壓瘡的預防和相關護理以及新進展

壓瘡的預防及護理神經(jīng)內(nèi)科安宇VSD技術(shù)壓瘡定義——學習內(nèi)容及要求知識目標情感目標能力目標培養(yǎng)學生關心、愛護、體貼病人的精神培養(yǎng)學生觀察、分析和總結(jié)能力我們要做到什么呢？1、掌握壓瘡概念2、準確敘述壓瘡產(chǎn)生的原因、好發(fā)部位3、掌握壓瘡分期及臨床表現(xiàn)深刻認識壓瘡的危害性，預防為主壓瘡的分期重點難點關鍵點1壓瘡的好發(fā)部位2壓瘡分期及臨床表現(xiàn)圖片展示，引入課題problem積極回答問題喲??！

提問：什么是壓瘡？壓瘡：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。什么是壓瘡呢？？定義局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死概念解析，當堂背誦記住我吧！！填空題壓瘡是如何發(fā)生的呢？？值夜班的劉護士在接班時，發(fā)現(xiàn)3床70歲的張先生因患大量腦出血入院，患者白天最高體溫38.8℃，骶尾部皮膚紅腫，皮下有硬結(jié)。患者護理診斷為壓瘡。值小夜班的白護士解釋說是因患者病情危重，不敢協(xié)助病人翻身而致。課堂討論提問：哪些因素導致患者發(fā)生壓瘡？1.力學因素剪切力垂直壓力（最重要原因）摩擦力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙4.年齡5.體溫升高6.矯形器械使用不當你們答對了嗎？？1、力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因原因垂直壓力

1、力學因素(續(xù)）

摩擦力作用于皮膚時，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力

2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因

原因3.全身營養(yǎng)障礙:營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄

5.體溫升高

6.矯形器械使用不當如何預防呢？絕大多數(shù)壓瘡是能夠預防的，科學精心的護理可將壓瘡的發(fā)生率講到最低程度！評估采取預防措施壓瘡，我們要把你攔在門外！！1高?；颊?危險因素3易患部位（準確敘述）壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科腦外科骨科ICU急診科共同危險因素局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

評估高危患者評估危險因素國際上常用的評估法有

Braden評估表、諾頓評估表、安德森評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表院內(nèi)評分表項目1分2分3分4分精神狀態(tài)□清醒□淡漠□混亂□木僵□昏迷排便情況□能控制□留置導尿□偶爾尿失禁□偶爾大便失禁□混亂□經(jīng)常小便失禁□大小便失禁活動性□可自由下床活動□下床活動稍微受限□限制活動□牽引□臥床不動局部皮膚感覺□感覺正?！醺杏X異常□感覺遲鈍□感覺喪失皮膚狀況：循環(huán)□彈性好□微循環(huán)快速填滿□皮膚干而脆□微循環(huán)延遲填滿□肥胖□消瘦□脫水□輕度水腫□中度或嚴重水腫□骨隆突出營養(yǎng)狀況□營養(yǎng)好□營養(yǎng)稍差□營養(yǎng)差□惡液質(zhì)注：沒項最低1分，最高4分，總分24分：≥15分為高危人群注：1.微血管延遲填滿超過5秒鐘。2.輕度水腫足踝以下；中度水腫小腿、足踝；嚴重水腫大腿、小腿足踝。3.營養(yǎng)15分以上為高危人群，在床頭懸掛“防止壓瘡”警示標識，科室制定防范措施，需每日評估，交接班，向患者及家屬宣教；10-14分為中危人群，需每周兩次；6-9分：住院評估一次。注：1.微血管延遲填滿超過5秒鐘。2.輕度水腫足踝以下；中度水腫小腿、足踝；嚴重水腫大腿、小腿足踝。3.營養(yǎng)：100g/L＜Hb＜120g/L或白蛋白30g/L表示營養(yǎng)稍差，Hb＜100g/L或白蛋白＜25g/L營養(yǎng)差4.惡液質(zhì)；癌癥末期，尿毒癥等Hb＜80g/L或白蛋白＜20g/L.5.發(fā)生壓瘡需上報護理部，同時科室留存一份科室：姓名：性別：年齡：床號：住院號：

入院診斷：入院日期：評估日期：評估項目1分2分3分4分身體狀況□極差□不好□一般□良好精神狀態(tài)□昏迷□不合邏輯□無動于衷□思維敏捷活動能力□臥床□坐輪椅□需協(xié)助□可以走動靈活程度□不能活動□非常受限□輕微受限□行動自如失禁情況□二便失禁□經(jīng)常失禁□偶有失禁□無失禁分數(shù)合計：壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位也不同重點好發(fā)部位指出壓瘡好發(fā)部位！??！壓瘡的預防措施避免局部組織長期受壓避免摩擦力和剪切力的作用保護患者皮膚促進皮膚血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤勤翻身勤按摩勤觀察勤更換勤整理勤擦洗一定要做到呀！關鍵點壓瘡的預防五、壓瘡的分期及護理分為四期Ⅰ期：瘀血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期請記住我重難點瘀血紅潤期：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。壓瘡的分期stage1

炎性浸潤期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。壓瘡的分期stage2淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴大、破潰后，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。壓瘡的分期stage3壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的分期stage4發(fā)生壓瘡了，怎么辦？？全身治療積極治療原發(fā)病增加營養(yǎng)，全身抗感染局部治療根據(jù)各期壓瘡特點采取護理措施健康教育++為輔為主記得要與患者和家屬溝通哦！具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強營養(yǎng)攝入。Ⅰ期護理重點：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。Ⅱ期護理重點：保護皮膚,防止感染發(fā)生濕性愈合

具體：保濕敷料為瘡面提供一個適宜的環(huán)境，促進新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠Ⅲ期護理重點：保持瘡面清潔保濕敷料因身體狀況無法進行手術(shù)時，采用換藥治療“對換藥敷料的要求”—

維斯第（VSD）～能去除壞死組織～能促進肉芽組織生長～能促進上皮形成Ⅳ期護理重點：可實施外科手術(shù)治療，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。特點VSD定義VSD（vacuumsealingdrainage)即負壓封閉引流技術(shù)，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞機體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當創(chuàng)