卒中后認(rèn)知功能障礙-課件

1卒中后認(rèn)知功能障礙2卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙

全球人口老齡化，在年齡相關(guān)、性別相關(guān)、病因相關(guān)的死亡比率下降疾病譜轉(zhuǎn)向非傳染性疾病，非洲仍在傳統(tǒng)疾病譜保持一定比例。非傳染性疾病的死亡前三位： 1、腫瘤增長率38%，8百萬 2、缺血性心腦血管病占1/4（20年前占1/5），12.9百萬 3、糖尿病1.3百萬（較20年前增長1倍）卒中后認(rèn)知功能障礙2010年中國死亡的首要原因： 1、卒中（1.7百萬） 2、缺血性心臟病（0.95百萬） 3、CODP（0.93百萬）因城市化進(jìn)程、收入增加、年齡老化導(dǎo)致非傳染性疾病大幅增加；減少人群不良飲食、高血壓、吸煙、膽固醇、空腹血糖成為公共健康問題包括控制環(huán)境與生活污染。卒中后認(rèn)知功能障礙傳染性疾病譜改變非傳染性疾病譜改變：神經(jīng)系統(tǒng)疾病6卒中后認(rèn)知功能障礙腦血管疾病是全球第二大死因1，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病2；據(jù)調(diào)查2005年因卒中死亡人數(shù)達(dá)570萬，預(yù)計2015年650萬，2030年780萬31.SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.2.2015中國卒中一級預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范3.StrongK,etal.LancetNeurol.2007Feb;6(2):182-7.全球卒中所致死亡趨勢（萬人）2030年因卒中死亡人數(shù)達(dá)780萬7卒中后認(rèn)知功能障礙1.FeiginVL,etal.Lancet.2014Jan18;383(9913):245-54.中國卒中發(fā)生率是全世界最高的國家之一與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣1患病率（2010）>336.3/10萬人18卒中后認(rèn)知功能障礙1.ShaikMA,etal.JAmMedDirAssoc.2016Apr1;17(4):343-7.本研究于新加坡2個初級衛(wèi)生保健中心進(jìn)行，對1082名受試者（≥60歲）的社會人口統(tǒng)計學(xué)特征風(fēng)險進(jìn)行評估并評估AD8評分，309例受試者同意進(jìn)一步認(rèn)知評估，并評估血管危險因素與認(rèn)知障礙的關(guān)系1認(rèn)知功能障礙與年齡（>70歲）、卒中史（OR=2.65，95％CI，1.0～7.08，P=0.041）等顯著相關(guān)β-系數(shù)年齡糖尿病卒中史性別個人認(rèn)知抱怨危險分?jǐn)?shù)9卒中后認(rèn)知功能障礙一項意大利社區(qū)人群的研究，涉及7930位61歲以上（平均年齡72.6歲）的老年人，調(diào)查卒中對癡呆及非癡呆的認(rèn)知損害的影響11.DeRonchiD,etal.DementGeriatrCognDisord.2007;24(4):266-73.認(rèn)知功能受損伴卒中史認(rèn)知功能受損不伴卒中史癡呆伴卒中史癡呆不伴卒中史流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能障礙PSCI軀體功能下降社會功能受損/下降心理健康受損工作能力下降殘疾PSCI給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予足夠的重視卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識11卒中后認(rèn)知功能障礙2015年Hachinski教授在2015年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分12016年2016年的國際卒中會議提出了需將認(rèn)知障礙和卒中干預(yù)策略進(jìn)行整合的理念12016年2016年5月，美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合美國卒中協(xié)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布了《成人卒中康復(fù)指南》，建議所有卒中患者出院前進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查（1級推薦）21.卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.卒中后認(rèn)知功能障礙WinsteinCJ,etal.Stroke.2016May4.pii:STR.00098.2016年5月4日，美國心臟協(xié)會(AHA)、美國卒中協(xié)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布的成人卒中康復(fù)指南，推薦所有卒中患者出院前應(yīng)篩查認(rèn)知障礙（I級推薦，B級證據(jù)）2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南13卒中后認(rèn)知功能障礙制定目的：為進(jìn)一步提升臨床中對PSCI的重視，更有效的指導(dǎo)醫(yī)生對PSCI進(jìn)行合理診治，從而提高卒中患者的生活質(zhì)量和生存時間，綜合管理卒中患者，特邀多位中國卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜憽蹲渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識》卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識14卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙的概念卒中后認(rèn)知障礙的危險因素和流行病學(xué)卒中后認(rèn)知障礙的篩查和診斷卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)1Part2Part3Part4Part15卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生以后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，可分為PSCINDPSD卒中后認(rèn)知障礙非癡呆卒中后癡呆卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識PSCIPSCI非癡呆（Post-strokecognitiveimpairmentnodementia，

PSCI-ND）、卒中后癡呆（Poststrokedementia，PSD）卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識VCI-NDVaDMD癡呆階段VCIADPSCI特指卒中事件后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，是VCI的一種亞型VCIND:非癡呆性血管性認(rèn)知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認(rèn)知障礙卒中后認(rèn)知功能障礙PSCI根據(jù)卒中與認(rèn)知功能障礙發(fā)生的時間軸關(guān)系，可分為五種類型：靜態(tài)型進(jìn)展型反復(fù)卒中加重伴癡呆進(jìn)展卒中前進(jìn)展性卒中后癡呆與卒中無關(guān)卒中認(rèn)知障礙RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.＞3個月病程時間軸卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中后認(rèn)知功能障礙腦血管疾病使大腦處于危險，在缺血性卒中后進(jìn)展為MCI或癡呆，也可以使MCI者惡化而為PSDAl-QazzazNK,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Sep9;10:1677-91.大腦處于危險腦血管病MCI中度癡呆重度癡呆卒中認(rèn)知功能完整VaDADMD不同類型癡呆癡呆前期階段癡呆階段MCI:Mildcognitionimpairment輕度認(rèn)知功能障礙MD:混合型癡呆20卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙不可干預(yù)的因素可干預(yù)的因素年齡性別與種族遺傳因素教育高血壓Ⅱ型糖尿病心肌梗死充血性心力衰竭房顫卒中病史肥胖、代謝綜合征生活方式：吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動等卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識22卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生在20%-80%，其差異主要來源于國家、人種及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同2不同地區(qū)卒中后癡呆的發(fā)生率1.Al-QazzazNK,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Sep9;10:1677-91.2.SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.afterstroke美國卒中后3個月發(fā)病率31%荷蘭：卒中后1個月的發(fā)病率82%印度：20%每年長沙：卒中后3個月的發(fā)病率41.8%中國香港：卒中后3個月的發(fā)病率21.8%韓國：卒中后3個月的發(fā)病率69.8%澳大利亞：卒中后3或6個月的發(fā)病率58%新加坡：卒中后3個月的發(fā)病率44%加勒比:卒中后5年發(fā)病率為58.9%法國：卒中后3個月的發(fā)病率47.3%挪威：卒中后1年的發(fā)病率57%英國:卒中后3個月的發(fā)病率24%瑞典:卒中后1個月的發(fā)病率39%重慶：卒中后3個月的發(fā)病率37.1%23卒中后認(rèn)知功能障礙1.QuY,etal.PLoSOne.2015;10(4):e0122864.一項以北京、上海2個社區(qū)人群為基礎(chǔ)的中國橫斷面研究，納入599例卒中患者，采用MoCA（MontrealCognitiveAssessment，蒙特利爾認(rèn)知評估量表）、MMSE（Mini-MentalStateExamination，簡易精神狀態(tài)檢查量表）等評分量表對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估1PSCI總患病率80.97%PSCI-ND患病率49.91%PSD患病率32.05%中國人群PSCI的患病率注：卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（PSCIND）至卒中后癡呆（PSD）24卒中后認(rèn)知功能障礙一項韓國研究，納入首爾大學(xué)醫(yī)院1528例卒中預(yù)防門診患者，在586例卒中患者中篩選出70例PSD患者和126例PSCI-ND患者，將942例非卒中患者中的222例納入對照組，采用EQ-5D(歐洲五維健康量表)量表評估PSCI對生活質(zhì)量的影響1EQ-5D評分*PSCI-NDvs.對照組P<0.001*PSDvs.對照組P<0.001ParkJH,etal.JStroke.2013Jan;15(1):49-56.25卒中后認(rèn)知功能障礙PSD患者的5年生存率僅為39%，而PSCIND患者的5年生存率為75%1PSCIND患者1.5年的病死率為8%，而PSD患者1.5年的病死率則高達(dá)50%2PSCI患者5年生存率（%）PSCI患者1.5年病死率（%）卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識曲艷吉等.中華老年心腦血管病雜志.2013;15(12):1294-1301.26卒中后認(rèn)知功能障礙據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國40歲以上人群的卒中的患病率達(dá)2%，中國也是世界上卒中發(fā)病率最高的國家之一卒中極易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時間1.中國卒中發(fā)生率高且嚴(yán)重危害人類健康2.卒中與認(rèn)知障礙的發(fā)生與發(fā)展顯著相關(guān)3.國內(nèi)外PSCI的總患病率高4.PSCI認(rèn)知障礙的危害大，危險因素多卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識27卒中后認(rèn)知功能障礙28卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識個體化選擇評估工具識別PSCI高危人群篩查原則在采集病史或臨床檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或功能的下降的卒中患者根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個體或家庭的實際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來作個體化的篩查工具選擇推薦對于PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評估29卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識PSCI-ND30卒中后認(rèn)知功能障礙AD8：早期癡呆的簡單敏感的篩查工具mini-Cog：極簡短的認(rèn)知篩查工具NINDS-CSN5分鐘測驗：可鑒別被試者有無卒中史六分法：常用于急診認(rèn)知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無應(yīng)用于PSCI的劃界分3-5分鐘MMSE：國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表MoCA：對識別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高5-20分鐘20-60分鐘NINDS-CSN（完整版）：國內(nèi)并無音韻流暢性測驗對應(yīng)版本卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識卒中后認(rèn)知功能障礙PPT：來自董立羚教授（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科），201632卒中后認(rèn)知功能障礙PPT：來自董立羚教授（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科），201633PPT：來自董立羚教授（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科），201634卒中后認(rèn)知功能障礙常用非認(rèn)知評估量表日常生活能力量表(

ADL，ActivityofDailyLiving)神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI，NeuropsychiatricInventory)漢密頓抑郁量表(HAMD，HamiltonDepressionScale)ADL包括兩部分內(nèi)容，一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表是評估患者行為障礙的知情者問卷，對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評估臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識35卒中后認(rèn)知功能障礙目前尚不推薦任何一個評估測驗作為普適性的工具，應(yīng)該根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個體或家庭的實際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來作個體化的選擇。評估卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識36卒中后認(rèn)知功能障礙需接受該量表專業(yè)培訓(xùn)目前PSCI研究通常采用腦卒中后3個月作為認(rèn)知評估時間2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南推薦臨床上對所有卒中患者出院時均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（I級推薦）認(rèn)知評估需考慮卒中導(dǎo)致的功能障礙以及神經(jīng)精神癥狀對認(rèn)知和日常生活能力的影響要鑒別出認(rèn)知成分對功能障礙的貢獻(xiàn)評估人員評估共病評估時機卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識卒中后認(rèn)知功能障礙診斷依據(jù)（至少評估4項認(rèn)知域）執(zhí)行功能/注意力1記憶2語言能力3視空間能力438卒中后認(rèn)知功能障礙基于基線的認(rèn)知功能的減退≥2個認(rèn)知域受損嚴(yán)重程度影響到日常生活能力PSD的診斷癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測驗，至少評估4項認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力日常生活能力受損應(yīng)獨立于繼發(fā)血管事件的運動/感覺功能缺損卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識39卒中后認(rèn)知功能障礙PSCI-ND的診斷基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個認(rèn)知域受損工具性日常生活能力可正?；蜉p度受損，但應(yīng)獨立于運動/感覺癥狀PSCI-ND認(rèn)知測驗至少應(yīng)評估4個認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識40卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙危險因素評估年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、卒中/TIA發(fā)作史等。預(yù)防危險因素對卒中及其血管危險因素進(jìn)行干預(yù)。認(rèn)知障礙的治療

治療抑郁、焦慮、激越等。

伴發(fā)癥狀的治療1

改善認(rèn)知功能、總體功能、日常生活活動能力等。PPT：來自張巍教授（北京天壇醫(yī)院老年病科），2016卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙的主要病因包括腦卒中的危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及腦卒中本身。因此，控制腦卒中的危險因素，減少腦卒中的發(fā)生，是卒中后認(rèn)知障礙預(yù)防的根本方式。Al-QazzazNK,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Sep9;10:1677-91.RománGC,etal.CerebrovascDis,2005,20Suppl2:91-100.PSCI風(fēng)險因素高血壓糖尿病高血脂癥高同型半胱氨酸不可干預(yù)因素吸煙心肌梗死代謝綜合征不可干預(yù)因素：年齡、性別與種族、遺傳因素、教育卒中后認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識Ⅰ級推薦，A級證據(jù)Ⅱ級推薦，B級證據(jù)Ⅲ級推薦，C級證據(jù)積極控制高脂血癥及高血糖對于預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的控制血清同型半胱氨酸水平對于卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防作用需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗證實積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓卒中后認(rèn)知功能障礙膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛其它藥物：尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識卒中后認(rèn)知功能障礙治療藥物推薦級別循證證據(jù)多奈哌齊單純VaD：Ⅱa級推薦，A級證據(jù)307、308研究(n=1219)：認(rèn)知功能和整體功能獲益。319研究(n=974)：認(rèn)知功能獲益。VaD：多奈哌齊存在最有效證據(jù)。加蘭他敏AD（腦血管病混合型）：Ⅱa級推薦，A級證據(jù)。單純VaD：Ⅱb級推薦。單純和混合型VaD(Gal-Int-6，n=592)：

所有主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)均總體獲益。

單純VaD：僅認(rèn)知獲益。單純VaD(Gal-Int-26，n=788)：

認(rèn)知、執(zhí)行功能輕度獲益?？ò屠、騜級推薦，C級證據(jù)VCIND研究(n=50)：僅執(zhí)行功能輕度獲益。

治療獲益未被證實。美金剛Ⅱb級推薦，A級證據(jù)n=900,僅輕度認(rèn)知功能獲益。

治療獲益未被證實VascularContributionstoCognitiveImpairmentandDementia:AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2011;42:2672-2713卒中后認(rèn)知功能障礙藥物應(yīng)用推薦等級多奈哌齊、加蘭他敏可用于PSCI的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。Ⅰ級推薦，A級證據(jù)卡巴拉汀和美金剛改善PSCI的作用，尚需進(jìn)一步證實。Ⅱ級推薦，B級證據(jù)尼麥角林、尼莫地平對改善PSCI可能有效，仍需進(jìn)一步研究。Ⅲ級推薦，C級證據(jù)雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、腦活素及某些中成藥對PSCI的療效不確切，值得未來的探索。Ⅲ級推薦，C級證據(jù)卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識卒中后認(rèn)知功能障礙KalesHC,etal.BMJ.2015Mar2;350:h369.抑郁焦慮妄想幻覺睡眠倒錯激越?jīng)_動攻擊行為非藥物治療藥物治療早期癥狀輕微首選積極的護(hù)理干預(yù)抗精神病藥抗抑郁藥抗焦慮藥卒中后認(rèn)知功能障礙Ⅱ級推薦，B級證據(jù)治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式Ⅲ級推薦，C級證據(jù)抑郁推薦選擇選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑Ⅲ級推薦，C級證據(jù)抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識卒中后認(rèn)知功能障礙《Alzheimer's&Dementia》2015Jun15.5260(15)00193-4.魏翠柏、賈建平等IF=17