護理文書書寫-存在的問題

案例案例1：

2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。

案例2

2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。案例3

2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀念醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。案例42000年4月9日8點45分神奈川縣東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點一位76歲的女性患者接受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。案例62000年4月21日，大阪國立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護士被島根縣警察局和松江署疑有技術操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是1995年5月20日2點10分，該護士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時，由于操作失誤連結，導致空氣不能流動，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。案例72000年4月22日7點30分，在島根縣有一個名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營養(yǎng)液時，誤將營養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護士前來巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時，營養(yǎng)液已進入患者肺內(nèi)200ml，當時立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的醫(yī)院，截止4月25日患者生命垂危。案例82000年5月10日，在札幌市中村紀念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護士錯誤連接了透析裝置，導致大量空氣進入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時死亡。案例102000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在大阪府石切生喜醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。5月25日17時30分，患者的長女發(fā)現(xiàn)護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。護理文件記錄存在的共性問題（一）

主觀臆造1、護士短缺，工作量大，加之有的護士責任心不強；2、為應付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如：①前夜班護士將后夜班護理記錄寫好。②為準備晨交班，6點鐘有7點鐘的記錄。③手術順利，麻醉滿意，安返病房。

把未親眼所見的情況隨意記錄在護理記錄單上，這難免使人對記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。護理文件記錄存在的共性問題（二）

記錄不準確護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：①護理記錄某種特殊藥物用量與實際按照囑執(zhí)行的藥量不符。

②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不致。

③液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等。護理文件記錄存在的共性問題（三）

記錄涂改書寫不規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關鍵字、詞的修改。如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”字跡潦草無法辨認尤以簽名突出病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值在舉證倒置中存在舉證不力的風險體溫單記錄中存在的問題

病人外出，拒測體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實，尤其是大便次數(shù)。醫(yī)囑單記錄中存在的問題（一）

醫(yī)囑處理不當醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。如：記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際執(zhí)行時間不符。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄。如：青霉素過敏試驗陽性結果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標記、簽名。漏執(zhí)行醫(yī)囑。

潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任醫(yī)囑單記錄中存在的問題（二）

醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護士全部代簽名。

例：某醫(yī)療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護士一人簽名。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實

盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記又不及時準確。礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。出現(xiàn)糾紛護士無法提供有效證據(jù)為自己辯護醫(yī)囑單記錄中存在的問題（三）

對主觀、客觀的判斷有混淆如：①病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書寫為“患者精神異常”。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應當描述病人血壓測量數(shù)值。③其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應具體描述情況或者數(shù)值。

患者的主觀感受，要注明“患者訴……”護理記錄單書寫中存在的問題（一）抄襲醫(yī)師的病程記錄擔心護理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如：護理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，

右下肺哮鳴音”。

對護理客觀記錄缺乏認識護理記錄單書寫中存在的問題（二）病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性對動態(tài)的病情變化不能及時、準確描述。如：術后引流量總結時為100ml，護理記錄過程則只有30ml，其他70ml何時引流，什么性狀無記錄。記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復，沒有記錄。量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。護理記錄單書寫中存在的問題（三）記錄忽視整體評估

護理記錄只注意本?？频募膊?，忽視對患者的整體評估。如:

一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導患者熱水泡足，促進睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01”

絕對臥床病人，護理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預防褥瘡發(fā)生所采取的措施進行記錄。護理記錄單書寫中存在的問（四）護理記錄的內(nèi)容過于局限護理工作中有許多不可預測的情況，如病人對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護士應如實記錄，對可能發(fā)生爭議、糾紛的，護士應客觀真實記錄，不要加主觀評價。對瓶內(nèi)異物的爭議，護士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對實物現(xiàn)場封存，如實記錄。病人非要外出,勸說無效。記錄：病人要求外出，值班護士表示不同意，于××時查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××時返回。護理記錄單書寫中存在的問題（五）存在問題的護理文書總體法律評價好的護理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的不足。好的護理病歷可以成為護理人員保護自身合法權益的重要證據(jù)。存在問題的護理文件在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護理工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療、護理工作中確實存在問題。

遵循書寫原則加強責任心避免書寫隱患實現(xiàn)安全目標的基本保證1、嚴格認真執(zhí)行交接班制度四看：（1）看醫(yī)囑本：是否執(zhí)行無誤，有無遺漏；（2）看病室報告；全日病人流動情況，醫(yī)療處理及護理措施是否記錄正確，有無遺漏：（3）看體溫本；是否按規(guī)定測量體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者；（4）看各項護理記錄：是否完整，出入量記錄是否準確，有無遺漏或錯誤。

交接班時心中有病人－強調(diào)護士必須五官齊上用心記用腦想用眼看用鼻聞用耳聽用手摸用嘴問五查：（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時處理。（2）查手術患者準備是否完善，各種需要帶入手術室的用物是否備齊。（3）查危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑，有無褥瘡。（4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥。（5）查手術窗口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是