三明二院圍術期心跳驟停4例病例報告福建省麻醉質控中心南京軍區(qū)福州總

三明二院

圍術期心跳驟停4例病例報告

福建省麻醉質控中心

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院陳國忠

概況任務：受衛(wèi)生廳委托，考察分析三明二院四起病人圍術期死亡事件時間：2021-10-11人員：林財珠、陳國忠等七人地點：三明二院概況

方式：調查麻醉相關設備和藥品了解病情、麻醉手術和搶救經(jīng)過相關人員小范圍座談結果：形成初步共識

次日衛(wèi)生部醫(yī)政司領導和專家王保國赴三明二院督查停止該院麻醉科醫(yī)療工作概況任務：受衛(wèi)生廳委托，驗收麻醉科整改工作時間：2021-10-31地點：三明二院人員：王保國、林財珠、陳國忠等五人結果：建議生廳批準三明二院麻醉科恢復醫(yī)療工作概況衛(wèi)生部已同意三明二院麻醉科恢復工作該科于2021－11－4恢復醫(yī)療工作。但僅恢復5間手術室工作第一例1、男，26歲，08-9-317：00入手術室行急診闌尾切除術2、麻醉前生命征正常，右側臥位行T12-L1硬膜外穿刺置管，順利3、17:06注1:2:1液〔2%利多卡因10mL+生理鹽水10mL+丁卡因50mg〕3mL，5min后病人無不適再推7mL，10min后加3mL，此時麻醉平面為T10，BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2100%4、17：35消毒鋪巾后，術者詢問病人，病人訴“有點累〞，面罩吸氧，快速輸液，此時BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2100%5、17：42闌尾手術開始。6、17:50病人面色發(fā)青，心率24次/min，BP105/46mmHg.

靜注阿托品1mg，麻黃堿15mg，面罩手控呼吸，叫停手術。隨后心跳停止，胸外按壓，氣管插管，靜注腎上腺素1mg約3min后心臟復跳，靜注地塞米松10mg、烏司他丁20萬u、氫化可的松50mg和甘露醇250mL復跳后心電圖為竇性心動過速，ST段及T波無壓低18：50

手術繼續(xù)19：30手術結束19：45病人自主呼吸恢復，但意識未恢復

19：55請科主任到場組織搶救20：30拔除氣管導管，生命征平穩(wěn)，SpO2100%

20：50病人欲吐，心率150-160次/分遂靜注丙泊酚、卡肌寧靜注再次氣管插管21：05自主恢復呼吸，但四肢抽搐，靜注咪唑安定，丙泊酚,帶管送ICU。幾點意見㈠、麻醉適應癥和穿刺點選擇無違反醫(yī)療操作常規(guī)㈡、麻醉藥物選擇和局麻藥劑量的應用無違反醫(yī)療操作常規(guī)㈢、病人術中出現(xiàn)心跳驟停的可能原因:1、硬膜外麻醉或硬膜下間隙麻醉引起血壓降低,心肌灌注壓下降,導致嚴重的心肌缺血2、上胸段脊神經(jīng)阻滯致呼吸抑制,低氧血癥3、探查引起牽拉反響4、全脊麻可能性不大㈣、教訓:1、對病人的生命體征觀察不夠仔細2、心動過緩、低血壓處理不及時，效果不佳3、臨床經(jīng)驗缺乏,把握病情不夠準確4、復蘇后處理不夠恰當，如氣管拔管過早5、監(jiān)護儀質量較差，受電刀干擾大6、血壓測量時間過長，影響對病情的觀察第二例1、女，44歲，腰硬聯(lián)合阻滯輔以靜脈鎮(zhèn)靜下行全子宮切除術。2、術前心電圖：1、竇性心動過緩；阿托品試驗陰性；余正常。20余年前有“心臟病〞史，治療好轉。3、L3-4行腰硬聯(lián)合阻滯，腦脊液回流通暢后注入0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管順利，10min后阻滯平面T10，術中硬膜外分次注射鹽酸氯普魯卡因共20mL(SA后不久3、7、3；縫腹膜上緣3、4)。4、術順，術中血壓平穩(wěn)。5、術畢病人清醒，阻滯平面在T6上下。6、返回婦產(chǎn)科病房后，病人心跳呼吸驟停，復蘇成功后生命征漸趨正常，3hr后可睜眼，但意識未恢復。7、第三天病人意識恢復，可與醫(yī)務人員交流。

8、在ICU期間，病人曾屢次出現(xiàn)呼吸驟停，均及時發(fā)現(xiàn)予輔助呼吸后，意識及呼吸恢復9、第四天下午再次呼吸心跳驟停，心跳復跳，呼吸未恢復，瞳孔散大固定、對光反射消失，呈深昏迷狀態(tài)，治療無效死亡?！沧ⅲ荷鲜霾±稍悍教峁骋庖?㈠、麻醉適應癥、穿刺點選擇無違反醫(yī)療操作常規(guī)。㈡、麻醉藥選擇和劑量的應用均無明顯違反醫(yī)療操作常規(guī)。㈢、麻醉效果確切。

㈣、病人送回病房出現(xiàn)心跳驟停的可能原因:1、搬動病人致體位變化引起體位低血壓，未能及時發(fā)現(xiàn)和有效處理2、不明原因的呼吸抑制：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；3、心源性因素和肺栓塞應排除；4、不能排除麻醉藥過敏反響導致的脫髓鞘病變；第三例1、患兒，男，約3歲，17.5kg,靜脈全麻加腰麻下行左腹股溝斜疝修補加包皮環(huán)切術2、術前有過敏性鼻炎病史，一周前發(fā)熱病史，經(jīng)治已愈

3、患兒入室后予氯胺酮37mg根底麻醉后，生命征正常，進行腰麻，給予0.75%布比卡因0.5mL〔1mL？〕，過程順利。4、手術開始時泵注丙泊酚8mL/h，5min后呼吸停止予面罩加壓人工控制呼吸，停用丙泊酚，此時血壓高及心率上升。5、面罩加壓控制呼吸約25min后，自主呼吸未恢復，氣管插管。6、恢復呼吸，余反射正常，燥動，靜注10mg丙泊酚,20秒后口唇，甲床紫紺，SPO2無法維持正常(小于80%)

7、約過半小時后心跳驟停，復蘇成功后，出現(xiàn)頑固性肺水腫，搶救無效死亡。

意見:㈠、麻醉方法選擇欠妥；㈡、麻醉藥物選擇無禁忌，但布比卡因劑量偏大；㈢、靜脈注射丙泊酚的劑量過大;

㈢、病人術中呼吸、心跳驟?？赡茉?1、局麻藥劑量偏大，脊麻平面過廣致血壓下降和呼吸抑制，心臟嚴重缺血缺氧2、氯胺酮和丙泊酚加重脊麻對呼吸循環(huán)的抑制3、病人特異反響㈣、教訓:1、主麻醫(yī)師資質較淺，駕馭患兒病情變化的能力欠缺2、小兒脊麻經(jīng)驗缺乏，對局麻藥濃度和劑量掌握不夠準確，麻醉適應征的選擇欠妥

3、脊麻后對患兒的生命體征觀察不夠仔細4、心肺復蘇效果不理想

㈤、建議

麻醉科在安排麻醉工作時要考慮到麻醉醫(yī)生的工作能力低年資住院醫(yī)生實施麻醉時要首先選擇自己熟練掌握的麻醉方法,特別對嬰幼兒更應如此.第四例1、男性，29歲，術式：全麻下行顱骨修補術。2、神清，對答切題，可行走，心電圖：竇性心律，血常規(guī)、生化正常，雙肺呼吸清。

3、入室BP108/75mmHg、HR68次/min、R19次/min、SPO297%。4、全麻誘導：依次靜注咪達唑侖4mg、丙泊酚50mg、阿曲庫銨50mg、芬太尼0.2mg，面罩給氧去氮，3min后BP88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，氣管插管順利，機控呼吸，吸入2%異氟醚。５、導尿〔BP128/88mmHg，HR86次/min〕,靜注芬太尼0.1mg，約5分鐘后，心率從86次/分→135次/分→193次/分〔丙泊酚40mg〕，出現(xiàn)室上速、室速〔NBP劇升至216/167mmHg〕,室顫〔粗顫〕，胸外按壓，200J除顫一次，轉為竇性心律。瞳孔正常大小,NBP穩(wěn)定在105/68mmHg水平。

6、此后出現(xiàn)二次心跳呼吸驟停，復蘇成功后血壓時高時低、產(chǎn)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，SPO2在60-70%之間波動，強心，利尿和CRT等處理，于下午16:50出現(xiàn)心跳驟停，再次復蘇后,出現(xiàn)頑固性肺水腫，吸出肺水1700ml，低血壓,瞳孔散大,心衰，呼衰,于次日凌晨4.45死亡,搶救19.5小時。〔注：上述病例摘要由院方提供〕意見:㈠、選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉是正確的，無違反醫(yī)療常規(guī)；㈡、麻醉誘導應用常用靜脈誘導方案，無配伍禁忌、無超量；㈢、氣管插管順利，氣管無誤入食管可能；至病人第一次出現(xiàn)心跳驟停時可以排除呼吸系統(tǒng)因素；㈣、本例病情變化的焦點是在麻醉誘導不久后出現(xiàn)重度高血壓和室上速。我們認為此重度高血壓和心動過速可能原因有：-麻醉偏淺、過度應激靜注“芬太尼〞后出現(xiàn)異常反響-不能排除誤注血管活性藥心跳驟停的原因第一次重度高血壓、室上心動過速引起急性心功能衰竭

后續(xù)原因復雜些，或心源性或中樞性循環(huán)衰竭或二者兼有

第一次復蘇后又屢次出現(xiàn)血壓和心率劇烈變化，在心肌再灌注損傷后又經(jīng)歷屢次心肌缺血缺氧，嚴重損害心泵功能

血壓的劇烈波動、原發(fā)重度顱腦外傷和床邊CRT應用肝素，可能誘發(fā)顱內(nèi)再出血，導致中樞性循環(huán)衰竭。㈤、建議:1、本例病人的麻醉誘導用藥、面罩給氧及氣管插管均由一人完成，存在平安隱患，應由二名麻醉醫(yī)師完成2、一名麻醉醫(yī)師實施麻醉，無從落實“三查七對〞制度，容易用錯藥3、本例病人進行床邊CRT治療，適應征不強4、要加強年輕醫(yī)師的專業(yè)培訓總的評價1、麻醉操作與藥品使用不夠標準2、未及時查明原因，規(guī)章制度和防范措施落實不夠3、心肺腦復蘇和搶救措施不當4、術后交接班、準入等制度不嚴5、應該設有麻醉后恢復病房6、人員編制缺乏，未實行醫(yī)師分級醫(yī)療制度，設備更新不夠我們對事件的反思人員配置〔10個手術臺、13名麻醉醫(yī)師〕科室管理不到位、人心松散(麻醉科醫(yī)生間及與手術室間)崗位職責、術前會診和