養(yǎng)和傳代細(xì)胞培養(yǎng)該方法是流感病毒鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度相對(duì)較低，且受病程影響較大，對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件和實(shí)驗(yàn)人員的技術(shù)要求高，培養(yǎng)時(shí)間較長，很少用于臨床快速診斷結(jié)果判定：陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能除外流感26流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段27實(shí)驗(yàn)室確診手段現(xiàn)狀小結(jié)：1.檢測(cè)耗時(shí)較長2.檢測(cè)費(fèi)用較高3.實(shí)驗(yàn)條件要求高4.快速檢測(cè)的不確切性，易出現(xiàn)假陰性5.目前仍缺乏快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、成本低、

適合廣泛普及的檢測(cè)方法實(shí)驗(yàn)室檢查手段血清學(xué)診斷病毒分離抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)血常規(guī)檢查兒童流感癥狀分布[2]流感樣病例是臨床考慮流感的第一步體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)[1]起病急驟，病情發(fā)展迅速

流感樣病例（influenza-likeillness,ILI）[1]衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版）[2]魏茂提.我國部分地區(qū)呼吸系統(tǒng)病毒性病原體檢測(cè)研究。2011：13-44.28咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰乏力肌肉痛胸痛呼吸困難腹瀉腹痛早期給予經(jīng)驗(yàn)性治療是避免兒童流感風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[1]KarenK.Wong,etal.Pediatric.2013,132(5):796-804.《兒科學(xué)雜志》研究顯示[1]，無論健康兒童還是有基礎(chǔ)病等高危因素患者，流感都可導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。這也提示我們,應(yīng)早期對(duì)流感疑似或確診患兒給予經(jīng)驗(yàn)性治療。1.住院兒童2.發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患兒；3.病程進(jìn)展迅速患兒；4.2歲以下或有基礎(chǔ)病患兒伴并發(fā)癥發(fā)生29流感散發(fā)季流感早期臨床診斷策略301流感暴發(fā)季2流感樣病例+發(fā)熱門診量的突然增多流感暴發(fā)季：一個(gè)集體或地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例[1]。

要重視流感的局部區(qū)域暴發(fā)，暴發(fā)的時(shí)間每年都不盡相同流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）流感散發(fā)季：病例呈散在分布，發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)無明顯聯(lián)系[1]。

流感全年都可發(fā)病，流感散發(fā)季易被忽視。暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體31北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車?yán)虻萚1]對(duì)冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流感暴發(fā)季）兒童急性上呼吸道感染（AURI）病原體進(jìn)行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。車?yán)虻?中華實(shí)用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%暴發(fā)季以流感樣病例擬診的準(zhǔn)確率高[1,2]一項(xiàng)研究對(duì)1033名臨床診斷的流感病例進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)和PCR三項(xiàng)檢測(cè)[1]：結(jié)果其中至少有一項(xiàng)為陽性的患者為77%[1]MariaZambon,etal.ArchInternMed.2001,161:2116-2122.[2]MontoAS,etal.ArchInternMed.2000,160:3243-3247.32流感散發(fā)季流感早期臨床診斷策略331流感暴發(fā)季2流感樣病例+接觸史+血常規(guī)等輔助檢測(cè)[1]重點(diǎn)關(guān)注高危人群[1]兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.兒童流感的治療治療原則35“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，合理使用對(duì)癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源早兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.抗流感病毒藥物種類36--++M2離子通道阻滯劑金剛烷胺金剛乙胺++磷酸奧司他韋（口服劑型，用于14天以上兒童治療，1歲以上兒童預(yù)防）扎那米韋（吸入劑型，7歲以上兒童治療，5歲以上兒童預(yù)防）+帕拉米韋（注射劑，用于成人及重癥患者治療）