重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對(duì)策與思考

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的

處理對(duì)策與思考7/31/20231重癥急性胰腺炎的救治策略血濾胰腺休息液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥抗生素應(yīng)用階段性營(yíng)養(yǎng)支持解痙止痛ERCP+ESTB超/CT引導(dǎo)穿刺置管引流腹腔鏡下減壓、引流腹腔開(kāi)放技術(shù)、減壓胰腺壞死組織去除、沖洗引流外科干預(yù)

疾病評(píng)估非手術(shù)治療7/31/20232背景提高重癥急性胰腺炎胰腺炎治愈率的“瓶頸”如何突破“兩大死亡高峰”第一階段：MODS/ACS

第二階段：并發(fā)腹腔感染7/31/20233

背景重癥急性胰腺炎（SAP）后期死亡的主要原因?yàn)椴l(fā)腹腔感染引起的多器官功能障礙。SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率為40-70%。SAP繼發(fā)的胰腺感染及感染性并發(fā)癥導(dǎo)致其死亡率高達(dá)50%。SAP發(fā)生感染性并發(fā)癥的時(shí)間多在兩周之后。7/31/20234

外科醫(yī)生的所為針對(duì)第二個(gè)死亡高峰針對(duì)繼發(fā)感染針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)SAP→繼發(fā)感染→外科干預(yù)→治愈/死亡???何種干預(yù)因素能夠降低感染率呢7/31/20235

SAP并發(fā)腹腔感染的診斷臨床表現(xiàn)：血生化檢查：WBC、CPR血培養(yǎng)：胰腺CT：氣泡征FNA：細(xì)菌學(xué)檢查（+）7/31/20236病例1患者，男48歲08-1-817：20入院主訴：上腹部脹痛伴嘔吐10日現(xiàn)病史：該患于08-1-6飲少許白酒出現(xiàn)腹部劇痛伴腹脹、不能平臥，嘔吐大量為內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹超：胰頭部回聲減低，胰管擴(kuò)張，腹腔積液，診斷為SAP。應(yīng)用消炎，止痛、痙攣、抑酸，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于08-1-8入我院ICU，行血濾、降脂等相關(guān)治療。暴發(fā)性胰腺炎的救治策略7/31/20237病例1既往：吸煙20支/日；體溫：39.2℃；脈搏：125次/分；呼吸：28次/分；血壓：149/80mmHg,體形肥胖，急性面容。專科檢查：腹部飽脹，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音：陽(yáng)性，腸鳴音消失。APACHE-Ⅱ:42暴發(fā)性胰腺炎的救治策略7/31/20238暴發(fā)性胰腺炎的救治策略患者入院影像學(xué)變化血液檢查白細(xì)胞：28.0×109/L中性粒細(xì)胞百分率：87.8%

血淀粉酶：390U

/L尿淀粉酶：826U

/L甘油三酯：5.65mmol/L

葡萄糖：15.0mmol/L

BE:-8mmol/L

鈣：1.88mmol/L

乳酸脫氫酶：1371.9U/L

生命體征體溫：37.2℃

脈搏：125次/分

呼吸：28次/分

血壓：149/80mmHg

兩肺紋理增強(qiáng)

SAP表現(xiàn)08-1-8腹內(nèi)壓：38cmH2O

7/31/20239表114次手術(shù)概況術(shù)次時(shí)間指征術(shù)式11-15ACS和MODS前腹-后腰對(duì)口引流、暫時(shí)性腹腔開(kāi)放術(shù)21-22腹腔開(kāi)放大網(wǎng)膜切除、計(jì)劃性再手術(shù)閉合腹腔術(shù)31-22切口全層裂開(kāi)再次關(guān)閉腹腔41-24腹腔繼發(fā)感染感染性的壞死組織清除、5、61-29、30沖洗引流術(shù)72-1肺深部真菌感染氣管切開(kāi)術(shù)7/31/202310術(shù)次時(shí)間指征術(shù)式

82-18胰體尾殘余感染腹腔感染性的壞死組織清除術(shù)93-1腹腔內(nèi)出血腸系膜上下動(dòng)脈造影出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)103-4腹腔內(nèi)膿腫、血腫形成113-10腹腔膿腫、腹腔血腫清除引流術(shù)123-19胰體尾殘余感染原切口擴(kuò)創(chuàng)、感染的壞死組織清除術(shù)133-25胰頭區(qū)感染感染的壞死組織清除術(shù)144-2腹壁切口開(kāi)放腹壁切口縫合術(shù)7/31/202311第1次手術(shù)(2008-1-15)

手術(shù)指征

ARDS

MODS(肺、肝、腎)腹腔室間隔綜合征7/31/202312暴發(fā)性胰腺炎的救治策略ACS鈣化斑胰腺壞死腹腔開(kāi)放狀態(tài)前腹-后腰部對(duì)吻式引流

大量淡血性腹水

7/31/202313第2次手術(shù)(2008-1-22

)

手術(shù)指征暴發(fā)性胰腺炎的救治策略開(kāi)放腹腔的閉合7/31/202314第2次手術(shù)暴發(fā)性胰腺炎的救治策略大網(wǎng)膜、胃、結(jié)腸外置腹壁全層減張縫合7/31/202315特點(diǎn)暴發(fā)性胰腺炎首次手術(shù)指征為ACS/MODS腹腔繼發(fā)感染、殘余感染在所難免感染呈“不同時(shí)相”、序貫性發(fā)生、此起彼伏常常需要多次清創(chuàng)同時(shí)并發(fā)腹腔出血、真菌性膿毒癥

7/31/202316病例2患者，男，52歲。2008-7-6飲酒后出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛、腹脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)：白細(xì)胞：18.0×109/L,中性粒細(xì)胞百分率：77.8%；血淀粉酶：490U,尿淀粉酶：626U；血糖：12.4mmol/L；鈣：1.89mmol/L。CT檢查：胰腺實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，邊界不清。既往史：長(zhǎng)期高脂飲食，糖尿病12年。7/31/202317病例2初步診斷：重癥急性胰腺炎（SAP）。應(yīng)用抗炎、止痛、解痙、抑制胰酶等治療，癥狀略見(jiàn)緩解。2008-7-18至2008-7-24期間，體溫持續(xù)在38.0~39.0℃，給予抗炎、對(duì)癥治療。

7/31/202318病程簡(jiǎn)歷2008-7-6診斷SAP2008-7-18至7-24體溫持續(xù)在38.0~39.0℃2008-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除”。2008-8-18再次出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔引流管持續(xù)流膿，轉(zhuǎn)入我院。2008-8-21行腹腔殘余感染切除術(shù)（沿原左側(cè)腹壁引流管擴(kuò)大切口，進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)）。2008-8-25沿左側(cè)腹腔引流管流出新鮮血性液體約100ml，處置：局部紗布?jí)浩忍钊寡?/31/2023192008-8-31沿左側(cè)腹腔切口區(qū)涌出新鮮血性液體約1000ml，處置：結(jié)腸中動(dòng)脈栓塞術(shù)。2008-9-2行B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)血腫、膿腫穿刺置管引流術(shù)。2008-9-8出現(xiàn)細(xì)菌性、真菌性膿毒血癥。2008-9-15于胰頭區(qū)再次發(fā)現(xiàn)殘余感染灶，采用右側(cè)腰部入路、行感染的壞死組織清除術(shù)。2008-9-28沿左側(cè)腹腔引流管流出稀薄似糞內(nèi)容物，為結(jié)腸瘺，處置：非手術(shù)。2008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29拔出全部引流管，住院114天，出院。7/31/2023202008-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除、腹腔沖洗引流術(shù)”（取上腹部正中切口）。腹腔濃汁細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希氏菌。術(shù)后體溫降至36.8~37.5℃。7/31/2023212008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)，拔出全部引流管，住院114天，痊愈出院。7/31/202322本例SAP全過(guò)程：SAP發(fā)病→非手術(shù)治療→繼發(fā)腹腔感染→手術(shù)干預(yù)→腹腔殘余感染→再次手術(shù)→腹腔出血→介入治療→真菌性膿毒血癥→再次手術(shù)→結(jié)腸瘺→非手術(shù)治療→痊愈（114天）7/31/202323特點(diǎn)首次手術(shù)術(shù)后引流不暢、不夠充分首次手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇？腹腔殘余感染嚴(yán)重并發(fā)腹腔出血并發(fā)結(jié)腸瘺7/31/202324病例3患者，男，35歲。因SAP收入院。經(jīng)3周非手術(shù)治療痊愈出院。出院2天后，因飲食不當(dāng)，再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以“膽源性胰腺炎”住院。經(jīng)1周的系統(tǒng)性非手術(shù)治療，上述癥狀緩解，胃腸道功能恢復(fù)，放置經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第二次住院2周后每天均出現(xiàn)發(fā)熱，38-38.5℃，持續(xù)時(shí)間不等，予以對(duì)癥治療控制發(fā)熱。經(jīng)CT及臨床表現(xiàn)診斷：SAP繼發(fā)腹腔感染。7/31/202325于第二次住院4周，行“膽囊切除、胰腺壞死組織切除、清創(chuàng)引流術(shù)”。術(shù)后每日沖洗引流，確保引流管通暢。術(shù)后1周，偶見(jiàn)引流管中流出綠色液體少許，經(jīng)口服美蘭，未能證實(shí)消化管瘺。術(shù)后18天見(jiàn)引流管中流出綠色液體300毫升，經(jīng)引流管造影為胃瘺。處置：提出引流管3-4厘米；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素序貫治療10天，胃瘺治愈。術(shù)后42天，痊愈出院。7/31/202326討論7/31/202327姜洪池教授提出的“三個(gè)不”不能一概而論不能一揮而就不能一個(gè)模式“三個(gè)不”姜洪池,孫備.重癥急性胰腺炎基本治療原則初探.中華外科雜志，2007，1：6-87/31/202328防治SAP并發(fā)感染早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素觀念的變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)指征的變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)時(shí)機(jī)的變遷SAP并發(fā)感染外科干預(yù)方式的變遷SAP并發(fā)感染治療觀念的更新孫備，姜洪池.中華外科雜志，2010，5：321～3237/31/202329思考：一、關(guān)于手術(shù)指征問(wèn)題1：既往觀點(diǎn)“SAP無(wú)菌性壞死即采用非手術(shù)治療，感染性壞死即采用手術(shù)治療”，受到挑戰(zhàn)。是否需要外科干預(yù)應(yīng)該由臨床實(shí)際狀況及相關(guān)檢查結(jié)果綜合決定，而不僅僅由感染的診斷決定。7/31/202330思考：二、關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題2:手術(shù)時(shí)機(jī)如何把握？一旦明確有腹腔內(nèi)繼發(fā)感染，是立即做手術(shù)？還是延遲手術(shù)？①出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染即手術(shù)，寧“早”一點(diǎn)②出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染對(duì)癥處理，緩解感染癥狀，盡可能“晚”一點(diǎn)③出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，采用創(chuàng)傷遞升的序貫療法，如超聲引導(dǎo)下的穿刺置管、腹腔鏡技術(shù)，若難以解決，則積極外科手術(shù)干預(yù)。7/31/202331思考：三、關(guān)于外科干預(yù)方式在遵循微創(chuàng)“3W”原則的指導(dǎo)下，應(yīng)用以微創(chuàng)技術(shù)為先導(dǎo)的、多元化的外科干預(yù)方式。分步、序貫處理法。（“創(chuàng)傷遞進(jìn)式”原則）孫備，姜洪池.高脂血癥性重癥急性胰腺炎綜合治療的探討.中華外科雜志，2007，45（11）：733-7357/31/202332AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitisInthismulticenterstudy,werandomlyassigned88patientswithnecrotizingpancreatitisandsuspectedorconfirmedinfectednecrotictissuetoundergoprimaryopennecrosectomyorastep-upapproachtotreatment.Thestep-upapproachconsistedofpercutaneousdrainagefollowed,ifnecessary,byminimallyinvasiveretroperitonealnecrosectomy.NEnglJMed2010,362:1491-15027/31/202333BACKGROUNDvs?OpenStep-upRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALPANTER7/31/202334METHORD378Patientswithacutepancreatitisandsignsofpancreaticnecrosis,peripancreaticnecrosis,orbothwereassessedforeligibility290Wereexcluded229Didnotmeetinclusioncriteria45Metexclusioncriteria11Underwentpreviousexploratorylaparotomy26Underwentpreviousdrainageorsurgeryforinfectednecrosis(19inreferringhospitals)4Hadacutecomplicationasindicationforsurgery1Couldnotundergodrainplacement3Hadotherreasons16Declinedtoparticipate88Underwentrandomization45Wereassignedtoundergoprimaryopennecrosectomy43W