教學(xué)查房-感染性休克

感染性休克患者的ICU治療

——教學(xué)查房ICU

陳俊舒適CaserecordsoftheDrumTowerhospital教學(xué)查房-感染性休克目錄病例介紹討論與小結(jié)教學(xué)查房-感染性休克Case男性，78歲入院時間：2011-04-12因“腹痛一天余”入院入院查體：生命體征:Bp110/80mmHgHR140bpm腹部體征：腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛（+），移動性濁音（+）

診斷性腹腔穿刺：膿性液體教學(xué)查房-感染性休克入院診斷胃竇部穿孔彌漫性腹膜炎感染性休克教學(xué)查房-感染性休克入院主要處理急診手術(shù)剖腹探查+胃竇部修補(bǔ)+腹腔沖洗術(shù)手術(shù)1.5小時，術(shù)中補(bǔ)液4000ml多巴胺維持血壓，61/39mmHg術(shù)后入ICU處理留取腹腔引流液及血液標(biāo)本積極液體復(fù)蘇MAP、尿量、HCT、乳酸目標(biāo)監(jiān)測控制感染：腸穿孔經(jīng)驗性用藥→泰能教學(xué)查房-感染性休克循環(huán)腎臟

MAP↓43mmHgLAC↑6.5mmol/LDA、NE腹膜炎體征尿量減少

Cr267umol/L

?SvO2CVP腹部感染性休克、急性腎功能不全休克！教學(xué)查房-感染性休克The12thhour

液體復(fù)蘇后Lac3.5mmol/LMAP78mmHgcvp15mmHgSvO2？補(bǔ)液量4000

ml，其中包括40g蛋白，800ml血漿。補(bǔ)液后尿量平均大于50ml/h左右，停用血管活性藥物。復(fù)蘇目標(biāo)？教學(xué)查房-感染性休克The24thhoursevereSIRS及器官功能損害加重severeSIRS：T38.5℃（腋下）HR110bpmWBC1.38×109/L，N78.2%急性腎功能衰竭：Cr235umol/L，尿量小于25ml/h持續(xù)CRRT治療兩天教學(xué)查房-感染性休克1用藥3d編號抗生素劑量用法給藥方式1泰能1.0q6hivgtt2舒普深2.0q8hivgtt抗生素用藥情況表7d15d注：用藥停藥11二重感染起效12兩周后發(fā)生二重感染：曲霉菌鮑氏不動桿菌教學(xué)查房-感染性休克d7病情好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定：血壓平穩(wěn)，心率85bpm，無組織灌注不足表現(xiàn)；腹部體征：軟，腹內(nèi)壓由開始20cmH2O下降至10cmH2O；腎功能：明顯好轉(zhuǎn)，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；SIRS：體溫、心率及血象回歸正常，無明顯炎癥反應(yīng)。教學(xué)查房-感染性休克病情再度惡化感染及器官功能加重（d14）感染：T↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N92.2%）休克：依賴液體復(fù)蘇及DA+NEARDS：氧合指數(shù)小于200mmHg腎功能不全：尿量再度減少，肌酐逐步上升教學(xué)查房-感染性休克目錄病例介紹討論與小結(jié)教學(xué)查房-感染性休克感染性休克病人ICU

治療的問題討論感染性休克：集束化治療原則液體復(fù)蘇：復(fù)蘇目標(biāo)血管活性藥物：應(yīng)用原則教學(xué)查房-感染性休克感染性休克集束化治療原則明確診斷后，立即在短期內(nèi)（如6――24小時）內(nèi)完成。1、早期血清乳酸水平測定2、抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本3、急診3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療4、如果有低血壓或血清乳酸﹥4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇（20ml/Kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg5、持續(xù)低血壓或血乳酸﹥4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg，中心靜脈壓血氧飽和度（ScvO2）70﹪；6、積極控制血糖；7、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；8、機(jī)械通氣患者平臺壓＜30cmH2O；9、有條件醫(yī)院可使用活化蛋白C。教學(xué)查房-感染性休克液體復(fù)蘇治療的目標(biāo)嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到1)MAP（平均動脈壓)≥65mmHg

：2)中心靜脈壓8~12mmHg3)中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度SvO2≥70%。4)尿量恢復(fù)≥

0.5/kg/h5)血乳酸水平下降嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。6)皮膚灌注良好7)意識清楚

教學(xué)查房-感染性休克血管活性藥物治療應(yīng)用指征：1、充分液體復(fù)蘇后平均動脈壓仍小于60mmHg；2、雖然血壓正常，仍存在內(nèi)臟器官缺氧。藥物選擇：1、去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感然性休克首選藥物；

2、血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足的患者，可選用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和腎上腺素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺

教學(xué)查房-感染性休克血管活性藥物治療血管活性藥物目標(biāo)初級目標(biāo)：穩(wěn)定循環(huán)，收縮壓大120mmHg，心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；中級目標(biāo)：糾正全身氧代謝紊亂，使動脈血Ph值大于7.35，乳酸正常；最終目標(biāo)：防止MODS,降低感染性休克病死率。教學(xué)查房-感染性休克問