衛(wèi)生部臨床路徑指南

衛(wèi)生部臨床路徑指南關(guān)于進(jìn)一步推動臨床路徑試點工作的通知各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、市級醫(yī)療單位：依據(jù)年初安排，2023年作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑試點推動年，由于一些客觀緣由，這項工作總體上進(jìn)度較慢。為了進(jìn)一步推動臨床路徑試點工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，現(xiàn)將衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知》〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)…2023?111號〕轉(zhuǎn)發(fā)給你們，希各縣〔市、區(qū)〕衛(wèi)生局抓緊做好催促部署，各醫(yī)療單位可結(jié)合本單位實際，在8個病種臨床路徑中進(jìn)展選擇，參照相應(yīng)的臨床路徑流程和表單盡快組織實施，力爭在年底前取得成效。市局將于12月底前組織專家進(jìn)展督導(dǎo)評估。附件：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知臺州市衛(wèi)生局二OO九年七月二十日衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)…2023?111號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我部組織有關(guān)專家研究制定了急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、打算性剖宮產(chǎn)和老年性白內(nèi)障等8個病種的臨床路徑。現(xiàn)印發(fā)給你們，供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量治理工作中參照執(zhí)行。附件：8個病種臨床路徑.doc2023年六月三十日急性單純性闌尾炎臨床路徑〔2023〕一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔〕適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎〔ICD10K35.1/K35.9〕行闌尾切除術(shù)〔ICD9CM-3：47.09〕〔二〕診斷依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛〔女性包括月經(jīng)史、婚育史〕；體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；試驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；關(guān)心檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾四周炎或膿腫形成；鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診?！踩持委煼桨傅倪x擇。依據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕診斷明確者，建議手術(shù)治療；對于手術(shù)風(fēng)險較大者〔高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)峻內(nèi)科疾病等〕，要向患者或家屬具體交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療；對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療?！菜摹硺?biāo)準(zhǔn)住院日為≤7〔五〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；如患有其他疾病，但在住院期間無需特別處理〔檢查和治療〕，也不影響第一診斷時，亦可進(jìn)入路徑?！擦承g(shù)前預(yù)備〔術(shù)前評估〕1天，所必需的檢查工程。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能、肝腎功能；感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；心電圖；其他依據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X〔七〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)…2023?285號〕選擇用藥；預(yù)防性用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開頭時；如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；無特別狀況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停頓使用預(yù)防性抗菌藥物?！舶恕呈中g(shù)日為住院當(dāng)天。麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。試驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培育及藥敏試驗檢查。〔九〕術(shù)后住院恢復(fù)≤7術(shù)后回病房平臥6小時，連續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；術(shù)后2－3天切口換藥。如覺察切口感染，準(zhǔn)時進(jìn)展局部處理；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)?！彩吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)〔圍繞一般狀況、切口狀況、第一診斷轉(zhuǎn)歸〕。1.患者一般狀況良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)試驗室檢查結(jié)果根本正常；切口愈合良好〔可在門診拆線〕?！彩弧秤袩o變異及緣由分析。對于闌尾四周膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能把握，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺臵管引流術(shù)；必要時行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前預(yù)備同前。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。住院后消滅其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性單純性闌尾炎〔ICD10K35.1/K35.9〕行急診闌尾切除術(shù)〔ICD9CM-3：47.09〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑〔2023〕一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫〔 ICD10：E04.902〕行甲狀腺〔局部、次全、全〕切除術(shù)〔ICD9CM-3：06.2-06.5〕〔二〕診斷依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕病史：頸部腫物；體格檢查：觸診覺察腫物隨吞咽移動；試驗室檢查：甲狀腺功能；關(guān)心檢查：超聲檢查、頸部X光片；鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT〔排解胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)〕檢查。〔三〕選擇治療方案的依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕甲狀腺腫物造成氣管壓迫病癥；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；征得患者同意?！菜摹硺?biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天?！参濉尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；2.年齡≤70歲；需要進(jìn)展手術(shù)治療；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。對具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情簡潔的病例，進(jìn)入路徑?！擦承g(shù)前預(yù)備〔術(shù)前評估〕1-4天，所必需的檢查工程。血常規(guī)、尿常規(guī)；甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能；4．感染疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；胸部X光片與頸部X心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗?！财摺愁A(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1．按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)…2023?285號〕執(zhí)行。224小時停用預(yù)防性抗菌藥物?！舶恕呈中g(shù)日為住院第2-5天〔依術(shù)前預(yù)備完成狀況而定〕。1.麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術(shù)方式：甲狀腺〔局部、次全、全〕切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)臵物：依據(jù)術(shù)中狀況打算是否切口引流；病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。〔九〕術(shù)后住院恢復(fù)≤6天。術(shù)后必需復(fù)查甲狀腺功能?！彩吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)〔圍繞一般狀況、切口狀況、第一診斷轉(zhuǎn)歸〕。1.一般狀況良好；無引流管或引流管拔除；可門診拆線，切口愈合良好。〔十一〕有無變異及緣由分析。因患者術(shù)后消滅嚴(yán)峻并發(fā)癥而延期出院；術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等狀況。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫〔ICD10:E04.9〕行甲狀腺〔局部、次全、全〕切除術(shù)〔ICD9CM-3：06.2-06.5〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天乳腺癌臨床路徑〔2023〕一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為乳腺癌〔ICD10：C50〕行乳腺癌切除術(shù)〔ICD9CM-3：85.2/85.4〕〔二〕診斷依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生版社〕病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；關(guān)心檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；病理：細(xì)針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。〔三〕治療方案的選擇及依據(jù)。依據(jù)《臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-一般外科分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社〕活檢+改進(jìn)根治術(shù)：明確乳腺癌患者；保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等；必要時可行前哨淋巴結(jié)活檢等。〔四〕標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18〔五〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必需符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無需特別處理也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑?！擦承g(shù)前預(yù)備〔術(shù)前評估〕3－5天，所必需的檢查工程。血〔尿、便〕常規(guī)、凝血功能、生化檢查〔包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂〕、感染性疾病篩查；胸部X光片、心電圖；乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；依據(jù)臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT〔七〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1．預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)…2023?285號〕執(zhí)行；預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超過31次抗菌藥物；術(shù)后72小時內(nèi)停頓使用抗菌藥物?！舶恕呈中g(shù)日為入院第≤6麻醉方式：全麻或局麻〔局部擴(kuò)大切除者〕；手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；輸血：視術(shù)中狀況而定；病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；其他：必要時術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。〔九〕術(shù)后住院恢復(fù)≤12天?！彩吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)〔圍繞一般狀況、切口狀況、第一診斷轉(zhuǎn)歸〕。1.切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液〔或門診可處理的少量積液〕，無皮瓣壞死〔或門診可處理的皮緣壞死〕；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/〔十一〕有無變異及緣由分析。有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)展相應(yīng)的診斷和治療；不能耐受改進(jìn)根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；期望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；行保乳手術(shù)時，必需行鉬靶或核磁檢查以排解多病灶；5.術(shù)前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；6.患者其他方面的緣由；7.本路徑僅限手術(shù)方面，其他如關(guān)心化療〔術(shù)中化療、術(shù)后關(guān)心化療〕等均未納入本路徑范圍。二、乳腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌〔ICD10：C50〕行乳腺癌切除術(shù)〔ICD9CM-3：85.2/85.4〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天股骨干骨折臨床路徑〔2023〕一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為股骨干骨折〔ICD10：S72.30〕行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)〔ICD