肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房

肝內(nèi)外膽管結(jié)石成員：邵瑜伽胡珊朱云云楊央偉

————————————基本資料姓名：陳彩琴性別：女年齡：53歲地址：玉環(huán)職業(yè)：農(nóng)民初步診斷：肝膽管內(nèi)結(jié)石？肝膿腫？住院日期：3月24-至今

患者，陳彩琴，女，

53歲。因上腹部疼痛1年，再發(fā)10余天于2015-03-24

10:45入院。患者約1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，不劇，尚能忍受，向腰背部放射，無(wú)明顯加重、緩解因素，伴有惡心嘔吐，體溫39℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，予治療（具體不詳）后，腹痛好轉(zhuǎn)。十余天前上腹痛，再發(fā)，性質(zhì)、程度同前，余癥狀同前，查CT：膽總管上端結(jié)石，左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝左葉低密度團(tuán)片影，肝膿腫？膽囊顯示不清。今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門診擬“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收住入院。

入院——病史入院——查體

入院后查體：

T

36.9℃，P

72次／分，R

17次／分，Bp

124／84mmHg，神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺聽診無(wú)殊，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，Murphy’s征陰性，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：上腹部CT：膽總管上段結(jié)石，左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝左葉低密度團(tuán)片影，肝膿腫？膽囊顯示不清。

既往史：既往體健。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾病史。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”史。否認(rèn)心腦血管、肝、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重大疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于玉環(huán)，文盲，農(nóng)民，性格開朗。否認(rèn)疫源、疫水接觸史。否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：

14歲

3天/28天

42歲

絕經(jīng)后無(wú)異常流血流液。

婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：母親因“宮頸癌”去世，父親健在。2兄弟2姐妹，均體健。否認(rèn)兩系三代遺傳病及類似疾病史。詳細(xì)病史病情的演變過(guò)程

患者由膽道感染、膽汁淤積、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等原因?qū)е赂蝺?nèi)膽管結(jié)石，引起膽道梗阻，阻塞近段的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；并發(fā)導(dǎo)致膽汁引流不暢，引起膽管內(nèi)感染，反復(fù)感染加重膽管的炎性狹窄，急性感染引起化膿性左肝膿腫。疾病相關(guān)知識(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石：膽管結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)的結(jié)石病因：肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤積、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈肝段、肝葉分布，由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見，左側(cè)最常見的部位為左外葉、右側(cè)為右后葉，可雙側(cè)存在，也可多肝段、肝葉分布。病理生理：膽管結(jié)石所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史長(zhǎng)短有關(guān)。結(jié)石主要導(dǎo)致：①肝膽管梗阻②膽管炎,急性感染可引起化膿性膽管炎、肝膿腫、膽道出血及全身膿毒癥。③膽源性胰腺炎④肝膽管癌：肝膽管長(zhǎng)期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變。疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：可多年無(wú)癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱和腹痛就診。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時(shí)，病人可無(wú)黃疸；結(jié)石位于肝管匯合處時(shí)可出現(xiàn)黃疸。體格檢查可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征。并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。處理原則：反復(fù)發(fā)作膽管的肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療。無(wú)癥狀、無(wú)局限性膽管擴(kuò)張的3級(jí)膽管以上的結(jié)石，一般可不做治療。

⑴肝切除術(shù)⑵膽管切開取石術(shù)

⑶膽腸吻合術(shù)⑷肝移植術(shù)疾病相關(guān)知識(shí)細(xì)菌性肝膿腫：化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。以男性多見，中年病人占70%。病因：肝有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，又通過(guò)膽道與腸道想通，因?yàn)橐资芗?xì)菌感染。最常見的致病菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。近年來(lái)出現(xiàn)混合感染的病例較多。當(dāng)全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌侵入肝臟時(shí)，如病人抵抗力弱，即可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌入侵肝的常見途徑如下。疾病相關(guān)知識(shí)⒈膽道系統(tǒng)最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等并發(fā)急性化膿性膽管炎累及膽總管時(shí)，細(xì)菌沿膽管上行，感染肝而形成肝膿腫。近年來(lái)，膽道結(jié)石和癌性膽道梗阻成為細(xì)菌性肝膿腫最主要的致病原因，發(fā)病率已超過(guò)半數(shù)。膽道疾病所致肝膿腫常為多發(fā)性，以左外葉最多見。⒉肝動(dòng)脈

⒊門靜脈系⒋淋巴系統(tǒng)⒌直接入侵

⒍隱匿性感染疾病相關(guān)知識(shí)病理生理

化膿性細(xì)菌侵入肝后，引起肝的反應(yīng)，有的自愈，有的形成許多小膿腫。在合理治療下小膿腫多能吸收機(jī)化；但當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或治療不及時(shí)，炎癥加重，隨著肝組織的感染和破壞可形成單發(fā)或多發(fā)膿腫；多發(fā)小膿腫也可逐漸擴(kuò)大并相互融合成為較大膿腫。因此，細(xì)菌性肝膿腫可以是單發(fā)性，也可以是多發(fā)性，但以后者多見。由于肝血供豐富，一旦膿腫形成，大量毒素被吸收入血，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥出現(xiàn)。當(dāng)膿腫進(jìn)入慢性期，膿腫壁肉芽組織生長(zhǎng)及纖維化形成，臨床癥狀便逐漸減輕或消失。肝膿腫如未能得到適當(dāng)控制，感染可向周圍擴(kuò)散引起嚴(yán)重并發(fā)癥。疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：⒈癥狀⑴寒戰(zhàn)和高熱⑵肝區(qū)疼痛⑶消化道及全身癥狀⒉體征病人呈急性面容。最常見體征為肝區(qū)壓痛、肝大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫。嚴(yán)重者并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸。病程較長(zhǎng)者，常有貧血、消瘦、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。并發(fā)癥

細(xì)菌性肝膿腫可向周圍臟器穿透引起嚴(yán)重并發(fā)癥：①膿腫自發(fā)性穿破入游離腹腔引起急性化膿性腹膜炎；②右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫，向右胸內(nèi)破潰時(shí)形成膿胸；③左肝膿腫偶爾可穿破心包，發(fā)生化膿性心包炎，嚴(yán)重者致心包填塞；④少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁引起上消化道大出血。疾病相關(guān)知識(shí)處理原則：⒈非手術(shù)治療

⑴全身支持治療：①腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，積極補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)；補(bǔ)充維生素B、C、K；必要時(shí)反復(fù)多次輸清蛋白或血漿，糾正低蛋白血癥；②護(hù)肝治療。⑵應(yīng)用抗生素：大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。⑶積極處理原發(fā)病灶：盡早處理膽道結(jié)石與感染、闌尾炎等腹腔感染。⑷經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)⒉手術(shù)治療

⑴膿腫切開引流術(shù)；

⑵肝葉切除術(shù)：適用于慢性厚壁肝膿腫切開引流術(shù)后長(zhǎng)期不愈，或肝內(nèi)膽管結(jié)石并左外葉多發(fā)性肝膿腫致肝葉嚴(yán)重破壞者。護(hù)理及治療入院于3月24日，給予二級(jí)護(hù)理，低脂飲食，完善各種檢查，如腹部CT，MRCP。排除手術(shù)禁忌癥后擇期手術(shù)。3月26日，LC全麻下行左半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)。術(shù)后返回病房神志清，有導(dǎo)管5根，分別為D1.T管引流管，D2.左肝創(chuàng)引流管，D3.小網(wǎng)膜引流管，D4.胃管，D5.留置導(dǎo)尿管。NRS評(píng)分1分。各生命體征平穩(wěn)，術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)ALT輕微升高，AST正常。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食，單鼻塞吸氧，心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)，抗感染，護(hù)胃，止血，止痛等治療3月27日，術(shù)后第一天，患者陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，費(fèi)力。切口疼痛，NRS評(píng)分3-5分。指導(dǎo)有效咳痰方法，患者理解。遵醫(yī)囑化痰治療。3月28日，術(shù)后第二天，腹脹不明顯，肛門未排氣，切口疼痛緩解，NRS評(píng)分1-2分，咳嗽咳痰減少。腸鳴音2次/分。改二級(jí)護(hù)理。3月29日，術(shù)后第三天，肛門排氣，稍感腹脹，切口疼痛明顯緩解。拔除胃管，停止留置導(dǎo)尿。進(jìn)食米湯無(wú)不適。4月1日，遵醫(yī)囑拔除小網(wǎng)膜孔引流管。改低脂半流質(zhì)飲食。4月2日，遵醫(yī)囑停肝創(chuàng)面引流管，敷料干潔。4月3日，患者排便不暢，遵醫(yī)囑通便治療。開塞露兩只塞肛后解黃色硬便一次，量中等。4月5日，患者精神好。主訴無(wú)明顯腹痛腹脹，咳嗽咳痰等不適，遵醫(yī)囑停霧化治療。4月7日，T管造影顯示通暢，近日出院。PS:每日輸液，給予必要的消炎，止痛，化痰等。引流管T管3月26至今，其余200-150黃綠色液左肝創(chuàng)面引流管3月26-4月250ml-10ml-1ml淡血性液右上腹小網(wǎng)膜管3月26-4月112ml-0ml淡血性引流液胃管3月26-3月29肛門排氣后拔除尿管3月26到3月30吸氧管3月26-3月28護(hù)理診斷/問(wèn)題——術(shù)前1.知識(shí)缺乏2.焦慮恐懼3.疼痛4.感染5.發(fā)熱護(hù)理診斷/問(wèn)題——術(shù)后

1）疼痛2）清理呼吸道無(wú)效3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4）有感染的危險(xiǎn)5）舒適的改變6）知識(shí)的缺乏7）焦慮8)體液不足，電解質(zhì)紊亂9）潛在并發(fā)癥出血腹膜炎膈下膿腫膽瘺疼痛：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3.患者使用鎮(zhèn)痛泵，并遵醫(yī)囑