操作技術(shù)-膝關(guān)節(jié)置換培訓(xùn)-春立(完成)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)僵直等其他適合置換的疾病

癥狀體征疼痛-行走痛，夜間痛畸形-內(nèi)外翻，屈曲攣縮功能障礙保守治療無效X-ray站立正位（全長）–關(guān)節(jié)間隙狹窄，硬化骨/囊性變側(cè)位–髕骨位置及改變,滑膜增生病例選擇禁忌征●整體或局部的急性或潛在性感染者●骨質(zhì)特別疏松、骨質(zhì)不良者●側(cè)副韌帶或髕韌帶較嚴(yán)重?fù)p傷者●因其它疾病影響術(shù)后的功能者上止血帶 260－300mmHg切口、入路 正中皮膚切口15-20cm.髕內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊切除脂肪墊注意不要損傷髕韌帶股骨遠(yuǎn)端截骨遠(yuǎn)端面大多外翻5度截骨、測量股骨、外旋3度、選擇及安放假體脛骨近端截骨確立力線、后傾3度、確定截骨厚度、安放試件軟組織松解測量伸直間隙與屈曲間隙、內(nèi)翻畸形的軟組織松解、外翻畸形的軟組織松解、屈曲攣縮畸形的軟組織松解骨水泥固定先脛骨，后股骨，再髕骨 沖洗引流脈沖沖洗縫合切口半屈曲位手術(shù)步驟要點(diǎn)1.皮膚切口

●大多采用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的前正中切口（起自髕骨上極近側(cè)約5cm，止于髕骨下極遠(yuǎn)端約3cm，切開皮膚、皮下和深筋膜）。手術(shù)切口、入路及顯露2.關(guān)節(jié)入路

●髕旁內(nèi)側(cè)入路-距離髕骨邊緣約5mm切口進(jìn)入關(guān)節(jié)囊（沿股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣并順著纖維方向，切開關(guān)節(jié)囊，向遠(yuǎn)端沿髕骨旁內(nèi)側(cè)邊緣保留5mm支持帶和沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開，暴露關(guān)節(jié)）。手術(shù)切口、入路及顯露手術(shù)切口、入路及顯露3.關(guān)節(jié)顯露●脛骨干骺端近側(cè)處理-沿骨膜下分離軟組織至后內(nèi)側(cè)角外翻髕骨(內(nèi)側(cè)軟組織袖注意保持其完整性)●屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查軟組織張度，尤其髕韌帶附著處，必要時(shí)延長切口。●切開髕韌帶（屈曲膝狀態(tài)），去除部分髕下脂肪墊●切除外側(cè)半月板-外側(cè)半月板緣置一Homan拉鉤，切除外側(cè)半月板●切斷前交叉韌帶（后穩(wěn)定型假體可切斷后交叉韌帶）●外旋并前抽屜將膝關(guān)節(jié)半脫位，可充分暴露脛骨平臺目的●通過器械在股骨髁和脛骨近端的塑形，實(shí)現(xiàn)塑形骨體和設(shè)計(jì)假體的匹配和安裝效果●實(shí)現(xiàn)或矯正膝關(guān)節(jié)力線●伸直和屈曲間隙相同順序●流行先脛骨截骨再股骨截骨●具體根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇截骨塑形●冠狀面上的截骨線垂直于脛骨軸線（力線軸）●脛骨干側(cè)位面上的截骨線與脛骨軸線的垂線成3度夾角（后傾角）脛骨截骨原則截骨塑形脛骨準(zhǔn)備1.組裝截骨裝置并初步固定（抱踝器、調(diào)節(jié)套筒、力線桿、脛骨截骨板）

●裝置近段--力線桿有兩枚長短釘，先把長的固定釘釘入脛骨脊上（脛骨平臺突起處）?！裱b置遠(yuǎn)端--抱踝器環(huán)抱踝關(guān)節(jié)截骨塑形脛骨準(zhǔn)備2.調(diào)整截骨裝置：先后傾角、再力線、再截骨量(1)調(diào)整后傾角-從抱踝器牽拉調(diào)節(jié)套筒后傾角，大約3o時(shí)鎖定后傾。參考點(diǎn)：●使踝關(guān)節(jié)處力線裝置比脛骨近段處力線裝置距離脛骨多1-2指●鋸片穿過脛骨截骨導(dǎo)向器鋸槽，鋸片牽制平臺上方，觀看鋸面所在平面與其固有脛骨平臺平面大約平行截骨塑形脛骨準(zhǔn)備(2)脛骨力線確認(rèn)-力線裝置的正前方觀察調(diào)整裝置的力線，確認(rèn)正確后，將長短釘打入脛骨脊以鎖定力線。參考點(diǎn)：●力線桿/筒處于大約脛骨長軸和矢狀線所在的平面●力線裝置下端在冠狀面內(nèi)通過踝關(guān)節(jié)中心或一二趾間（腳處于正位）截骨塑形脛骨準(zhǔn)備（3）截骨量：盡量截平脛骨近段，不要截太多，否則假體變小、支撐骨質(zhì)損失漸變較大，截骨面一定要高于腓骨小頭?！衩劰菧y深器介紹--脛骨測深器提供長2mm和短9mm截骨平面，2mm裝置容許切除測深器所指點(diǎn)下方2mm骨質(zhì)，9mm裝置如上同理●脛骨測深器安裝--測深器可選擇截骨導(dǎo)向器頂部內(nèi)側(cè)或外側(cè)安裝，須完全插入截骨導(dǎo)向器內(nèi)截骨塑形脛骨準(zhǔn)備

●2mm測深器使用：脛骨平臺缺損不是很嚴(yán)重的情況下，把指點(diǎn)放在平臺缺損的最低點(diǎn)處

●9mm測深器使用：一側(cè)脛骨平臺缺損嚴(yán)重時(shí)，把指點(diǎn)放在骨質(zhì)較好一側(cè)軟骨上，嚴(yán)重缺損側(cè)可能截不到，根據(jù)具體情況可以調(diào)節(jié)釘孔再次截骨（非常嚴(yán)重缺損處截不到時(shí)，缺損處可以植骨或安裝金屬組件）。截骨塑形脛骨準(zhǔn)備3.力線確認(rèn)：用力線桿測量力線，力線桿遠(yuǎn)端指向一、二腳趾間。4.截骨：最后用截骨測量板確定截骨厚度，確定無誤后用1.0-1.2mm厚的鋸片截骨。截骨塑形脛骨準(zhǔn)備1.股骨開髓:●安放股骨髓腔定位導(dǎo)向器--導(dǎo)向器釘置于髁間窩中心偏內(nèi)（亦十字韌帶止點(diǎn)前1-1.5cm處），用8mm鉆頭從導(dǎo)向器孔中沿大約髓腔方向進(jìn)入髓腔?！癫迦胨鑳?nèi)定位桿--用手柄將髓內(nèi)定位桿慢慢插入股骨髓腔至髓腔狹部截骨塑形股骨準(zhǔn)備2.安放遠(yuǎn)端截骨裝置并調(diào)整（四個(gè)組件-遠(yuǎn)端定位器、角度塊"通常5°注意左右"、遠(yuǎn)端截骨板導(dǎo)向器、遠(yuǎn)端截骨器)：●安放遠(yuǎn)端截骨裝置在股骨髓針上(截骨板在髁前側(cè))●髁截骨板緊靠截骨板導(dǎo)向器（髁遠(yuǎn)端截骨板導(dǎo)向器分別定在緊貼即“0”/“2”/推平時(shí)，截骨厚度分別8mm/10mm/12mm)截骨塑形股骨準(zhǔn)備●確認(rèn)力線：外部力線桿與股骨頭中心相交。3.固定-在標(biāo)記為“0”孔內(nèi)釘入兩枚長釘(便于對截骨厚度調(diào)整），將截骨板固定于股骨上,取出髓內(nèi)力線桿拆下定位及導(dǎo)向器4.截骨-用截骨測量器測量截骨厚度，用1.0-1.2mm鋸片截骨。

●截骨板上的孔位在必要時(shí)可用于對截骨厚度的調(diào)整。截骨塑形股骨準(zhǔn)備

(4)測量伸直間隙-截骨完成后取下截骨器，先不拆釘，用間隙試件（9#、11#、13#、15#）測出股骨、脛骨總截骨量，如最小間隙試件無法放入，需增加截骨量（綜合考慮股骨/脛骨增加截骨量）。截骨塑形股骨準(zhǔn)備3.髁前截骨和型號選擇●安裝髁前截骨導(dǎo)向器-將其安放在遠(yuǎn)端截骨平面上，抱緊后髁，用兩枚帶帽中釘固定●安裝3°截骨器（注意左右）及指深器-指深器的遠(yuǎn)端至股骨干前外側(cè)皮質(zhì)骨的最高點(diǎn)處。髁前定位，避免截骨過多產(chǎn)生NOTCHING。●固定髁前截骨板-確定截骨厚度后用長釘固定。●讀選型號-截骨板上標(biāo)有2#、4#、6#、8#、10#,標(biāo)線指向幾號，就選擇幾號的四面截骨板，兩號之間可選大號截骨塑形

股骨準(zhǔn)備●用鋸片或截骨測量器進(jìn)行測量，確認(rèn)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)的截骨厚度，內(nèi)側(cè)的截骨較少（部分患者截不到），截骨量及外旋角度確認(rèn)后截骨。截骨塑形股骨準(zhǔn)備4.四面截骨成形●四面截骨板安裝--選用合適的截骨板放在兩個(gè)截骨平面上（遠(yuǎn)端面、髁前截骨面）?！袼拿娼毓前骞潭?-用3mm鉆頭在四面截骨板兩側(cè)鉆孔，分別打入長釘固定并安裝通用手柄。●四面成型截骨--用1mm-1.2mm厚度鋸片截骨。截骨時(shí)注意順序：1后髁2后斜面3前髁4前斜面●注意：保留后交叉韌帶型表面式膝關(guān)節(jié)股骨截骨全部完成。截骨塑形

股骨準(zhǔn)備5.試模測量評估伸直間隙和屈曲間隙情況●伸直間隙(E)=屈曲間隙(F)5.股骨試髁的安裝及內(nèi)柱的鉆孔●試髁選擇--選擇與四面截骨板相同型號試髁（注意左右）

●試髁安裝--試髁位置在股骨髁正中或略偏外側(cè)，評估試模與髁的匹配程度?！駜?nèi)柱鉆孔--試髁位置合適后在試髁的兩孔處用6mm的鉆頭打孔，為下一步髁間截骨做準(zhǔn)備。截骨塑形股骨準(zhǔn)備6.髁間截骨●髁間截骨器安放-選擇與四面截骨器相同型號，將其置于已