羊水栓塞課件

羊水栓塞的文獻復習

中日友好醫(yī)院SICU王書鵬羊水栓塞的文獻復習羊水栓塞的定義羊水栓塞（amnioticfluidembolus）系指在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴重癥狀的綜合征Anacutecardio-respiratorycollapsewithin6hoursafterlabour,birthorrupturedembranes,withnootheridentifiablecause,followedbyacutecoagulopathyinthosewomenwhosurvivetheinitialevent中華婦產科學，第二版，2004TheInternationalNetworkofObstetricSurveySystems（INOSS）2羊水栓塞的定義羊水栓塞（amnioticfluidemb流行病學UKOSS（2005-2014）：發(fā)生率1.7/100000，病死率0.3/100000澳大利亞：5.4/100000；北美：6.7/10000010年來英國羊水栓塞的發(fā)生率以及病死率沒有顯著的變化3流行病學UKOSS（2005-2014）：發(fā)生率1.7/10病因和發(fā)病機制羊水進入母體循環(huán)的條件子宮羊水循環(huán)和母體的血循環(huán)之間建立了異常通道子宮腔內壓力與母體血循環(huán)間存在明顯的壓力差機械性阻塞理論受質疑正常產婦也有羊水成分進入血循環(huán)缺乏影像學或解剖學的證據動物模型難以復制異常的免疫反應類全身炎癥反應妊娠類過敏性綜合征4病因和發(fā)病機制羊水進入母體循環(huán)的條件4病因和發(fā)病機制生產時母體-胎兒間的屏障破壞胎兒的抗原進入到母體循環(huán)在敏感的母體造成類全身炎癥反應綜合征炎癥介質和兒茶酚胺導致體/肺循環(huán)一過性高壓，宮腔高張力DIC和出血炎癥介質和低氧導致心肌抑制、肺以及中樞神經系統(tǒng)損傷激活凝血異常5病因和發(fā)病機制生產時母體-胎兒間的屏障破壞胎兒的抗原進入到母病理生理-血流動力學肺動脈痙攣→肺動脈高壓→右心室擴張→右心衰竭體循環(huán)前負荷降低室間隔移位心肌缺血/灌注異常直接抑制通氣/血流比例嚴重失調，肺水腫→低氧血癥左心衰竭6病理生理-血流動力學肺動脈痙攣→肺動脈高壓→右心室擴張→右心病理生理-DIC通過組織因子途徑激活凝血系統(tǒng)誘導血小板聚集和血小板因子III、活化的X因子的釋放DIC出血-血流動力學不穩(wěn)定凝血-臟器的缺血缺氧多臟器功能衰竭7病理生理-DIC通過組織因子途徑激活凝血系統(tǒng)誘導血小板聚集和危險因素人工引產年齡剖宮產陰道助產多胎妊娠前置胎盤急產羊水過多子宮頸裂傷胎盤早剝子癇前期UKOSS2004-2015ObstetGynecol,2010,115(5):910-917.8危險因素人工引產急產UKOSS2004-2015Obste臨床表現(xiàn)70%發(fā)生在分娩時,11%經陰道生產后,19%剖宮產過程中生產后發(fā)生的羊水栓塞通常在30min以內罕見于：早期終止妊娠、羊穿、創(chuàng)傷、羊膜腔鹽水灌注前驅癥狀：約一半的患者出現(xiàn)，焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等，與羊水栓塞發(fā)生之間的時間間隔，從即刻到4h不等9臨床表現(xiàn)70%發(fā)生在分娩時,11%經陰道生產后,19臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)第一種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓，即在產程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡第二種類型的首發(fā)表現(xiàn)為無原因的胎兒娩出后即刻大量產后出血，為不凝血，隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀，處理不及時很快出現(xiàn)意識喪失、昏迷、心跳驟停日本400例的資料顯示，第一種類型占1/3，第二種類型占2/311臨床表現(xiàn)第一種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓，即在產程中或胎診斷-UKOSS標準不包括首發(fā)表現(xiàn)為產后出血但沒有早期凝血功能障礙證據者和（或）心肺功能衰竭者臨床診斷標準：沒有明確的原因可以解釋的急性心功能衰竭伴有下列1個及以上的特征即可診斷心跳驟?！せ杳曰虺榇ぐl(fā)作急性低血壓·產婦出血、凝血障礙急性缺氧、呼吸急促·心律失常前驅癥狀，如煩躁不安、麻木、刺痛急性胎兒窘迫病理診斷標準：產婦的肺組織中或肺動脈中找到胎兒細胞碎片或羊水細胞OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE27:312診斷-UKOSS標準不包括首發(fā)表現(xiàn)為產后出血但沒有早期凝血功診斷-日本標準進一步規(guī)范了發(fā)生的時間和DIC的診斷臨床診斷：即在產程中或產后12h內無明確原因出現(xiàn)1個及以上癥狀如心跳驟停、心功能衰竭、產后2h內出血≥1500ml、DIC、呼吸衰竭，但要排除失血性的DIC，同時上述癥狀和體征無其他原因可以解釋病理診斷：產婦肺動脈中同時找到胎兒細胞碎片或羊水細胞DIC的診斷主要是在產后2h內纖維蛋白原降至1g/L以下JObstetGynaecolRes,2014,40(6):1507-1517.13診斷-日本標準進一步規(guī)范了發(fā)生的時間和DIC的診斷JObs鑒別診斷急性肺栓塞輸液反應出血過敏麻醉平面過高胎盤破裂氣體栓塞圍產期心肌病心肌梗死子癇感染性休克子宮破裂14鑒別診斷急性肺栓塞氣體栓塞14處理原則15處理原則15循環(huán)衰竭的處理第二階段：以左心衰竭和心源性肺水腫為主應用去甲腎和/或強心藥物（多巴酚、米力農）維持循環(huán)穩(wěn)定限制過度液體負荷CRRT/血漿置換ECMO第一階段：以右心衰竭為主，考慮床旁超聲心動避免過度液體復蘇考慮去甲腎升壓強心藥：多巴酚、米力農降低右心后負荷：NO、前列環(huán)素類16循環(huán)衰竭的處理第二階段：以左心衰竭和心源性肺水腫為主第一階段抗過敏治療使用大劑量的腎上腺皮質激素類藥物的抗過敏治療是否能改善母兒預后并無循證醫(yī)學證據日本推薦的氫化可的松500～1500mg＋5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，或地塞米松20mg靜脈注射或靜脈滴注JObstetGynaecolRes,2014,40(6):1507-1517.17抗過敏治療使用大劑量的腎上腺皮質激素類藥物的抗過敏治療是否能團隊協(xié)作DtschArzteblInt,2014,111(8):126-132.18團隊協(xié)作DtschArzteblInt,2014,11推薦要點分娩過程中或產后即刻出現(xiàn)的呼吸循環(huán)衰竭要考慮AFE可能AFE仍然是臨床診斷，目前沒有特異性的實驗室檢查手段AFE出現(xiàn)心跳驟停，立即按照BLS和ACLS開始高質量的心肺復蘇多學科團隊協(xié)作是