骨穿、腰穿和三腔管(章衛(wèi)平)

骨髓穿刺術(shù)

第一部分

一、適應(yīng)證各種白血病的診斷、治療效果觀察。多種血液病診斷，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病、血小板減少性紫癜、惡組、MDS等。用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等。二、禁忌證血友病病人禁止骨髓穿刺檢查穿刺部位有炎癥（換部位）三、術(shù)前準(zhǔn)備了解、熟悉病人病情。與病人及家屬談話(huà)，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。四、方法1.選擇穿刺部位髂前上棘：髂前上棘后1-2cm的髂嵴上。髂后上棘：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位胸骨：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置。腰椎棘突：位于腰椎棘突突出外。四、方法2.采取體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位髂后上棘穿刺四、方法3.消毒與麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉4.固定穿刺針長(zhǎng)度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上。髂骨穿刺約1.5厘米，胸骨穿刺約1.0厘米四、方法5.穿刺手法操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30-40度角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)，當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已經(jīng)固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。四、方法6.抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的注射器，用適當(dāng)?shù)牧Χ瘸槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1-2ml做細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許后再抽取骨髓液。四、方法7.制備涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張8.加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯，左手取無(wú)菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無(wú)菌紗布敷于針孔上，按壓1-2分鐘后，再用膠布加壓固定骨穿方法小結(jié)1.選擇部位2.采取體位3.消毒麻醉4.固定長(zhǎng)度5.穿刺手法6.抽取骨髓7.制備涂片8.加壓固定五、注意事項(xiàng)骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免溶血。送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)附送2-3張血涂片。穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過(guò)猛，穿刺過(guò)深，以免穿透骨板而發(fā)生意外。五、注意事項(xiàng)穿刺過(guò)程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針，應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線(xiàn)檢查，以明確診斷。做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過(guò)多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)結(jié)果。白血病骨髓液中含有大量幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固，因此抽取骨髓后應(yīng)立即涂片。腰椎穿刺術(shù)第二部分常用于檢查腦脊液性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。用于鞘內(nèi)注藥物進(jìn)行治療者。測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。一、適應(yīng)證二、禁忌證可疑顱高壓、腦疝可疑顱內(nèi)占位病變休克等危重病人穿刺部位有炎癥三、術(shù)前準(zhǔn)備了解病情，作必要的體格檢查。與病人及家屬談話(huà)，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。1、選取體位患者側(cè)臥，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增寬，嬰幼兒可由助手固定此體位。

四、方法2、確定穿刺點(diǎn)兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線(xiàn)上的腰椎突起為第4腰椎棘突，取此線(xiàn)下位椎間隙。第3、4腰椎間

四、方法3、消毒與麻醉

常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。2%利多卡因逐層麻醉至棘間韌帶。四、方法四、方法4、穿刺手法左手拇指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，針尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持針身水平位或稍向頭側(cè)方向繼續(xù)進(jìn)針。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶，有阻力減低感，再緩慢進(jìn)針到突破感時(shí)，提示已到蛛網(wǎng)膜下隙。將針芯緩慢拔出，使腦脊液自動(dòng)流出。四、方法5、測(cè)量腦壓放液前先接上測(cè)壓管，測(cè)量腦壓，正常腦脊液壓力為70-180mmH2O，或40-50滴/分種。6、留腦脊液撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢第1管做生化檢查，第2管做常規(guī)檢查。7、消毒固定拔針后蓋消毒紗布，膠布固定。四、方法8、Queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。方法是在初步測(cè)壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。壓迫頸靜脈后，腦壓迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來(lái)水平，為梗阻陰性.施壓頸靜脈后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完合阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。腰穿方法小結(jié)1.選取體位2.確定部位3.消毒麻醉4.穿刺手法5.測(cè)量腦壓6.留腦脊液7.消毒固定8.Queckenstedt試驗(yàn)（必要時(shí)）五、注意事項(xiàng)術(shù)后囑患者去枕平臥4-6小時(shí)。以免引起低顱壓頭痛。測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。鞘內(nèi)注藥時(shí)，先放等量腦脊液，再注入藥液。注藥時(shí)應(yīng)緩慢，并用腦脊液稀澤。顱內(nèi)壓明顯增高者，休克、瀕?；蚓植科つw有炎癥或顱后窩有占位病變時(shí)禁忌。放液時(shí)如壓力過(guò)高，用針芯堵在針孔處，使腦脊液慢慢滴出，以防腦疝。穿刺過(guò)程中患者如有呼吸、脈搏及面色改變等立即停止，并作適當(dāng)處理。五、注意事項(xiàng)三腔二囊管壓迫止血第三部分

三腔二囊管簡(jiǎn)介

具有三腔通道的橡皮管和兩個(gè)膠質(zhì)氣囊組成側(cè)管與胃氣囊相通，為壓迫胃底用中間管腔與胃管末端相通，經(jīng)小孔開(kāi)口可向胃內(nèi)注入藥物或抽出胃內(nèi)容物另外一側(cè)管與食管氣囊相通，為壓迫食管用管長(zhǎng)1m，管內(nèi)的近端在45cm、60cm和65cm處標(biāo)記，分別標(biāo)明管端是45－>賁門(mén)、60－>胃中部、65－>幽門(mén)之距離，借以判斷氣囊所在的部位一、適應(yīng)證肝硬化門(mén)脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血患者二、禁忌證昏迷、不合作的病人非食管靜脈曲張破裂出血病人三、術(shù)前準(zhǔn)備了解病情，作必要的體格檢查。與病人及家屬談話(huà)，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。器械準(zhǔn)備：三腔二囊管、液體石蠟、50ml注射器、血壓計(jì)、止血鉗2把、砂袋或牽引瓶（盛水200-300ml），寬膠布、無(wú)菌碗、胃腸減壓器、滑車(chē)牽引固定架及手套、紗布、繃帶等。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、