腦復(fù)蘇進展課件

腦復(fù)蘇進展

腦復(fù)蘇進展

腦復(fù)蘇進展課件我院所處市區(qū)位置南京軍區(qū)南京總醫(yī)院我院所處市區(qū)位置南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)院總攬我院是一所歷史悠久、醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展的大型綜合性醫(yī)院醫(yī)院占地面積

16.2萬m2，總建筑面積

23.4萬m2前身為建于1929年的國民政府中央醫(yī)院，是我國近現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展史上設(shè)立的第一家國立西醫(yī)院，1949年4月由我軍接管1950年命名為華東軍區(qū)醫(yī)院，1955年更名為南京軍區(qū)總醫(yī)院1985年更名為

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

原中央醫(yī)院舊址原中央醫(yī)院舊址醫(yī)院總攬我院是一所歷史悠久、醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展的大型綜合性醫(yī)院前腦復(fù)蘇進展課件科室設(shè)置

展開床位

1500

張設(shè)有

48

個科室臨床科室

27

個醫(yī)技科室

16

個職能科室

5

個科室設(shè)置展開床位1500張設(shè)有48個科室人才結(jié)構(gòu)醫(yī)院共有技術(shù)人員

1092

人

：中國工程院院士

3

名博、碩士學(xué)歷人員

263

人 占全院技術(shù)人員

25.53

%，其中醫(yī)療系列占

45.82

%黎介壽院士黎磊石院士劉志紅院士人才結(jié)構(gòu)醫(yī)院共有技術(shù)人員1092人：博、碩士學(xué)歷人員主要技術(shù)優(yōu)勢突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治心肺腦復(fù)蘇技術(shù)急慢性疼痛治療多臟器功能不全及衰竭的救治腦垂體移植（國際首例）肝臟小腸聯(lián)合移植（亞洲首例）小腸移植（亞洲首例）心臟移植（全軍首例）腸外瘺的治療（國際領(lǐng)先）全腸外營養(yǎng)支持治療腸功能障礙 （國內(nèi)領(lǐng)先）急性重癥胰腺炎救治等等主要技術(shù)優(yōu)勢突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治本人簡況段滿林臨床學(xué)院麻醉科副主任副主任醫(yī)師、副教授（98年）南京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生系列學(xué)科帶頭人培養(yǎng)對象江蘇省衛(wèi)生廳135重點人才培養(yǎng)對象本人簡況段滿林學(xué)會任職（一）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會中青年委員全軍麻醉與復(fù)蘇專業(yè)委員會委員江蘇麻醉學(xué)會委員南京市麻醉學(xué)?？茖W(xué)會委員兼秘書南京軍區(qū)麻醉與復(fù)蘇專業(yè)委員會副主任委員學(xué)會任職（一）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會中青年委員學(xué)會任職（二）南京大學(xué)副教授、碩士研究生導(dǎo)師第二軍醫(yī)大學(xué)兼職副教授、碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)學(xué)院兼職副教授、碩士研究生導(dǎo)師臨床麻醉學(xué)雜志、國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊編委和中華麻醉學(xué)雜志通訊編委學(xué)會任職（二）南京大學(xué)副教授、碩士研究生導(dǎo)師腦復(fù)蘇研究進展

概貌腦復(fù)蘇研究的歷史全腦缺血模型的復(fù)制全腦缺血的病理生理腦復(fù)蘇的時限腦復(fù)蘇療法腦復(fù)蘇的結(jié)局腦死亡腦復(fù)蘇臨床的幾個誤區(qū)腦復(fù)蘇研究進展概貌1.1概貌復(fù)蘇：是指使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期病人重新獲得生命的急救措施。心肺復(fù)蘇（CPR）心肺腦復(fù)蘇（CPCR）1.1概貌復(fù)蘇：是指使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期病人1.2概貌腦保護（brainprotection）是指在發(fā)生腦損害前采取的保護性方法。腦保存（brainpreservation）是指在發(fā)生腦損害中采取的保護性方法。腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）是指腦受缺血缺氧損害后，減輕中樞神經(jīng)功能障礙和促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)的措施。1.2概貌腦保護（brainprotection）是2腦復(fù)蘇研究的歷史60年代：低溫和過度通氣70年代：針對腦缺血和再灌注損傷的某一環(huán)節(jié)80年代：BRCT--I,BRCT--II90年代:頭部重點低溫綜合療法、血管外科、發(fā)病學(xué)的重新定位21世紀頭十年：腦的十年2腦復(fù)蘇研究的歷史60年代：低溫和過度通氣3.1全腦缺血模型的復(fù)制基本原則：盡可能地類似于人類疾病的發(fā)生發(fā)展過程主要途徑：

心跳停止--窒息、溺水、室顫、高鉀血管夾閉--夾閉腦的所有供血血管升高顱內(nèi)壓--腦灌注壓為03.1全腦缺血模型的復(fù)制基本原則：盡可能地類似于人類疾病的3.2常用缺血模型名稱優(yōu)點缺點狗室顫式可長達17分鐘、來自臨床、交直流均可缺血時間不確切、CPR時用藥太多、需人力太多兔四血管式缺血時間確切、顱外因素少、適合于慢性實驗、適合于觀察藥物療效無內(nèi)臟缺血再灌注損傷沙氏鼠二血管式無willis環(huán)、顱內(nèi)外無交通枝、僅需結(jié)扎雙側(cè)頸總動脈與人類解剖關(guān)系太遠、僅用于初篩實驗3.2常用缺血模型名稱優(yōu)點缺點狗室顫式可長達17分鐘4全腦缺血的病理生理腦循環(huán)紊亂三磷酸腺苷喪失自由基引發(fā)的再灌注損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用細胞內(nèi)Ca2+超載毛細血管內(nèi)皮損害4全腦缺血的病理生理腦循環(huán)紊亂4.1腦循環(huán)紊亂四個時相

早期的低灌流或無灌流高灌流（3~30分鐘）遲發(fā)性低灌流（60~90分鐘）正常灌流或無灌流4.1腦循環(huán)紊亂四個時相4.2三磷酸腺苷喪失正常人腦重1400—1700克，占體重2%—5%，接受全身15%的血流供應(yīng)，氧耗量占全身氧耗量20%～25%，腦皮質(zhì)耗氧量是白質(zhì)的5倍循環(huán)停止1—2min腦內(nèi)可利用氧耗竭，腦組織進入無氧代謝循環(huán)停止5min腦內(nèi)ATP耗竭4.2三磷酸腺苷喪失正常人腦重1400—1700克，占體4.2三磷酸腺苷喪失①細胞膜泵障礙Na+-K+ATP酶和Ca2+ATP酶K+，Na+和Ca2+；②突觸前囊泡貯存神經(jīng)遞質(zhì)釋放：谷氨酸、天門冬氨酸興奮性氨基酸（EEA）的四種亞受體：N-甲基-D-天門冬氨酸受體（NMDA）、α氨甲基-異惡唑-丙酸受體（AMPA）、促代謝谷氨酸受體（mGluR）和海人藻酸（Kainate）受體。

4.2三磷酸腺苷喪失①細胞膜泵障礙Na+-K+AT4.3自由基引發(fā)的再灌注損傷①缺血過程中積蓄的腺苷酸在再灌流過程中被黃嘌呤氧化酶代謝②鈣激活磷酯酶C并伴有細胞內(nèi)鉀釋放，單獨或協(xié)同引起磷酯裂解，釋放FFA，主要是花生四烯酸③再灌流期間環(huán)氧化酶和磷酯酶代謝為花生四烯酸④脂質(zhì)過氧化和經(jīng)環(huán)氧化酶途徑形成前列腺素，血栓素類和超氧化物

4.3自由基引發(fā)的再灌注損傷①缺血過程中積蓄的腺苷酸在再灌4.3自由基引發(fā)的再灌注損傷血管膜通透性增高，間質(zhì)水腫，血管阻塞，并進一步導(dǎo)致相關(guān)的細胞和線粒體損害直接破壞細胞蛋白質(zhì)和核酸等生物在分子4.3自由基引發(fā)的再灌注損傷血管膜通透性增高，間質(zhì)水腫，血4.4興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用（1）滲透性損傷早期的快速興奮毒性反應(yīng)。作用于突觸后膜AMPA受體，改變膜對離子的通透性，導(dǎo)致細胞外Na+、Cl-及水大量內(nèi)流，造成神經(jīng)元急性腫脹。此種損傷為可逆性損傷（2）Ca2+依賴性損傷與Ca2+大量內(nèi)流有關(guān)的延遲性損傷。Glu激活NMDA（N-甲基-D-天門冬氨酸）受體，導(dǎo)致Ca2+大量內(nèi)流，神經(jīng)細胞內(nèi)Ca2+超載而造成缺血后期的細胞死亡

4.4興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用（1）滲透性損傷早期4.5細胞內(nèi)Ca2+超載細胞內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)：

Ca2+ATP依賴酶、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體的攝鈣、調(diào)鈣蛋白和鈣結(jié)合蛋白、鈉鈣拮抗運轉(zhuǎn)（antiporter）系統(tǒng)等都依賴ATP供能Ca2+的正常功能：

參與蛋白激酶、磷酯酶和磷酸二酯酶的調(diào)節(jié)

4.5細胞內(nèi)Ca2+超載細胞內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)：4.5細胞內(nèi)Ca2+超載缺血后和再灌流過程中細胞漿游離鈣都明顯增高導(dǎo)致蛋白磷酸化和去磷酸化過程異常基因表達、酶和受體功能障礙，細胞代謝受阻直至死亡4.5細胞內(nèi)Ca2+超載缺血后和再灌流過程中細胞漿游離鈣4.6毛細血管內(nèi)皮損害

人腦毛細血管內(nèi)皮細胞培養(yǎng)細胞內(nèi)粘附分子（ICAMs）的轉(zhuǎn)錄和翻譯增加。促進粒細胞粘附于毛細血管內(nèi)皮表面，啟動了延遲性低灌流過程超氧化物：使內(nèi)皮細胞表面的活性抗凝素轉(zhuǎn)化為活性促凝素，也使粒細胞和血小板阻塞微血管內(nèi)皮細胞和中性粒細胞產(chǎn)生的自由基還可使腦血管麻痹，在缺血的半影區(qū)（penumbra）形成充血、水腫和栓塞

4.6毛細血管內(nèi)皮損害人腦毛細血管內(nèi)皮細胞培養(yǎng)5、腦復(fù)蘇的時限

5min60min8-15min15min、7min5、腦復(fù)蘇的時限5min6.腦復(fù)蘇療法針對性處理非針對性處理6.腦復(fù)蘇療法針對性處理6.1非針對性處理A穩(wěn)定循環(huán)功能

三個H：hypervolemia,hypertention,hemodilutionB呼吸功能的維持控制呼吸；100%的氧飽和度C防治MOF6.1非針對性處理A穩(wěn)定循環(huán)功能6.2針對性處理頭部重點低溫綜合療法減輕腦水腫，改善腦灌注：山莨菪堿、燈盞花素、巴曲酶等；皮質(zhì)激素防止再灌流損害：興奮性氨基酸拮抗劑、Ca2+通道阻滯藥、自由基清除劑、巴比妥類藥、啟動內(nèi)源性保護機制（缺血預(yù)處理）營養(yǎng)腦細胞，促進腦功能恢復(fù)：ATP-MgCl2，胞二磷膽堿、腦復(fù)康、神經(jīng)生長因子、腦活素、1，6—二磷酸果糖6.2針對性處理頭部重點低溫綜合療法6.2.1頭部重點低溫綜合療法

效應(yīng)機理（1）降低腦氧代謝率和改善細胞能量代謝低溫與腦氧消耗成直線正相關(guān)，溫度下降1℃，腦氧代謝率降低5%維持低水平的能量代謝平衡6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)機理（2）穩(wěn)定生物膜抑制磷脂酶活化保存Na+-K+ATP酶和Ca2+ATP酶活力抑制氧自由基反應(yīng)6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)機理（2）6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)機理（3）減少興奮性氨基酸的釋放，抑制其興奮毒性6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)機理（3）6.2.1頭部重點低溫綜合療法

效應(yīng)機理（4）

保護血腦屏障功能6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)機理（4）6.2.1頭部重點低溫綜合療法

效應(yīng)機理（5）減輕腦水腫6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)機理（56.2.1頭部重點低溫綜合療法

效應(yīng)機理（6）減少多種內(nèi)源性毒性介質(zhì)釋放減少Ca2+內(nèi)流，減輕細胞內(nèi)Ca2+超載抑制氧自由基的生成和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)抑制微管相關(guān)蛋白（MAP2）和微管運動蛋白kinesin等細胞骨架成分活性的下降抑制缺血后即早基因c-fos和c-jun的表達，促進細胞間信號傳導(dǎo)的恢復(fù)。6.2.1頭部重點低溫綜合療法效應(yīng)機理（66.2.2頭部重點低溫綜合療法實施低溫時要做到及早降溫，頭部為主，深度足夠，持續(xù)降溫。降溫過程中用足量冬眠藥和肌松藥控制寒戰(zhàn)及血管痙攣及早降溫，即在心跳恢復(fù)后盡早采取有效的降溫措施；頭部為主，即以頭部冰帽配合體表降溫深度足夠，持續(xù)降溫6.2.2頭部重點低溫綜合療法實施低溫時要做到及早降溫，7.1腦復(fù)蘇的結(jié)局

影響因素心跳停止前缺血時間心跳停止時間CPR時間后續(xù)缺血時間7.1腦復(fù)蘇的結(jié)局影響因素7.2腦復(fù)蘇的結(jié)局成功（完全）

心跳—呼吸—對光反射–吞咽—角膜—咳嗽—痛覺—頭部轉(zhuǎn)動—四肢活動—聽覺反應(yīng)—意識恢復(fù)—視覺恢復(fù)嚴重腦缺血：恢復(fù)意識遺有后遺癥

以新皮層、海馬、大腦頂葉皮層、小腦浦傾野區(qū)纖維受損導(dǎo)致的智力記憶力減退，情感改變，共濟失調(diào)等為突出表現(xiàn)7.2腦復(fù)蘇的結(jié)局成功（完全）7.3腦復(fù)蘇的結(jié)局植物狀態(tài)1.是一種睜眼意識障礙，患者有睡眠-醒覺周期，對自己和外界完全失去認知，但患者腦干反射可能完全保留2.植物狀態(tài)表明大腦皮層存在彌漫性缺氧損害、丘腦壞死或常見于腦外傷所致的彌漫性軸突損傷而繼發(fā)皮質(zhì)下白質(zhì)病變3.心搏停止復(fù)蘇后呈植物狀態(tài)持續(xù)3個月以上者，尚無恢復(fù)意識的報道死亡7.3腦復(fù)蘇的結(jié)局植物狀態(tài)8.腦死亡診斷標(biāo)準（1）深昏迷，無任何自主活動無自主呼吸，在停機械通氣充分供氧，PaCO2大于8kPa時仍無自主呼吸，但試驗中如有心率、血壓明顯改變應(yīng)立即終止試驗無任何腦干反射，包括瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、疼痛反射等8.腦死亡診斷標(biāo)準（1）深昏迷，無任何自主活動8.腦死亡診斷標(biāo)準（2）阿托品試驗陽性排除低溫