醫(yī)學(xué)課件第六章正常分娩

第六章正常分娩概述：分娩—妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物由母體產(chǎn)道排出的過程

早產(chǎn)—妊娠滿28周~不滿37周（196~258日）間分娩

足月產(chǎn)—妊娠滿37周~不滿42周（259~293日）間分娩

過期產(chǎn)—妊娠滿42周及以后（294日及以上）分娩

第一節(jié)決定分娩四因素包括：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素一、產(chǎn)力：1、定義：將胎兒及附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。2、組成：由子宮收縮力、腹壓、肛提肌收縮力構(gòu)成。

（1）子宮收縮力為主要產(chǎn)力（有大三特點）：

節(jié)律性陣痛后間歇期有利胎兒供氧

對稱性和極性宮縮力發(fā)揮最大效率

縮復(fù)作用迫使先露下降(2)腹肌及膈肌收縮力

腹壓反射產(chǎn)生腹壓作用腹壓運(yùn)用時機(jī)(3)肛提肌收縮力作用

內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭仰伸及娩出協(xié)助胎盤娩出二、產(chǎn)道由骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道構(gòu)成1．骨產(chǎn)道：（1）三個平面（入口平面、中骨盆平面、出口平面）（2）骨盆軸（3）骨盆傾斜度

2.軟產(chǎn)道盆底軟組織、陰道、宮頸、子宮下段(生理縮復(fù)環(huán)）)子宮下段的形成非孕時的峽部physiologicretractionring的意義

宮頸的變化

初產(chǎn)婦頸管先消失，宮口再擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦兩者同時進(jìn)行

陰道及會陰的變化

三、胎兒

胎兒大小、形狀、胎方位（尤其是胎方位）胎兒大小

越大阻力越大胎頭是胎體的最大部分

胎位

橫位阻力無窮大矢狀縫和囟門確定胎位的標(biāo)志

胎兒畸形

多半增加分娩阻力四、精神心理因素害怕和恐懼（對分娩、疼痛、出血、難產(chǎn)以及胎兒性別等的擔(dān)心）應(yīng)激使兒茶酚胺↑刺激子宮β受體，宮縮抑制，血壓升高，胎兒缺血缺氧、胎兒窘迫胎頭顱骨結(jié)構(gòu)及主要徑線一、顱骨結(jié)構(gòu)：1、由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成；2、顱縫：矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫及前囟（小囟門）與后囟（大囟門）二、胎頭徑線（注意起止點）：1、雙頂徑：9.3cm2、枕額徑：11.3cm3、枕下前囟徑：9.5cm4、枕頦徑：12.5cm第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)轉(zhuǎn)一、定義：是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95%，又以枕左前位最多見，故以左前位的分娩機(jī)轉(zhuǎn)為例，加以詳細(xì)說明。銜接銜接

胎頭雙頂經(jīng)進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭進(jìn)入骨盆入口時呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑銜接，由于枕額大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎兒枕骨在骨盆前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，小部分初產(chǎn)婦可在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦分娩已開始而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有無頭盆不稱。下降下降胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作，稱下降。下降貫穿在整個分娩過程中，與其他動作相伴隨。下降動作是間歇的，促使胎頭下降的因素有：宮縮時通過羊水傳導(dǎo)的壓力，由胎體傳至胎頭；宮縮時子宮底直接壓迫胎臀；腹肌收縮；胎體伸直伸長。初產(chǎn)婦胎頭下降速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢，系因子宮頸擴(kuò)張緩慢及軟組織阻力大的緣故。臨床上觀察胎頭下降的程度，可作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等動作。俯屈俯屈當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，即骨盆軸彎曲處時，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，變胎頭銜接時的枕額經(jīng)（11.3cm）為枕下前囪徑(9.5cm),以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進(jìn)一步下降。胎膜破裂的注意事項

一旦破膜，記錄時間立即聽胎心觀察羊水顏色、性狀和流出量頭先露，羊水混有胎糞為胎兒窘迫表現(xiàn)活動與休息初產(chǎn)婦宮口已開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口大于4cm胎膜已破胎頭未入盆或胎位異常者陰道流血者心臟病心功能Ⅲ級及以上或其他內(nèi)科合并癥者妊高征血壓>20／13.5kPa(150／100mmHg)孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫灌腸的禁忌癥：①胎膜早破②陰道流血③前置胎盤④先露高?、萏ノ划惓＂扌呐K?、呦日鬃影B⑧有剖宮產(chǎn)史⑨有腸道傳染病如腸炎、痢疾⑩初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張大于4cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口大于2cm而宮縮強(qiáng)，估計短時間可能分娩者肛門及陰道檢查內(nèi)容(1)子宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張情況(2)是否破膜(3)胎先露的性質(zhì)、位置及胎方位(4)中骨盆以下骨產(chǎn)道大小如骶骨下段弧度、坐骨棘突出程度、棘間徑大小、骶棘切跡寬度、尾骨活動度等肛門及陰道檢查根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況，適時檢查，潛伏期4小時、活躍期2小時查一次；經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者間隔時間縮短檢查應(yīng)在宮縮時進(jìn)行

WHO將10余年來各國對產(chǎn)時適宜技術(shù)方面的研究進(jìn)行了總結(jié)，于1996年1月出版了“正常分娩監(jiān)護(hù)實用守則”，將目前產(chǎn)程中常用的措施分為四大類：①有用的，應(yīng)鼓勵使用的如陪伴分娩、自由體位、非藥物性鎮(zhèn)痛等；②無效或有害的應(yīng)廢棄的措施，如灌腸、剃毛肛查、常規(guī)補(bǔ)液、平臥分娩；③常用但并不適宜的措施如飲食的限制、全身性藥物鎮(zhèn)痛、連硬外麻醉，胎兒電子監(jiān)護(hù)、滴催產(chǎn)素、會陰切開等；④需近一步觀察研究的如第一產(chǎn)程常規(guī)破膜、分娩時宮底加壓等1、觀察宮縮：用手或儀器2、胎心：用聽診器或監(jiān)護(hù)儀3、宮口擴(kuò)張及胎頭下降4、胎膜是否破裂及羊水顏色5、血壓,飲食,活動與休息6、大小便7、肛查和陰道檢查

8、其他備皮

、骨盆測量、精神安慰等

第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

臨床表現(xiàn)

宮口已開全

胎頭下降程度胎頭拔露著冠胎頭雙頂徑越過骨盆出口宮縮間歇不回縮觀察產(chǎn)程及處理

勤聽胎心指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)

保護(hù)會陰要領(lǐng)

①以最小徑線娩頭②娩肩時也要保護(hù)會陰③有指征時行會陰切開術(shù)

接產(chǎn)步驟

①消毒、鋪巾②有指征行會陰切開術(shù)③正確保護(hù)會陰下娩頭④擠出口鼻分泌物⑤按分娩機(jī)制娩肩及整個胎兒⑥保曖同時，繼續(xù)清理呼吸道⑦適時斷臍⑧協(xié)助娩出胎盤⑨檢查產(chǎn)道并縫合會陰會陰切開術(shù)類型①會陰側(cè)切術(shù)②會陰正中切開術(shù)導(dǎo)致會陰撕裂的因素①會陰水腫②會陰過緊③缺乏彈力④恥骨弓過低⑤胎兒過大⑥胎兒娩出過速會陰側(cè)切適應(yīng)證①有上述易導(dǎo)致會陰撕裂的因素存在②陰道手術(shù)助產(chǎn)前，尤其是初產(chǎn)婦③胎兒宮內(nèi)窘迫，為加速胎兒娩出④早產(chǎn)，避免胎頭受壓過久⑤產(chǎn)婦因病情需要縮短第二產(chǎn)程者

第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

臨床表現(xiàn)

胎盤剝離征象胎盤剝離征象①宮底升高②外露臍帶延長③陰道少許鮮血流出④Brand’ssign用手在恥上按壓子宮，外露臍帶不再回縮胎盤剝離方式①希式多見，出血少②鄧式少見，出血多

處理

1、新生兒處理（1）清理呼吸道（關(guān)鍵），氣管通暢、體位（2）處理臍帶新生兒啼哭后可處理（3）阿普加評分及其意義（4）其他處理病歷表、體檢、護(hù)眼、辯性別等

第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理ApgarScore體征生后1分鐘內(nèi)應(yīng)得分?jǐn)?shù)0分1分2分每分鐘心率0<100次≥100次呼吸0淺慢，且不規(guī)則佳，哭聲響肌張力松馳四肢稍屈曲四肢屈曲，活動喉反射無反射有些動作咳嗽、惡心皮膚顏色全身蒼白身體紅、四肢青紫全身粉紅Apgarscore意義1分鐘評分，反映宮內(nèi)情況5或10分鐘評分，反映復(fù)蘇效果輕度窒息4-7分重度窒息0-3分復(fù)蘇有效順序心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力其中肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后較好臨床惡化順序皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率2、產(chǎn)婦處理協(xié)助胎盤娩出檢查并記錄胎盤、胎膜完整與否

檢查軟產(chǎn)道有損傷及時正確縫合預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)后可常規(guī)應(yīng)用縮宮素，2小時內(nèi)留置產(chǎn)房觀察

手取胎盤術(shù)時機(jī)出血多或胎兒娩出后20分鐘胎盤不下，宮頸尚未收縮時條件輸液下并有輸血條件，助手幫忙按壓宮底方法一手拽臍帶，一手手指并擾進(jìn)入宮腔剝離胎盤注意事項防擠帶扯斷；防子宮穿孔防感染；防植入性胎盤；防宮頸收縮

表6—1正常分娩產(chǎn)程劃分及各產(chǎn)程所需時間

時段劃分初孕婦經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程11～12小時6～8小時潛伏期平均8小時，應(yīng)≤16小時平均6小時，應(yīng)≤16小時活躍期平均4小時，應(yīng)≤8小時平均2.5小時，應(yīng)≤8小時第二產(chǎn)程≤2小時≤1小時第三產(chǎn)程≤30分鐘≤