神經(jīng)外科危重病人的救治策略

神經(jīng)外科危重病人的救治策略贛州市人民醫(yī)院蔣秋華神經(jīng)外科危重癥各種類型顱腦損傷脊髓損傷出血性腦血管病

蛛網(wǎng)膜下腔出血

高血壓腦出血

腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）缺血性腦血管?。毙云谌芩?、６小時(shí)內(nèi)）急性梗阻性腦積水現(xiàn)場(chǎng)病情評(píng)估神經(jīng)外科急危重癥病員病情復(fù)雜多樣，難以制定統(tǒng)一的評(píng)估程序，但評(píng)估的共同目的是要迅速找出主要危機(jī)患者生命癥狀。為了便于記憶，建議使用ABCDE的程序，當(dāng)然這些評(píng)估幾乎是同時(shí)進(jìn)行的。(1)A（Airway）氣道：檢查傷病員的氣道是否通暢，如有無(wú)舌根后墜堵塞喉頭、口腔內(nèi)異物及血液分泌物等。此時(shí)應(yīng)首先托起下頜使舌根上抬、取出異物、清除分泌物及積血。(2)B（Breathing）呼吸：看——有無(wú)胸廓起伏動(dòng)作聽——傷病員鼻部有無(wú)呼出氣流感覺(jué)——用臉頰感覺(jué)有無(wú)呼出氣流(3)C（Circulation）循環(huán)：有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)D（Decision）決定：根據(jù)對(duì)呼吸、循環(huán)所做出的初步檢查，迅速對(duì)傷病員的基本情況做出評(píng)估，并決定要進(jìn)行哪些緊急搶救措施。(5)E（Examination）檢查：神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)、瞳孔。如病情需要和許可，再做進(jìn)一步檢查。從頭軀體小腿和足。對(duì)急危重傷傷病員的檢查務(wù)求簡(jiǎn)單扼要、突出重點(diǎn)。

一、顱腦損傷

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。發(fā)生機(jī)理?yè)]鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷線性骨折凹陷性骨折繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷1.頭皮損傷皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷

皮下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷骨膜下血腫頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：?jiǎn)渭冾^皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。指壓止血法----頭面部的止血頭頂帽式包扎頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷2.顱骨骨折1.顱骨頂蓋骨骨折2.顱底骨折顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折－－骨折線經(jīng)過(guò)腦膜中動(dòng)脈注意：繼發(fā)性顱內(nèi)血腫

2、凹陷性骨折－骨折>1ｃｍ有手術(shù)指征3、粉碎性骨折－局部腦膜及腦組織損傷顱底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹

眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N 呈熊貓眼 球結(jié)膜下出血顱中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽N顱后凹 枕下及乳突部 少見 少見顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱中凹顱底骨折耳后瘀血顱底骨折診斷依據(jù)根據(jù)臨床!!診斷:腦震蕩1、短暫昏迷史＜30分鐘(影響醒覺(jué)中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng))2、近事遺忘(逆行性遺忘)3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常

處理: 1、平臥休息2、對(duì)癥處理腦挫裂傷1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘(部分靜脈出血)2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫—腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理:注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱腦損傷的處理經(jīng)驗(yàn)

著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭(zhēng)取良好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等疾病的護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì)腦組織的進(jìn)一步損害。顱腦損傷的診斷程序

病史傷情輕重閉合性或開放性根據(jù)體征和CT確立診斷

病情觀察

1.意識(shí)2.瞳孔3.神經(jīng)系體征5.其它4.生命體征顱腦損傷現(xiàn)場(chǎng)急救

中國(guó)有“搶救一條龍”的說(shuō)法和做法而龍頭就是第一現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)急救注意事項(xiàng)對(duì)傷者的全身有個(gè)判斷。查看傷者意識(shí)清楚不清楚，會(huì)不會(huì)說(shuō)話。查看傷者的血壓、脈搏和呼吸，判斷有無(wú)休克、呼吸困難等。檢查胳膊、腿、胸、腹部等，正確搬動(dòng)病人。要保證傷者的呼吸道通暢。呼吸道通暢極為重要清除呼吸道分泌物嘔吐是將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或留置口咽通氣道環(huán)甲膜穿刺或氣管切開轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院需掌握兩個(gè)原則

就近，抓緊時(shí)間，搶救腦外傷，時(shí)間就是生命醫(yī)院應(yīng)有急診CT和神經(jīng)外科綠色通道概述血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動(dòng)脈破裂閉塞腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率 719/10萬(wàn)發(fā)病率 219/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）死亡率 116/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療一般治療控制高血壓保持血壓<180／100mmHg降壓不可過(guò)速、過(guò)低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過(guò)高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過(guò)低 頭位放低持續(xù)過(guò)低 升壓藥控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇250m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次速尿20-40mg，靜脈注射，每8-12小時(shí)白蛋白10-20g，靜脈滴注，每日1次手術(shù)治療1、小腦出血2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血腫量和部位：1、<10ml 不手術(shù)2、10-30ml 暫不手術(shù)，密切觀察3、﹥30ml 手術(shù)治療4、瀕死狀態(tài) 搶救治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實(shí)質(zhì)出血破入主要病因：動(dòng)脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動(dòng)脈瘤： 90%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤： 7%感染性動(dòng)脈瘤： 1%動(dòng)靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識(shí)障礙（一過(guò)性）臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過(guò)性意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig’s征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物SAH治療避免SAH再出血(絕對(duì)臥床，搬動(dòng)輕微，安撫心情、避免激動(dòng)，適當(dāng)止痛，抗纖溶藥物)防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥(抗腦血管痙攣)病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）并發(fā)癥的治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救早期血管造影72小時(shí)左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（大于50%）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤術(shù)前CT動(dòng)脈瘤術(shù)前CTA動(dòng)脈瘤術(shù)前DSA動(dòng)脈瘤術(shù)后CTSAH預(yù)后病因、出血部位、出血量有無(wú)再出血有無(wú)其它并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約30%，存活者2/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)<25%缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞（死）腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）好發(fā)中年以后，男：女=2：1短暫、局限性腦功能障礙突然發(fā)生消失數(shù)分鐘數(shù)十分鐘24小時(shí)緩解、不遺留癥狀和體征1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中另外：可逆性缺血性腦損害（reversibleischemicneurologicdeficit，RIND）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）主要病因：主動(dòng)脈-腦動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：微栓子學(xué)說(shuō)：栓子進(jìn)入血管引起小血管閉塞，小且易于溶解?？稍谘鄣讋?dòng)脈發(fā)現(xiàn)栓子盜血現(xiàn)象：鎖骨下動(dòng)脈管腔狹窄閉塞，上肢動(dòng)脈內(nèi)壓力，血液經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈同側(cè)椎動(dòng)脈同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流向上肢其它病因：血壓低、動(dòng)脈痙攣、血粘度增加、血液高凝、動(dòng)脈炎、頸椎病等短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）臨床特征性表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙）一側(cè)肢體無(wú)力感覺(jué)障礙失語(yǔ)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)跌到發(fā)作、眩暈、復(fù)視、視野缺損交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙臨床考慮：完全性中風(fēng)的前兆，意義重大檢查并積極治療（糾正）危險(xiǎn)因素治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療阿斯匹林類藥物低分子肝素（療效不明確）外科干預(yù)處理外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)）神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張/支架術(shù)）搭橋術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的70~80%常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處臨床特征發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上，但是腦動(dòng)脈炎則好發(fā)于任何年齡起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀臨床表現(xiàn)表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的供血區(qū)域以及閉塞的表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈 對(duì)側(cè)面部上肢癱瘓重大腦前動(dòng)脈 對(duì)側(cè)下肢癱瘓重頸內(nèi)動(dòng)脈 病側(cè)眼動(dòng)脈+上述兩者大腦后動(dòng)脈 對(duì)側(cè)同向偏盲基底動(dòng)脈 Top,Locked-insyndrome小腦后下動(dòng)脈 Wallenbergsyndrome輔助檢查血液流變學(xué)：血小板聚集、血粘度增高腦脊液檢查：大多正常腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)檢查（CVA）腦血流和代謝檢查：SPECT、PET神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSAMRI新技術(shù)（f-MRI、MRS、DWI、PWI）神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:

超早期（<3-6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）MRI-T2MRI-DWIMRA神經(jīng)影像檢查技術(shù)的意義尋找腦血管異常的檢查手段-1頸動(dòng)脈的超聲波檢查尋找腦血管異常的檢查手段-2經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查（TCD）尋找腦血管異常的檢查手段-