腹腔鏡下子宮切除

腹腔鏡下子宮切除術(shù)

目前發(fā)展?fàn)顩r腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，已廣泛應(yīng)用于婦科臨床。在婦科，許多醫(yī)院大部分手術(shù)都由腹腔鏡來(lái)完成。腹腔鏡下子宮切除術(shù)是除了惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)外難度稍大的手術(shù)。優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)盆腔粘連少于經(jīng)腹手術(shù)、保持了盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性。手術(shù)適應(yīng)癥1.子宮多發(fā)性肌瘤、子宮腺肌癥2.子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜良性病變（功血）或不典型增生4.子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變手術(shù)禁忌癥子宮的大小：較適當(dāng)?shù)淖訉m大小為12-14周以內(nèi)。粘連的程度：若致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，則選擇開腹手術(shù)更安全。腹腔鏡下子宮全切除術(shù)在腹腔鏡下切斷子宮周圍的血管、韌帶及陰道壁等組織切除后的子宮自陰道取出腹腔鏡下縫合陰道殘端手術(shù)方式1.腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)（LSH）2.腹腔鏡下輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）3.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TSH）4.腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）手術(shù)方式分類目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)已趨于成熟，國(guó)際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照應(yīng)用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術(shù)（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（laparoscopicsubtotalorsupracervicalhysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。手術(shù)準(zhǔn)備及配合術(shù)前準(zhǔn)備：心理護(hù)理術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士到病房探視病人，對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)及心理護(hù)理，了解病人心理反應(yīng)及健康需求。有針對(duì)性簡(jiǎn)單介紹女性生殖系統(tǒng)的解剖和生理功能，以及該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，幫助病人正確客觀地認(rèn)識(shí)腹腔鏡手術(shù)的安全性及風(fēng)險(xiǎn)性，讓病人解除緊張恐懼心理，主動(dòng)積極配合手術(shù)。準(zhǔn)備腹腔鏡器械，氣腹穿剌針、單極鉤、單極鏟、雙極電凝、無(wú)損傷鉗、分離鉗、剪刀、大小戳克（10mm、5mm）一套、持針器、舉宮器、0°內(nèi)鏡，吸引器、沖洗管，CO2氣腹管、單極線、雙極線、超聲刀等，還需準(zhǔn)備常規(guī)開腹手術(shù)器械。巡回護(hù)士配合巡回護(hù)士提前進(jìn)入手術(shù)間調(diào)好室內(nèi)溫濕度，檢查腹腔鏡各儀器性能是否良好，調(diào)節(jié)手術(shù)燈。病人入室仔細(xì)核對(duì)后，為其建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)后為病人取膀胱截石位，雙腿彎曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神經(jīng)、血管受壓，腿托高度以病人仰臥曲髖時(shí)高度相等，雙腿分開程度約80~90°，病人雙肩用肩托加海棉墊固定，因術(shù)中需取頭低腳高位，以防下滑。將電凝器負(fù)極板穩(wěn)妥固定于患者肌肉豐厚處，身體各部位不得與任何金屬接觸，防止灼傷病人皮膚。手術(shù)開始后，配合洗手護(hù)士將各管道、導(dǎo)線、光纖準(zhǔn)確接于相應(yīng)主機(jī)系統(tǒng)上，調(diào)節(jié)好各儀器工作參數(shù)，并嚴(yán)密觀察病情及手術(shù)進(jìn)行情況。洗手護(hù)士配合洗手護(hù)士提前15~20分鐘洗手，整理好器械桌。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪敷，與巡回護(hù)士連接各管道及導(dǎo)線，并清點(diǎn)器械紗布數(shù)目。建立氣腹傳遞手術(shù)刀及氣腹針，于病人臍部作10mm切口，氣腹針穿刺進(jìn)腹后，注入CO2氣體，進(jìn)立氣腹后，用10mm戳克沿切口穿刺進(jìn)腹作為觀察孔置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下根據(jù)手術(shù)操作需要置3個(gè)5mm戳克（左側(cè)兩個(gè)，右側(cè)一個(gè)）作為輔助操作孔。舉宮器于陰道置入子宮，協(xié)助切除子宮。洗手護(hù)士根據(jù)手術(shù)步驟依次傳遞腔鏡器械，先斷其子宮各韌帶及血管，如有出血，可用雙極電凝止血。斷完韌帶和血管后，將子宮自陰道取出，之后用1/0可吸線，持針器縫扎宮頸殘端(也可經(jīng)陰道用1/0可吸線縫扎宮頸殘端)。生理鹽水沖洗創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉氣腹機(jī)停止充氣，并排盡腹內(nèi)CO2氣體，清點(diǎn)器械紗布后用皮針縫合穿刺孔，貼上敷貼，術(shù)中切下標(biāo)本交由巡回護(hù)士妥善保管。相關(guān)手術(shù)步驟1.用雙極電凝凝斷圓韌帶、輸卵管、卵巢及固有韌帶注意：短時(shí)間接觸多次電凝，減少熱輻射不要凝固過(guò)深致使碳化，易脫痂后出血電凝帶稍寬，防止子宮收縮后血管擴(kuò)張出血2、處理闊韌帶辨認(rèn)子宮血管電凝切斷闊韌帶，暴露子宮動(dòng)脈上行支切斷闊韌帶前葉至反折腹膜電凝切斷闊韌帶后葉至骶韌帶附著處盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出子宮動(dòng)脈3、打開子宮膀胱反折腹膜剪開膀胱腹膜反折，分離反折腹膜和子宮峽部之間間隙分離過(guò)程中盡量減少出血，如有滲血及時(shí)電凝止血，可用吸引器下推膀胱分離膀胱與子宮、宮頸與陰道上端連接處，下推膀胱。膀胱應(yīng)推至子宮頸外口以下10mm左右如間隙不是特別清晰，可邊凝邊推膀胱4、處理子宮骶主韌帶骶主韌帶內(nèi)有小的子宮血管分支，需要用雙極電凝或超聲刀雙極電凝時(shí)緊貼宮頸，避免損傷子宮動(dòng)脈下行支，同時(shí)避免損傷輸尿管主韌帶殘端一般出血不多，必要時(shí)可重復(fù)凝固止血5、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）縫扎子宮血管是全子宮切除的難點(diǎn)舉宮器上舉子宮并擺向?qū)?cè)，充分暴露子宮血管分離宮旁疏松結(jié)締組織以充分暴露子宮動(dòng)靜脈，用雙極鉗夾，凝固雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈至血管腔完全閉塞用薇喬線套圈加固套扎