抗生素的臨床應(yīng)用課件

抗生素的臨床應(yīng)用山東中醫(yī)藥大學(xué)附院呼吸科

序言抗生素的臨床應(yīng)用范圍非常廣泛，男女老少、內(nèi)外婦兒，應(yīng)用普遍。但是，現(xiàn)在臨床上濫用抗生素的情況嚴(yán)重，究其原因：

①缺乏抗生素的基本知識(shí)：不了解抗菌譜、不懂科學(xué)用藥、不懂特殊細(xì)菌如何選藥及抗生素如何聯(lián)合用藥；②生產(chǎn)抗生素公司或廠家的“不中肯”宣傳和誘導(dǎo)，藥物代表的“感情投資”；③過(guò)于集中應(yīng)用三代頭孢菌素，導(dǎo)致β—內(nèi)酰胺酶產(chǎn)量迅速增加或出現(xiàn)新的難以控制的β—內(nèi)酰胺酶，如：ESBLs、AMPC酶。所以針對(duì)這些情況，今天我就和大家一起學(xué)習(xí)一下抗生素的知識(shí)，由于時(shí)間的關(guān)系，只能概括地、籠統(tǒng)地講一講，希望臨床上能稍稍參考一下。一、分類㈠內(nèi)酰胺酶抑制劑及合成藥物㈡大環(huán)內(nèi)脂類抗生素㈢氨基甙類㈣喹諾酮類㈤其它?—

內(nèi)酰胺類抗生素

1青霉素組2頭孢菌素組3

β—（一）β—內(nèi)酰胺類抗生素

分類青霉素組頭孢菌素組β—內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合成藥物１、青霉素類

(1)藥物分類①窄譜青霉素→革蘭氏陽(yáng)性球菌,是肺炎球菌感染的首選藥物之一耐藥10%

?青霉素Ｇ普魯卡因青霉素（肌注、目前少用）?青霉素Ｖ(對(duì)酸穩(wěn)定可以口服)②耐酶青霉素（又名抗葡萄球菌青霉素）→僅用于產(chǎn)β–內(nèi)酰胺酶葡萄球菌

甲氧西林氯唑西林氟氯西林雙氯西林（副作用?。?/p>

（2）作用機(jī)理:

破壞細(xì)菌細(xì)胞壁、殺菌作用

（3）副作用：過(guò)敏③廣譜青霉素

——對(duì)大部分G+球菌和G-桿菌敏感

?氨芐西林?阿莫西林—對(duì)綠膿桿菌耐藥,對(duì)革蘭氏陰性桿菌（如埃希氏大腸桿菌、流感嗜血桿菌有強(qiáng)活性）和小部分陽(yáng)性球菌（不耐酶）

?替卡西林（+克——特美丁）——抗銅綠假單胞菌

?美洛西林?阿洛西林

?匹洛西林?哌拉西林（氧哌嗪）（加他唑巴坦--幫達(dá)）——抗銅綠假單胞菌以上四藥又名為酰脲類青霉素（2）作用機(jī)理：破壞細(xì)菌細(xì)胞壁、殺菌作用（3）副作用：過(guò)敏２、頭胞菌素類

（１）藥物分類第一代：

?頭孢拉定（ＶＩ）頭孢噻吩（Ⅰ）（陽(yáng)）頭孢唑啉（Ｖ）（最大、對(duì)陰性桿菌和除腸球菌

MRSA外的陽(yáng)性球菌均敏感）

?頭孢氨芐（ＩＶ）

?頭孢羥氨芐（歐意）

–—對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和部分陰性桿菌（流感嗜血桿菌、克雷白桿菌等）敏感第二代：

?頭孢克洛（?？蓜冢獙?duì)流感嗜血桿菌活性極強(qiáng)頭孢呋肟（西立欣）頭孢替安

第三代：

?頭孢噻肟（凱福隆）

——對(duì)Ｇ┼、G―均敏感，溶鏈、肺球高度敏感

?頭孢哌酮（先鋒必、先抗）——膽道排泄，腎功下降可用，腸道感染效佳

?頭孢唑肟（益保世靈）——對(duì)厭氧革蘭氏陽(yáng)性球菌及擬脆弱桿菌活性極強(qiáng)

?頭孢三嗪（羅氏芬?頭孢曲松）——對(duì)綠膿桿菌及不動(dòng)桿菌活性也較強(qiáng)，

特點(diǎn)：①半率期長(zhǎng)②腦脊液中濃度高

?頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣，凱復(fù)定）——綠膿桿菌頭孢克肟（世福素）——淋球菌第四代：頭孢吡肟頭孢匹羅（沒(méi)有被國(guó)際共認(rèn)，現(xiàn)沒(méi)有大面積投入市場(chǎng)）（２）抗菌作用

革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陰性菌一代+++++二代+++++（對(duì)沙雷氏菌、銅綠單孢菌、不動(dòng)桿菌無(wú)活性）三代+++++（但對(duì)不動(dòng)桿菌、脆弱擬桿菌無(wú)活性四代++++++注：

現(xiàn)已證明AMPC基因系存在于幾乎所有革蘭氏陰性桿菌中編碼β－內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因，多種β－內(nèi)酰胺酶類抗生素可誘導(dǎo)AMPC基因的表達(dá)，使其增高百倍、千倍。而對(duì)β－內(nèi)酰胺酶類抗生素可產(chǎn)生交叉耐藥，三代頭孢尤為突出，故臨床上出現(xiàn)耐藥性增強(qiáng)。（３）作用機(jī)理：破壞細(xì)菌細(xì)胞壁合成，具有殺菌作用（４）副作用：消化道反應(yīng)、過(guò)敏、肝腎功能損害、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、白細(xì)胞↓等

３、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑：細(xì)菌中大量β－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了β－內(nèi)酰胺酶類抗生素的質(zhì)量，所以本品臨床上廣泛應(yīng)用。主要藥物有：克拉維酸舒巴坦他唑巴坦溴巴坦4、合成藥物

合成藥物有：

?優(yōu)立新（氨芐西林+舒巴坦）

?特美?。ㄌ婵ㄎ髁?克拉維酸）

?舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦）

?優(yōu)普酮（頭孢哌酮+舒巴坦）

?海舒必（頭孢哌酮+舒巴坦）

?邦達(dá)（山東）（哌拉西林+他唑巴坦）

?新菌必治（頭孢曲松+舒巴坦）

?可賽舒（頭孢曲松+舒巴坦）（二）大環(huán)內(nèi)脂類抗生素

１、藥物分類（1）天然品種（第一代）：

?紅霉素（２小時(shí)、50年代盛行）

?白霉素

?麥迪霉素

?螺旋霉素交沙霉素

特點(diǎn)：半衰期短、抗菌譜窄（2）半合成品種（第二代）：

?羅紅霉素（與CoSMZ合用對(duì)流感嗜血桿菌作用增強(qiáng)2—4倍）

?克拉霉素

?阿奇霉素（其仙，圣諾靈）

?乙酰螺旋霉素地紅霉素

?乙酰麥迪霉素等特點(diǎn)：半衰期長(zhǎng)、抗菌譜寬２、抗菌譜與特點(diǎn)：（１）革蘭氏陽(yáng)性球菌（２）對(duì)β—內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效的支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等敏感（３）對(duì)彎曲桿菌、幽門螺桿菌、鳥(niǎo)結(jié)核分支桿菌等敏感（４）血濃度低，但組織分布與細(xì)胞內(nèi)移行良好（５）毒性低（６）具有免疫調(diào)節(jié)等非抗菌作用，可作為COPD患者的長(zhǎng)期口服用藥（小劑量）

（７）與β

內(nèi)酰胺類無(wú)交叉耐藥性３、作用機(jī)理：抑制細(xì)菌的增殖為抑菌藥４、副作用：

（１）皮疹（２）化道反應(yīng)（３）血管刺激性（４）肝功損傷（三）氨基甙類

１、藥物分類：第一代：?鏈霉素、新霉素、卡那霉素等第二代：?慶大霉素、妥布霉素等第三代：

?丁胺卡那（阿米卡星）等第四代：?奈特（奈替米星）、西梭米星（1/4）２、抗菌譜：大部分革蘭氏陰性桿菌，另外對(duì)結(jié)核桿菌及金葡菌有一定作用３、抗菌機(jī)理：

（１）可與核糖體30Ｓ亞基不可逆結(jié)合，從而抑制蛋白合成

（２）可導(dǎo)致遺傳密碼錯(cuò)讀、誤譯，因而合成細(xì)菌無(wú)功能蛋白

（３）阻止核糖體與釋放因子結(jié)合，阻斷已合成蛋白質(zhì)釋放

（４）改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，抑制呼吸，對(duì)靜止期細(xì)菌有殺菌作用，故稱靜止期殺菌劑４、副作用：

（１）腎毒性：與頭孢，右旋糖酐合用可加重，不主張用于高齡患者（大于70歲）

（２）耳毒性：與利尿藥合用可加重，與堿性藥物合用（如：NaHCO3，氨茶堿等）合用正作用及副作用都加強(qiáng)

（四）喹諾酮類

１、藥物分類

第一代：萘啶酸等第二代：吡哌酸等第三代：氟喹諾酮類：?諾氟沙星、

?環(huán)丙沙星

?培氟沙星、

?洛美沙星

?氟羅沙星、

?氧氟沙星等第四代：伊羅沙星、司帕沙星、妥舒沙星等２、抗菌譜：（１）對(duì)大部分Ｇ┼、G―均有較強(qiáng)的抗菌活性，但側(cè)重于G―。（２）有一定的抗結(jié)核作用，與利福平、異胭肼等聯(lián)和應(yīng)用可增強(qiáng)藥物療效，但也有報(bào)道它們有交叉耐藥的可能性。（３）第四代具有抗厭氧菌的作用，另外對(duì)耐藥菌株尤其是耐藥金葡菌有良好活性。３、作用機(jī)理：

抑制DNA螺旋酶作用，阻礙了DNA合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。殺菌作用４、副作用：（１）皮疹（２）肝功損害（３）神經(jīng)興奮（周圍、中樞）（４）消化道反應(yīng)（５）降低茶堿清除率，誘發(fā)茶堿中毒（６）影響骨骼發(fā)育注：Mg2+可影響其吸收，降低其生物利用度

(五)其它

1、

碳青霉烯類：目前臨床上王牌用藥(1)藥物分類亞胺培南（+西司他?。禾┠埽ǎ福澳甏砻溃┟缆迮嗄希好榔剑ǎ梗澳甏砣眨┡聊崤嗄希嚎吮秾帲ǎ梗澳甏砣眨?2)抗菌譜廣：Ｇ┼、G―

需氧、厭氧菌(3)副作用

①腎功損害

②神經(jīng)興奮：中樞、周圍注：從泰能到克倍寧正作用越來(lái)越來(lái)強(qiáng)，副作用越來(lái)越小2、氧頭孢烯類第一代：頭孢西丁第二代：頭孢美唑、頭孢拉宗、頭孢替坦第三代：拉氧頭孢（噻嗎靈、出血傾向）氟氧頭孢（氟嗎靈）

抗菌譜主要對(duì)厭氧菌療效好，對(duì)Ｇ┼、G―亦有作用注：提示厭氧菌感染的疾病有：①吸入性肺炎史②氨基甙類療效不佳的感染③有缺血、壞疽、假膜形成的感染，滲出物血性發(fā)黑，或有硫磺顆粒④氣性壞疽、破傷風(fēng)、偽膜性腸炎等特殊綜合癥⑤感染發(fā)生在有厭氧菌的粘膜⑥敗血癥+溶血性黃疸⑦膿毒性血栓性靜脈炎致多發(fā)性遷涉膿腫⑧局部膿腫、常規(guī)培養(yǎng)（-）涂片見(jiàn)形態(tài)一致的細(xì)菌⑨組織或培養(yǎng)物產(chǎn)氣，特殊惡臭⑩新霉素選擇培養(yǎng)基上不長(zhǎng)，硫乙醇酸鈉肉湯有菌3磺胺類和抗厭氧菌類（可林、林可、甲、磷類）4萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古（1）作用機(jī)制：本品為殺菌劑，其作用機(jī)制是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成：細(xì)菌細(xì)胞壁的主要成分是胞壁粘肽，胞壁粘肽的合成分為胞漿內(nèi)、胞漿膜、胞漿外三階段，萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古抑制胞漿膜階段的粘肽合成，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，由于菌體的高滲透壓，在等滲環(huán)境中水分不斷滲入，致使細(xì)菌膨脹、變形，在自溶酶影響下，細(xì)菌破裂溶解而死亡。（2）抗菌譜：為窄譜抗生素，僅對(duì)G+有效，對(duì)耐藥金葡菌尤為敏感。對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）有特效，迄今為止未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株（3）不良反應(yīng):

①有時(shí)可引起寒戰(zhàn)、皮疹、藥物熱及血拴

性靜脈炎等②長(zhǎng)期或大量使用可損害聽(tīng)力及腎功能一旦聽(tīng)力損害則不可能恢復(fù)，耳鳴為其先兆癥狀，如有耳鳴立即停藥。二、抗生素臨床應(yīng)用

（一）選藥（二）科學(xué)的用藥方法（三）抗生素的聯(lián)合應(yīng)用（一）選藥

１、從抗菌譜選藥

Ａ、Ｇ┼菌：可選用青霉素Ｇ、耐酶青霉素、磷霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、林可霉素、利福霉素及萬(wàn)古霉素等。Ｂ、G―

菌：可選用半合成青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素類及單環(huán)菌素類、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類Ｃ、Ｇ┼+G―菌：可選用第二代頭孢菌素第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克啶、頭孢噻利）、碳青霉烯類（泰能、克倍寧、美平）、磷霉素及晚三代氟喹諾酮類。Ｄ、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌：可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素Ｅ、厭氧菌：可選用克林霉素、甲硝唑、替硝唑、青霉素類、第三代頭孢菌素的頭孢甲肟、氧頭孢烯類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及碳青霉烯類２、比較特殊細(xì)菌的選藥

（1）金黃色葡萄球菌Ａ、MSSA：耐酶青霉素、第一、二代頭孢菌素、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類１００%敏感；三代頭孢菌素8０％敏感；舒氨西林８５％敏感。Ｂ、MRSA：萬(wàn)古霉素１００％敏感，替考拉寧９８％；曲伐沙星和莫西沙星７８％敏感，頭孢美唑６０％敏感。（2）銅綠假單胞菌Ａ、碳青霉烯類Ｂ、三代頭孢菌素：頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)啶）、舒普深（海舒必）

C、四代頭孢菌素：馬斯平Ｄ、抗綠膿桿菌青霉素：特治星（邦達(dá)、他唑仙、海他欣）、特美汀、美洛西林、阿洛西林等。Ｅ、氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、普盧沙星等Ｆ、氨基甙類：妥布霉素、奈特、依替米星等（3）嗜麥芽窄食單胞菌Ａ、拉氧頭孢（噻嗎靈）、米諾環(huán)素及CoSMZ１００％敏感。Ｂ、特美?。梗担ッ舾刑婵ㄎ髁郑梗埃ッ舾小＃?、特治星８０％敏感。Ｄ、哌拉西林、頭孢哌酮、氧氟沙星５０％—６０%敏感

(4)不動(dòng)桿菌Ａ、泰能９８％敏感（美平、克倍寧敏感性更高）Ｂ、司帕沙星、曲伐沙星８７%——８８％敏感；氧氟沙星和環(huán)丙沙星８５％敏感、Ｃ、舒普深和舒氨西林６０％—７０％敏感(5)腸球菌Ａ、替考拉寧１００％敏感Ｂ、萬(wàn)古霉素９６％敏感Ｃ、安門汀和舒氨西林８０％敏感Ｄ、氨基糖甙類５０％—６０％敏感（6）厭氧菌需氧菌混合感染常規(guī)用藥如下：氨基甙類＋甲硝唑頭孢＋氯青＋林可類喹諾酮類氧頭孢烯類+β—內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋入CSF√√

Х國(guó)產(chǎn)√

Х

合成藥物３、對(duì)懷疑產(chǎn)β―內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的選藥（1）含抑酶劑的抗生素：如優(yōu)立新（舒氨西林）、安門汀、特美汀、特治星（邦達(dá)、他唑仙、海他欣）、舒普深（海舒必）、新治菌（頭孢噻肟+舒巴坦）等。（2）碳青霉烯類、第四代頭孢菌素等４、細(xì)菌的生物被膜問(wèn)題及選藥（1）細(xì)菌被膜的形成和作用

細(xì)菌被膜是覆蓋