惡性梗阻性黃疸介入治療及護理

惡性梗阻性黃疸介入治療及護理

概述梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主）概述多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克癥狀同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。概述任何原因使膽管阻塞就會產(chǎn)生梗阻性黃疸良性病變和惡性病變均可引起良性病變常見于膽管結(jié)石、膽管狹窄惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移腫瘤或淋巴結(jié)等各種惡性腫瘤梗阻性黃疸的良性病因膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性囊腫，從外而內(nèi)壓迫膽管膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄其他：如罕見的膽道出血，血塊堵塞了膽管，造成黃疸；膽道的寄生蟲等梗阻性黃疸的惡性病因膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）胰頭癌華特壺腹癌—即十二指腸乳頭癌肝門區(qū)肝癌壓迫膽管造成的梗阻性黃疸癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管堵塞膽囊、肝內(nèi)、外膽管解剖圖

膽囊

肝外膽管

解剖圖

膽道是將膽汁輸送至十二指腸的管道。膽汁排泄途徑：

肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝左右管→肝總管→膽囊→膽總管→十二指腸大乳頭→十二指腸腔

膽囊治療惡性梗阻性黃疸的治療可分為病因治療和對癥治療兩部分病因治療即針對腫瘤進行治療，對癥治療主要指采取各種方法解除黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）由惡性腫瘤引起的膽道梗阻，最有效的治療手段是外科腫瘤切除加膽腸吻合術(shù)，但部分梗阻性黃疸患者，往往全身情況較差，肝功能明顯異常，不能手術(shù)治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangiography

anddrainage,PTCD）是解除惡性梗阻性黃疸的一種姑息性介入治療方法，包括外引流、內(nèi)外引流和內(nèi)涵管引流

1974年Molnar和Stocknm首先報道采用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為對該病姑息治療的一種常用方法1981年我國施維錦和范梅影首先報道PTCD以后國內(nèi)外學(xué)者作了大量研究,介入技術(shù)和介入器械不斷改進和提高,使PTCD成為目前最常用的梗阻性黃疸治療手段之一PTCD的作用解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，全身情況改善，可延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量。可能使不能切除的肝門區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)機會。為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，將有助于減少治療后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率PTCD有關(guān)概念介入治療:是指在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)(如X線透視、CT、超聲波、磁共振）引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等精密器械進行治療和獲取病理材料的過程其核心是以微小的創(chuàng)傷獲得與外科手術(shù)相似或更好的治療效果介入技術(shù)分類分為：血管性介入技術(shù)非血管性介入技術(shù)(如PTCD)PTCD的適應(yīng)癥：原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌PTCD的禁忌癥終末期患者有明顯出血傾向者呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者以上除明顯出血傾向經(jīng)治療不能糾正外均非絕對禁忌癥方法PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法外引流是指通過引流管將膽汁引出體外內(nèi)外引流則是在外引流的基礎(chǔ)上將引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外也可植入支架于狹窄部位進行內(nèi)引流，避免膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能外引流術(shù)一般在右腋中線第八肋間進針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管。引入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管。見膽汁從引流導(dǎo)管流出。用導(dǎo)管的內(nèi)固定裝置將導(dǎo)管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導(dǎo)管固定在皮膚上，連接導(dǎo)管與引流袋，外引流即告成功外引流示意圖內(nèi)外引流術(shù)單純外引流雖然能達(dá)到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的部分也易造成感染或脫出內(nèi)外同時引流的效果優(yōu)于單純外引流操作操作方法與外引流大致相同，不同的是引流管要進入十二指腸。單純外引流導(dǎo)管長度25cm，內(nèi)外同時引流導(dǎo)管長度40cm內(nèi)引流術(shù)又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準(zhǔn)備用細(xì)針作PTC后，根據(jù)病變的范圍，選擇合適長度和管徑的人工內(nèi)涵管，由對人體無害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔方法穿刺成功后，注入少量造影劑確認(rèn)針管在膽管內(nèi)，即從針管插入微彎曲的活動芯導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲穿過狹窄段進入十二指腸，再由導(dǎo)絲引入8號導(dǎo)管通過狹窄段，用同軸技術(shù)倒入12號導(dǎo)管，用力擴張狹窄段，拔除12號導(dǎo)管。將12號內(nèi)涵管套在8號導(dǎo)管外，再用12號導(dǎo)管頂推內(nèi)涵管，使內(nèi)涵管達(dá)到預(yù)定部位。拔出12號導(dǎo)管和導(dǎo)絲，將8號導(dǎo)管退至內(nèi)涵管的上方，注入造影劑,觀察內(nèi)涵管通暢后,從8號導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲,拔出8號導(dǎo)管,另插入略粗的外引流導(dǎo)管,其前端位于內(nèi)涵管的上方1cm處,作臨時性的外引流7~14日。此時，內(nèi)外引流均起作用，外引流的目的是以較短的時間消除或減輕黃疸，達(dá)到目的后即拔出外引流管，靠內(nèi)引流行使功能若置入內(nèi)涵管時不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內(nèi)涵管若導(dǎo)管、導(dǎo)絲或內(nèi)涵管不能通過狹窄段，則可分期進行，即先做外引流，隔3-6日再做內(nèi)引流。因此時病變部位的水腫可能部分消退，較易插入取得成功經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)：金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導(dǎo)絲通過狹窄段后，擴張進針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴張狹窄段，對狹窄段做好標(biāo)記后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標(biāo)記的指示下將支架準(zhǔn)確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保留24-48小時造影證實支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量效果據(jù)Nayakama報道，惡性肝外膽管梗阻行根治術(shù)或姑息手術(shù)，術(shù)前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術(shù)死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡單實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復(fù)操作，可做長期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術(shù)治療，成為惡性梗阻性黃疸姑息性療法的最佳選擇PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排