醫(yī)院感染管理制度標(biāo)準(zhǔn)范本（四篇）

第8頁共8頁醫(yī)院感染?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)范本?、醫(yī)院?感染管理?制度1?、建立健?全醫(yī)院感?染管理組?織，認(rèn)真?貫徹執(zhí)行?《中華人?民共和國?傳染病防?治法》、?《醫(yī)院感?染管理?辦法》及?《消毒技?術(shù)規(guī)范》?等相關(guān)規(guī)?定，認(rèn)真?履行各項(xiàng)?職責(zé)，制?定與完善?醫(yī)院感染?相關(guān)應(yīng)急?預(yù)案。?2、根據(jù)?有關(guān)規(guī)定?制定醫(yī)院?感染的診?斷、預(yù)防?、消毒、?滅菌、隔?離與醫(yī)療?廢物管理?等工作程?序。?3、制定?和實(shí)施醫(yī)?院感染管?理與監(jiān)控?方案、對?策、措施?、效果評?價和登記?報告制度?，并將醫(yī)?院感染?管理納入?醫(yī)院質(zhì)量?管理與考?核體系。?4、醫(yī)?院要加強(qiáng)?消毒隔離?工作，做?好感染性?疾病科、?口腔科、?手術(shù)室、?重癥監(jiān)護(hù)?室、新生?兒室、?產(chǎn)房、內(nèi)?窺鏡室、?血液凈化?室、單管?室、臨床?檢驗(yàn)部門?和消毒供?應(yīng)室等重?點(diǎn)部門的?醫(yī)院感染?管理與檢?測工作。?5、醫(yī)?院感染管?理部門協(xié)?同有關(guān)科?室監(jiān)督、?執(zhí)行《抗?菌藥物臨?床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》?、規(guī)定和?完善醫(yī)?院抗菌藥?物臨床應(yīng)?用實(shí)施原?則，堅(jiān)持?抗菌藥物?分級使用?。開展臨?床藥監(jiān)控?，實(shí)施抗?菌藥物用?量動態(tài)檢?測及超常?預(yù)警，對?過度使用?抗菌藥物?的行為及?時予以干?預(yù)，提高?抗菌藥物?臨床合理?應(yīng)用水平?。6、?應(yīng)當(dāng)按照?《___?_》醫(yī)療?廢物管理?條例》、?《醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)醫(yī)?療廢物管?理辦法》?、《醫(yī)療?廢物的分?類》的?規(guī)定對醫(yī)?療廢物進(jìn)?行有效管?理，并有?醫(yī)療廢物?流失、泄?露、擴(kuò)散?和意外事?故的應(yīng)急?方案。?7、醫(yī)院?建立全員?醫(yī)院感染?控制培訓(xùn)?教育制度?，定期對?醫(yī)院在職?職工和新?職工進(jìn)行?預(yù)防醫(yī)院?感染的?宣傳教育?與培訓(xùn)。?二、醫(yī)?院感染管?理委員會?會議制度?1、醫(yī)?院感染管?理委員會?會議召開?的目的，?是及時發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院在?醫(yī)療活動?中存在的?醫(yī)院感染?問題，?正確給予?指導(dǎo)，增?強(qiáng)醫(yī)院感?染管理工?作的科學(xué)?性、預(yù)見?性、針對?各部門反?饋的信息?，協(xié)調(diào)工?作，保障?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全。2?、醫(yī)院感?染管理委?員會定期?召開例會?，研究、?協(xié)調(diào)和解?決有關(guān)醫(yī)?院感染管?理方面的?重大事?項(xiàng)。會議?由（醫(yī)院?）感染委?員會主任?主持，全?體委員參?加。3?、醫(yī)院感?染委員會?主要議定?的事項(xiàng)：?（1）?根據(jù)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，制?定全院控?制醫(yī)院感?染的規(guī)劃?和管理制?度；（?2）參與?醫(yī)院消毒?藥、械的?購入，并?對其購入?、使用、?保管進(jìn)行?監(jiān)督管理?；（3?）對照醫(yī)?院感染控?制的標(biāo)準(zhǔn)?，對醫(yī)院?的擴(kuò)建、?改建和新?建提出建?設(shè)性的意?見；（?4）對醫(yī)?院感染管?理科擬定?的全院感?染管理工?作計劃進(jìn)?行審定，?對其工作?進(jìn)行考評?；（5?）遇到緊?急問題和?突發(fā)事件?隨時召開?會議，討?論處理措?施及應(yīng)急?預(yù)案；?4、每次?會議均有?記錄，保?存___?_年。?醫(yī)院感染?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)范本?（二）?1.臨床?醫(yī)師發(fā)現(xiàn)?所經(jīng)管的?病人出現(xiàn)?醫(yī)院感染?時，須及?時填寫“?醫(yī)院感染?病例報告?卡（登記?表）”，?并于兩天?內(nèi)報告醫(yī)?院感染管?理科或相?應(yīng)職能科?室。出院?時應(yīng)在病?歷首頁“?院內(nèi)感染?名稱”欄?上填寫醫(yī)?院感染部?位的診斷?。2.?醫(yī)院感染?專職人員?至少每_?___天?一次下到?病房和微?生物室查?閱、收集?、核實(shí)感?染病例。?確系醫(yī)院?感染后填?寫“醫(yī)院?感染病例?登記表”?。3.?醫(yī)院感染?專職人員?每周到病?案室查閱?所有的出?院病歷，?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染病例?漏報應(yīng)及?時進(jìn)行登?記，并反?饋給漏報?科室。?4.各病?區(qū)（科室?）加強(qiáng)環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)?的自檢工?作，每月?定期做好?七項(xiàng)標(biāo)本?的監(jiān)測（?滅菌物品?，消毒物?品，使用?中的消毒?液、物體?表面、工?作人員手?、空氣、?紫外線燈?管）。特?殊科室加?強(qiáng)特殊項(xiàng)?目的監(jiān)測?（如：供?應(yīng)室對高?壓鍋的監(jiān)?測、血透?室對透析?器、透析?液的監(jiān)測?等）。?5.醫(yī)院?感染專職?護(hù)士每月?對重點(diǎn)病?區(qū)（科室?）（如：?供應(yīng)室、?血透室、?手術(shù)室、?產(chǎn)房、愛?嬰?yún)^(qū)、?外科病區(qū)?、監(jiān)護(hù)病?房、治療?室等）進(jìn)?行微生物?學(xué)監(jiān)測，?非重點(diǎn)科?室每季度?監(jiān)測一次?。6.?為有效地?控制醫(yī)院?感染，醫(yī)?院感染管?理專職人?員應(yīng)每月?對本院住?院病人的?醫(yī)院感染?發(fā)病情況?進(jìn)行統(tǒng)計?及流行病?學(xué)分析，?內(nèi)容包括?全院的醫(yī)?院感染發(fā)?病率、各?病區(qū)（科?室）的醫(yī)?院感染率?，各部位?的感染發(fā)?生率，全?院及各科?室的醫(yī)院?感染病例?漏報率，?以及醫(yī)院?感染易感?因素、醫(yī)?院感染病?原體分布?及藥敏試?驗(yàn)結(jié)果、?醫(yī)院環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)監(jiān)?測等項(xiàng)目?的統(tǒng)計、?分析。?7.醫(yī)院?感染專職?人員每月?把統(tǒng)計分?析出來的?結(jié)果及時?反饋給各?科室，并?及時上報?給主管院?長和有關(guān)?部門如醫(yī)?務(wù)科、護(hù)?理部等，?并幫助不?合格的科?室查找原?因，提出?控制措施?。8.?每月的醫(yī)?務(wù)例會上?主管院長?應(yīng)在會上?通報上個?月全院醫(yī)?院感染的?情況，并?提出進(jìn)一?步的要求?。9.?一周內(nèi)發(fā)?現(xiàn)同一病?區(qū)（科室?），發(fā)生?三例同種?病原體引?起的感染?，病區(qū)應(yīng)?在___?_小時內(nèi)?及時上報?給醫(yī)院感?染管理科?或相應(yīng)職?能部門，?并進(jìn)一步?做病原體?的分型鑒?定。如確?定為醫(yī)院?感染暴發(fā)?流行，醫(yī)?院感染管?理科或相?應(yīng)職能部?門應(yīng)在_?___小?時內(nèi)上報?給醫(yī)院管?理委員會?或小組，?同時上?報上一級?衛(wèi)生行政?部門。醫(yī)?院感染管?理委員會?（小組）?要立即召?開緊急會?議，制定?控制措施?。10?.醫(yī)院感?染專職人?員以及各?病區(qū)（科?室）如監(jiān)?測出滅菌?物品、消?毒物品、?使用中的?消毒液等?出現(xiàn)不合?格的情況?時應(yīng)在_?___小?時內(nèi)查找?原因，并?上報醫(yī)院?感染管理?委員會（?或小組）?及時制?定整改措?施?！颈O(jiān)?督檢查】?1.各?病區(qū)（科?室）的醫(yī)?院感染管?理小組要?做好科室?醫(yī)院感染?的日常監(jiān)?測工作。?2.感?染管理職?能部門負(fù)?責(zé)統(tǒng)計漏?報率，漏?報率應(yīng)＜?____?％。3?.成立消?毒隔離小?組，每月?不定期對?全院各臨?床科室進(jìn)?行清潔、?消毒，滅?菌質(zhì)量檢?查。4?.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染暴?發(fā)流行時?，醫(yī)院必?須按規(guī)定?逐級上報?，對不報?者將追究?各級有關(guān)?人員的責(zé)?任。醫(yī)?院感染管?理制度標(biāo)?準(zhǔn)范本（?三）1?、認(rèn)真學(xué)?習(xí)貫徹執(zhí)?行衛(wèi)生部?關(guān)于下發(fā)?《醫(yī)院感?染管理辦?法》《消?毒管理辦?法》《醫(yī)?療廢物管?理辦法》?以及四川?省醫(yī)院感?染管理的?有關(guān)規(guī)定?等相關(guān)法?律法規(guī)。?成立醫(yī)院?感染管理?委員會，?全面負(fù)責(zé)?醫(yī)院感染?管理工作?。2、?建立健全?醫(yī)院感染?管理監(jiān)控?網(wǎng)絡(luò)，配?備專職人?員，切實(shí)?履行職責(zé)?。3、?制定醫(yī)院?感染管理?監(jiān)控方案?，控制措?施，效果?評價、登?記報告制?度、各類?人員職責(zé)?，并組織?實(shí)施。?4、建立?醫(yī)院感染?控制在職?教育制度?，定期對?醫(yī)院職工?進(jìn)行預(yù)防?院內(nèi)感染?相關(guān)知識?宣傳教育?。并分類?進(jìn)行定期?考核與評?價。5?、定期開?展醫(yī)院感?染的各項(xiàng)?監(jiān)測工作?，掌握醫(yī)?院感染發(fā)?病率及消?毒滅菌效?果。進(jìn)行?醫(yī)院感染?漏報率調(diào)?查。6?、分析評?價監(jiān)測信?息，并及?時反饋科?室，采取?有效控制?措施，控?制醫(yī)院感?染散發(fā)、?流行及暴?發(fā)。7?、加強(qiáng)醫(yī)?院感染重?點(diǎn)部門的?醫(yī)院感染?管理，切?實(shí)抓好環(huán)?節(jié)質(zhì)量控?制，有效?預(yù)防和控?制醫(yī)院感?染發(fā)生。?8、加?強(qiáng)隨時監(jiān)?督、檢查?指導(dǎo)工作?，定期進(jìn)?行醫(yī)院感?染管理工?作質(zhì)量考?評、分析?、持續(xù)改?進(jìn)工作。?9、建?立合理使?用抗生素?管理方案?。與藥劑?科協(xié)調(diào)抓?好落實(shí)工?作。1?0、加強(qiáng)?一次性醫(yī)?療用品及?醫(yī)療廢物?的規(guī)范管?理工作。?加強(qiáng)職業(yè)?防護(hù)教育?，提高防?護(hù)意識，?做好自我?防護(hù)。?醫(yī)院感染?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)范本?（四）?1.醫(yī)院?感染管理?科或有關(guān)?管理科室?應(yīng)對本單?位一次性?醫(yī)療用品?的采購、?儲存、發(fā)?放、使用?和銷毀等?環(huán)節(jié)實(shí)施?監(jiān)督管理?，保證產(chǎn)?品質(zhì)量合?格和使用?安全。?2.醫(yī)療?衛(wèi)生單位?使用的一?次性醫(yī)療?用品，必?須是獲得?省級以上?衛(wèi)生行政?部門頒發(fā)?的“衛(wèi)生?許可證”?和“生產(chǎn)?許可證”?的產(chǎn)品。?包裝上應(yīng)?當(dāng)注明批?準(zhǔn)文號、?廠名、批?號、消毒?方法、消?毒日期和?有效期，?并附詳細(xì)?使用說明?，介紹產(chǎn)?品保存條?件和使用?注意事項(xiàng)?等。3?.設(shè)備科?每次購置?一次性醫(yī)?療用品，?必須進(jìn)行?質(zhì)量驗(yàn)收?，做到推?銷員證件?、定貨合?同、發(fā)貨?地點(diǎn)及貨?款匯寄帳?號與生產(chǎn)?企業(yè)相一?致，查驗(yàn)?每一批號?產(chǎn)品的檢?驗(yàn)合格證?、消毒日?期、出廠?日期和有?效期，作?詳細(xì)登記?并保存。?4.一?次性醫(yī)療?用品的儲?存環(huán)境應(yīng)?保持整潔?、干燥，?要嚴(yán)格防?止再污染?。消毒供?應(yīng)室負(fù)責(zé)?一次性醫(yī)?療用品的?發(fā)放工作?，并作詳?細(xì)登記。?各科室在?領(lǐng)取后應(yīng)?按用途設(shè)?專柜妥善?保管。?5.臨床?科室在使?用一次性?醫(yī)療用品?前，應(yīng)認(rèn)?真做好查?對工作，?凡包裝破?損或過期?產(chǎn)品一律?不得使用?。對產(chǎn)品?質(zhì)量有懷?疑時，應(yīng)?停止使用?并及時報?告設(shè)備科?和醫(yī)院感?染管理科?，監(jiān)測其?消毒效果?。6.?一次性醫(yī)?療用品在?使用后，?必須及時?進(jìn)行消毒?、毀形或?焚燒，作?無害化處?理。受到?嚴(yán)重污染?的，應(yīng)與?生活垃圾?分開存放?，密封后?直接進(jìn)行?焚燒處理??！颈O(jiān)?督檢查】?1.醫(yī)?院感染管?理科或有?關(guān)管理科?室每季度?對設(shè)備科?購置的一?次性醫(yī)療?用品進(jìn)行?“衛(wèi)生許?可證”和?“生產(chǎn)許?可證”等?查驗(yàn)，