創(chuàng)傷性休克救治

創(chuàng)傷性休克救治

7/31/20231省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班休克是什么？是暈過(guò)去嗎？7/31/20232省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班

是血壓下降？7/31/20233省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克救治的新概念7/31/20234省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班一、創(chuàng)傷性休克的概念

創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。7/31/20235省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班創(chuàng)傷性休克在平時(shí)、災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期均十分常見(jiàn)，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。隨著我國(guó)交通的發(fā)展和社會(huì)基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目的增多，創(chuàng)傷性休克的患病率逐年增高，其患病率目前已占嚴(yán)重多發(fā)傷患病率的50％以上。因此，無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。

發(fā)生率7/31/20236省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班二、創(chuàng)傷性休克的病理生理1.血流動(dòng)力學(xué)變化正常機(jī)體血壓的維持有賴于兩個(gè)基本因素：

心輸出量

保持穩(wěn)定

外周血管阻力

血壓

=心輸出量

×

外周血管阻力7/31/20237省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足7/31/20238省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的病理生理演示圖7/31/20239省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班

微循環(huán)障礙

微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。?微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）-代償期?微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）-抑制期?微循環(huán)衰竭期（DIC期）-失代償期①休克代償期②休克抑制期③休克失代償期7/31/202310省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班微循環(huán)收縮期（休克早期）微循環(huán)“只出不進(jìn)”，組織液回吸收→自身輸血?jiǎng)屿o脈短路開(kāi)放→回心血量↑組織灌注不足→細(xì)胞缺氧動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮7/31/202311省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少；血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量減少，血壓下降。動(dòng)靜脈短路進(jìn)一步開(kāi)放毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮7/31/202312省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班微循環(huán)衰竭期（休克后期）組織細(xì)胞缺乏有效灌注變性壞死紅細(xì)胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹擴(kuò)張，“不灌不流，灌流停止”；血細(xì)胞黏附聚集，微血栓形成，發(fā)生DIC；細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭；休克不可逆。7/31/202313省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理機(jī)制－分期7/31/202314省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班DIC7/31/202315省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班三、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出判斷。對(duì)危重傷員初診時(shí)，切不可只注意開(kāi)放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)，以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等，這對(duì)決定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依據(jù)。7/31/202316省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班診斷1.創(chuàng)傷因素2.煩躁、意識(shí)障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％休克診斷標(biāo)準(zhǔn)7/31/202317省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班臨床休克程度的評(píng)估休克程度估計(jì)出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常輕清楚正常正?；蚵钥?.42正常正?；蚵陨佥p度休克15%~25%(1250ml)發(fā)涼蒼白輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.30007/31/202318省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班休克指數(shù)脈率收縮壓(mmHg)=一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%~30%；如果指數(shù)>1~2時(shí)，表示血容量喪失30%~50%。7/31/202319省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院通過(guò)臨床觀察總結(jié)出血壓脈率差法，正常值為30~50，數(shù)值由大變小，提示有休克的趨勢(shì)。計(jì)算方法為：收縮壓(mmHg)–脈率數(shù)(次/min)=？正數(shù)：為正常；如等于0，則處于休克的臨界點(diǎn)；如為負(fù)數(shù)，即為休克。負(fù)數(shù)越小，休克越深；由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)。7/31/202320省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班血常規(guī)

尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化

各臟器功能

判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷7/31/202321省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO（L/min）

PCWP

7/31/202322省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班四、創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

7/31/202323省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班2.搶救性治療（1）心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療7/31/202324省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班搶救性治療（2）①盡快控制活動(dòng)性大出血②使用抗休克服(褲)可增加600～2000ml的血液7/31/202325省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班抗休克褲7/31/202326省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班抗休克褲（anti-shocktrousers，AST）是一種無(wú)創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。我國(guó)已有生產(chǎn)，并成功用于休克的急救。適應(yīng)癥：①患者收縮壓<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔內(nèi)出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。7/31/202327省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班禁忌癥：

①肺水腫；②顱腦損傷、出血；③高血壓；④胸內(nèi)出血。注意事項(xiàng)：①妊娠后期腹部不能充氣，以免壓迫胎兒；②放氣時(shí)應(yīng)緩慢放氣，放氣過(guò)快可導(dǎo)致再休克；③下肢嚴(yán)重?fù)p傷者慎用；④胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以內(nèi)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可發(fā)生下肢缺血性壞死。7/31/202328省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班3.一般措施⑴1234

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸

氧飽和度7/31/202329省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班一般措施（2）5678補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量7/31/202330省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班4.血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)與間羥胺聯(lián)用，100～200μg/min多巴酚丁胺心功能減退：2.5-10μg/(kg·min)心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min異丙腎上腺素7/31/202331省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班血管活性藥物（2）去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量：4-8μg/min腎上腺素心肺復(fù)蘇：0.5-1mg靜推，可多次應(yīng)用間羥胺

與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min7/31/202332省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班注意事項(xiàng)：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細(xì)血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當(dāng)血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動(dòng)脈血流不足，又不能及時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí)，可短程適量應(yīng)用。休克晚期：微血管呈癱瘓性擴(kuò)張，亦不宜使用血管收縮劑，否則將導(dǎo)致病情惡化。7/31/202333省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班

血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過(guò)程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對(duì)休克的發(fā)展過(guò)程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用。7/31/202334省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班5.補(bǔ)充血容量晶/膠比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC失血量的2~4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整7/31/202335省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班

血壓脈搏

尿量

CVP

紅細(xì)胞壓積等有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè)

灌注良好指標(biāo)：

尿量＞0.5ml/(kg?h)

SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHg

CVP：5.1~10.2cmH2O7/31/202336省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班補(bǔ)液評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)1休克糾正：生命體征平穩(wěn)、肢體變暖2補(bǔ)液量不足：5~10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全：補(bǔ)液量足，無(wú)出血，而血壓仍低4交感神經(jīng)過(guò)度興奮：病人煩躁血壓增高7/31/202337省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量7/31/202338省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

7/31/202339省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

7/31/202356省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班創(chuàng)傷性失血性休克是由于機(jī)體大血管破裂，有效循環(huán)血量銳減所造成的，是外科常見(jiàn)的急癥之一。稍有延誤即可危及生命。因此在搶救的過(guò)程中，要有高度的負(fù)責(zé)精神，分秒必爭(zhēng)，迅速制定搶救措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，全力以赴進(jìn)行搶救7/31/202357省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班護(hù)理方法1.立即將病員安置在搶救室

給予平臥位，上身抬高10℃~20℃，下肢抬高20℃~30℃。盡量不要搬動(dòng)患者。7/31/202358省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班2

呼吸支持

徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%~50%，流量4L/min~6L/min，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。7/31/202359省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班.3

迅速擴(kuò)充血容量

盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭(zhēng)，迅速建立2條~3條靜脈通道，使用16G~18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血(輸血未發(fā)揮作用即被排出)，影響復(fù)蘇效果。嚴(yán)重休克者宜早期作靜脈切開(kāi)，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1~3∶1。早期輸液速度可達(dá)2000ml/h~3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。7/31/202360省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班4

備血

護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時(shí)做交叉配血試驗(yàn)及一系列化驗(yàn)檢查。7/31/202361省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班5

嚴(yán)密觀察病情變化1

生命體征觀察

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15min~30min測(cè)量1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，并做好記錄，或應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。7/31/202362省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班2

要隨時(shí)觀察患者意識(shí)表情、皮膚和黏膜及周?chē)h(huán)灌注情況

發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生實(shí)施急救處理，有頭部外傷者應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)瞳孔和意識(shí)的改變7/31/202363省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班3

尿量的觀察

準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量、顏色及比重，尿量是腎臟灌注狀況的反應(yīng)，也是判斷休克極為重要的指標(biāo)。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時(shí)尿量，如果患者每小時(shí)尿量在30ml以上說(shuō)明血容量已基本補(bǔ)充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度。pH值在7~8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測(cè)量尿比重是為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為1.003~1.030，若在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)比重偏低則提示腎功能障礙。7/31/202364省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班4

關(guān)于體溫

低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對(duì)其防治應(yīng)予以重視，對(duì)體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復(fù)溫、空氣調(diào)溫等。7/31/202365省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班5.全面動(dòng)態(tài)觀察

創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復(fù)合性損傷，觀察病情時(shí)不能只顧受傷部位，必須把它作為一個(gè)整體進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)觀察。如患者出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，應(yīng)考慮有無(wú)內(nèi)臟器官、血管破裂出血，當(dāng)患者皮膚黏膜有出血點(diǎn)、瘀斑，靜脈穿刺有出血或傷口有異常滲血，提示有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的可能，必須高度警惕，做好搶救準(zhǔn)備。7/31/202366省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班6

消除引起休克的因素控制出血

急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血，首先迅速控制活動(dòng)性出血。對(duì)于小動(dòng)脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時(shí)，可用無(wú)菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動(dòng)脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點(diǎn)。四肢的血管出血可用止血帶暫時(shí)止血。并注意準(zhǔn)確記錄上止血時(shí)間，每間隔1h開(kāi)放止血帶5min以防肢體壞死。夾閉時(shí)間，上肢不得超過(guò)1.5h，下肢不超過(guò)2h，有條件時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血。對(duì)于胸腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血。7/31/202367省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班7處理原則

例如開(kāi)放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應(yīng)迅速進(jìn)行傷口清創(chuàng)。骨折部位應(yīng)妥善固定、制動(dòng)，若為四肢長(zhǎng)管骨干骨折應(yīng)用夾板固定并制動(dòng)患肢；若為多根多處肋骨骨折應(yīng)給予寬膠布或肋骨帶固定胸壁；若為頸椎骨折應(yīng)用頸托固定制動(dòng)等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時(shí)給予適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥7/31/202368省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班8

做好術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復(fù)合性損傷等，必須進(jìn)行手術(shù)治療，因此，在抗休克治療的同時(shí)，做好各項(xiàng)檢查、藥物皮試、備皮備血等術(shù)前準(zhǔn)備。7/31/202369省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班9心理護(hù)理

在抗休克的過(guò)程中，給患者以心理安慰，解除患者緊張恐懼心理，耐心勸導(dǎo)患者，使其能積極配合搶救。7/31/202370省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班討論休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復(fù)雜、病情變化快的特點(diǎn)，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護(hù)人員在搶救創(chuàng)傷性休克過(guò)程中，必須有高度的搶救意識(shí)，快速的反應(yīng)能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識(shí)和嫻熟的護(hù)理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、深靜脈置管的應(yīng)用，縮短受傷檢查時(shí)間，積極主動(dòng)地實(shí)施相應(yīng)的急救措施，為患者贏得搶救時(shí)間。7/31/202371省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班五、創(chuàng)傷性休克救治的新概念損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年來(lái)倍受關(guān)注的外科治療原則，是一種復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期處理的新理念。DCS的雛形始于19世紀(jì)末肝外傷填塞止血，當(dāng)時(shí)有學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大失血患者采用分期手術(shù)，與初期完成確定性手術(shù)相比較，前者可明顯提高生存率。1993年Rotondo正式提出了損傷控制的概念，并逐步建立DCS三階段救治原則：

初始簡(jiǎn)化手術(shù)、休克復(fù)蘇和確定性手術(shù)。（一）損傷控制的概念7/31/202372省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班DCS開(kāi)始時(shí)主要針對(duì)危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來(lái)已將DCS發(fā)展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類患者的病死率。實(shí)行DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度（如危及生命的多個(gè)系統(tǒng)損傷）和醫(yī)療資源/環(huán)境（如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場(chǎng)救治等）。因此，預(yù)先做出判斷，而不是等到傷情惡化到不可收拾時(shí)再?zèng)Q定DCS，這一點(diǎn)非常重要。7/31/202373省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班DCS的理論基礎(chǔ)和臨床意義創(chuàng)傷性休克主要是低血容量性休克，出血控制與液體復(fù)蘇實(shí)質(zhì)上就是創(chuàng)傷救治的兩個(gè)重要方面。DCS重點(diǎn)是簡(jiǎn)化手術(shù)、控制出血。在液體復(fù)蘇的同時(shí)，以最簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)的方法緊急手術(shù)、控制出血，盡快糾正休克和減少組織的缺血再灌注損傷是DCS的第一目的。7/31/202374省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班簡(jiǎn)化急診手術(shù)極大地減少了“致死三聯(lián)征(lethaltriad)”的發(fā)生。①創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后產(chǎn)生嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，臨床呈現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征，標(biāo)志著機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，有瀕臨死亡的危險(xiǎn)；②麻醉、手術(shù)打擊和長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低氧血癥也是導(dǎo)致上述三聯(lián)征出現(xiàn)的始動(dòng)因素。7/31/202375省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班控制術(shù)后感染為DCS第二個(gè)主要目的。復(fù)雜的腸管、膽道、膀胱和輸尿管損傷，可置管引流、結(jié)扎、鉗夾破裂或斷裂的腸管兩端而不做修補(bǔ)或吻合；較大或多支腸系膜血管損傷結(jié)扎止血后，即使有大段腸管出現(xiàn)血供障礙，也暫不行切除術(shù)而留待24~48小時(shí)后再處理；對(duì)難以關(guān)腹者，為避免腹內(nèi)壓增高引起心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙（即腹腔間隙綜合征）可采用補(bǔ)片等修復(fù)材料暫時(shí)關(guān)閉，避免腹腔二次污染，及體溫、體液丟失。7/31/202376省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班部分雙瞳散大患者并非腦疝晚期，適用DCS搶救。它可能是休克引起的一種生理極限表現(xiàn)，更加適用DCS

的創(chuàng)傷控制，有積極搶救價(jià)值。7/31/202377省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班（二）休克早期液體復(fù)蘇新理念液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlledhemorrhagicshock)模型，主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的積極(正壓)復(fù)蘇（aggressive/normotensiveresuscitation）或即刻復(fù)蘇(immediateresuscitation)。7/31/202378省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班近年來(lái)隨著休克病理生理研究的不斷深入和對(duì)組織體液和氧代謝的深入研究，傳統(tǒng)的休克液體復(fù)蘇概念受到挑戰(zhàn)，提出了一些新的復(fù)蘇概念：

⑴限制性（低壓性）液體復(fù)蘇（limited/hypotensivefluidresuscitation）

⑵延遲性液體復(fù)蘇

(delayedfluidresuscitation)⑶低溫復(fù)蘇

(hypothermicresuscitation)7/31/202379省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班胸腹腔內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血，多數(shù)為非控制性出血休克(uncontrolledhemorrhagicshock)，是急診創(chuàng)傷急救的主要對(duì)象。對(duì)于非控制出血休克病人大量快速液體復(fù)蘇將增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反應(yīng)，造成血栓易位。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，限制/低壓復(fù)蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇。1.正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇

7/31/202380省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班問(wèn)題和建議低壓復(fù)蘇具體控制多高血壓，維持多少時(shí)間，尚需進(jìn)一步確證。復(fù)蘇原則：以臨界灌注壓為參考，緩慢輸液（避免較高血壓）以維持重要器官的基本血液灌注。復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈脈搏可觸及（收縮壓約80~90mmHg）和恢復(fù)意識(shí)。①無(wú)顱腦損傷：收縮壓≤90mmHg；

②有顱腦損傷：收縮壓≥100mmHg。7/31/202381省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班2.即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓（即刻積極/正壓復(fù)蘇）。然而過(guò)早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

7/31/202382省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班現(xiàn)行的概念是延遲復(fù)蘇，即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在確定性止血完成后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。問(wèn)題：延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體，給什么液體，延遲多少時(shí)間，如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚值得深入研究。7/31/202383省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班3.低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇

失血和休克是創(chuàng)傷早期死亡的主要原因。為挽救復(fù)蘇前已接近死亡邊緣的這部分患者，Safar復(fù)蘇研究中心用低溫復(fù)蘇的方法進(jìn)行了探索，目的是延長(zhǎng)救治的“黃金時(shí)間”，防止休克失血造成心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能損害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在休克復(fù)蘇時(shí)通過(guò)體表冷卻的方法達(dá)到輕度低溫(35℃)，可提高動(dòng)物的存活時(shí)間和72小時(shí)存活率，減輕血和肝組織中抗氧化物質(zhì)減少的程度。7/31/202384省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班“假死”治療方法：即在心臟停跳后盡快（2~5分鐘）給予4℃液體，迅速使腦部溫度降到10℃左右，1.5~2小時(shí)后進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯損害。采用低溫復(fù)蘇的“假死”治療方法可使救治的“黃金時(shí)間”延長(zhǎng)2~3倍，為某些認(rèn)為已不可救治的大出血患者贏得更多的時(shí)間以完成確定性止血和復(fù)蘇治療。低溫復(fù)蘇的研究目前仍在繼續(xù)，并可能成為今后的重要研究方向之一。7/31/202385省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班4.復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)劣

復(fù)蘇液體通常分為晶體液和膠體液，晶體液又分為等滲液和高滲鹽液，膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉，另外還有血液和血液代用品。他們有各自的優(yōu)勢(shì)，也有自己的不足。理想的復(fù)蘇液體應(yīng)具備：⑴能快速恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)；⑵有攜氧功能；⑶無(wú)明顯的不良反應(yīng)；⑷價(jià)廉，便于儲(chǔ)存和運(yùn)輸。7/31/202386省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班7/31/202387省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班晶膠液體究竟誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣一直是人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，直到現(xiàn)在也無(wú)明確的結(jié)論。乳酸林格氏液(LR)：價(jià)廉、易儲(chǔ)存，但需要大量輸注。大量輸注后可致組織水腫、血液稀釋等不良反應(yīng)。普通LR中含有L乳酸和D乳酸各14mmol/L，其中D乳酸與PMN激活后的組織損傷有關(guān)。酮體林格氏液：最新研制，具有良好的抗休克作用，且可降低肺細(xì)胞凋亡和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)。7/31/202388省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班膠體優(yōu)于晶體的認(rèn)識(shí)：是近年歐美國(guó)家醫(yī)生的共識(shí)。因?yàn)檩^小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，且可減輕組織水腫。但也有學(xué)者認(rèn)為，膠體液并不能降低死亡率。研究方向：具有攜氧功能的抗休克液和改進(jìn)型乳酸林格氏液應(yīng)是今后休克復(fù)蘇液的研究重點(diǎn)。7/31/202389省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班（四）創(chuàng)傷休克的臨床分期與治療原則Lucas等把嚴(yán)重創(chuàng)傷休克分為3個(gè)階段:第一階段：活動(dòng)性出血期。從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)。病理生理特點(diǎn)是急性失血/失液。治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇(2.5：1)，Hb和血細(xì)胞壓積分別控制在10g/dl和30%。此期不主張用全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，以防止小分子蛋白質(zhì)進(jìn)入組織間，引起過(guò)多的血管外液體扣押，增加休克期后恢復(fù)難度。7/31/202390省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期。傷后1~3天，其主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫和體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持充足的有效循環(huán)血量。此期也不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白，成人尿量控制在20~40ml/h。此期可能出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，但不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。7/31/202391省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班第三階段：血管再充盈期。此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。7/31/202392省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班（五）妊娠期創(chuàng)傷性休克救治問(wèn)題隨著孕齡增加，孕婦外周血容量增加，每搏輸出量也隨著增加，孕婦仰臥時(shí)增大的子宮會(huì)壓迫下腔靜脈，因此體位應(yīng)采用左側(cè)臥位，除非徹底排除出血可能，否則需留置2條或以上大口徑輸液通道，并做好輸血的準(zhǔn)備。1.重視妊娠生理7/31/202393省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班妊娠期呼吸系統(tǒng)呈過(guò)度通氣狀態(tài)，可有慢性代償性呼吸性堿中毒，可常規(guī)予100%純氧經(jīng)鼻吸入；對(duì)危重孕婦，應(yīng)積極行氣管插管術(shù)，保證良好通氣，減少胎兒缺氧、窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷孕婦血管栓塞及DIC

發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，充分抗休克治療是預(yù)防DIC及血管栓塞的前提。孕婦胃腸道蠕動(dòng)減緩，排空期延長(zhǎng)，易造成吸入性肺炎，故危重患者應(yīng)常規(guī)留置胃管，并負(fù)壓吸引。7/31/202394省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班2.早期評(píng)估及救治母體穩(wěn)定是胎兒存活的可能。對(duì)創(chuàng)傷孕婦評(píng)估及處理的首要目的是生命體征的穩(wěn)定，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心律及血氧飽和度。對(duì)于妊娠超過(guò)20周的孕婦，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)胎心及胎動(dòng)，胎心及胎動(dòng)變化可能是孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變的首要表現(xiàn)。應(yīng)正確搬運(yùn)、減少搬動(dòng)，按骨盆骨折的搬運(yùn)方法搬運(yùn)。不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)可能加重出血和胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)。7/31/202395省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班3.正確認(rèn)識(shí)放射學(xué)檢查，避免漏診誤診放射輻射對(duì)胎兒的潛在影響來(lái)自以下三類：畸形發(fā)育、腫瘤發(fā)生及遺傳突變，最常見(jiàn)的影響發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如智力發(fā)育遲緩及小頭畸形。放射輻射對(duì)胎兒的影響不僅與放射劑量相關(guān)，而且與胎兒的胎齡相關(guān)。胎兒主要器官發(fā)育期在3~8周，在此期間，放射照射可能致畸形；15周之前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最易受傷害的器官。7/31/202396省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班研究證實(shí)，與智力發(fā)育遲緩有明顯相關(guān)性的劑量是50~100rad，診斷性放射輻射與智力發(fā)育遲緩的相關(guān)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)行骨盆及腰椎之外的放射學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)采用鉛圍裙保護(hù)孕婦腹部。沒(méi)有特定的胎兒異常被證實(shí)與標(biāo)準(zhǔn)的低強(qiáng)度MRI和超聲檢查相關(guān)。對(duì)于胎兒評(píng)估及腹腔器官檢查首選超聲檢查，進(jìn)一步的檢查則可選MRI。強(qiáng)調(diào)診療溝通及其協(xié)議的重要性。7/31/202397省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班4.手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)孕婦四肢骨折的手術(shù)適應(yīng)證與普通患者類似。但妊娠期，應(yīng)選擇允許肢體早期活動(dòng)、避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或制動(dòng)的手術(shù)方法，可考慮應(yīng)用開(kāi)放接骨板技術(shù)以減少對(duì)于反復(fù)透視的依賴。此外，應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。如果病情允許，手術(shù)應(yīng)盡量推遲到妊娠3個(gè)月之后。7/31/202398省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班5.麻醉與臨床用藥麻醉體位：選擇左側(cè)臥位，可減少30%以上的心臟負(fù)荷。局麻：圍產(chǎn)期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎兒的致畸率。硬膜外麻醉：隨著妊娠周數(shù)增加，硬膜外靜脈充血使硬膜外腔空間減少，用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。全麻：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒心率，當(dāng)胎盤(pán)血供減少或胎兒缺氧時(shí)，胎兒心率將減慢，警示麻醉醫(yī)師應(yīng)調(diào)整母體的全身狀況。7/31/202399省衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)和專業(yè)技能培訓(xùn)班6.孕婦抗生素的適應(yīng)證抗生素：頭孢菌類、青霉素類和乙酰紅霉素等。破傷風(fēng)：按標(biāo)準(zhǔn)給予。對(duì)母體及胎兒未見(jiàn)影響。低分子肝素：不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，可以預(yù)防和治療妊娠期靜脈血栓?！靖剑好绹?guó)FDA妊娠期抗生素的安全等級(jí)】A級(jí)：無(wú)；

B級(jí)：青霉素類、頭孢菌素類、安曲南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素；

C級(jí)：亞