危重患者的相關護理評估與觀察

急危重癥患者的護理評估

及觀察

什么樣的病人算是急危重癥病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人

ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。1、腦功能障礙：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。3、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣又可分為Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。

有生命危險的急危重癥五種表現A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部外傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1Cardiopalmus

心悸

C2

Coma昏迷D.Dying（die）正在發(fā)生的死亡

（心臟驟停時間不超過8-10分鐘）

護理評估的概念

護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者

正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細致的觀察系統(tǒng)的檢查護理評估的重要性

危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察(連續(xù)不斷)。護理評估的內容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理專科護理病情生命體征護理評估注意輕重緩急護理評估的方法直接評估護理評估間接評估護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料急危重癥患者護理評估的目標在ICU工作的各個環(huán)節(jié)中，處處體現質量為本，效率優(yōu)先的原則。提高危重病人搶救成功率降低死亡率減少并發(fā)癥急危重癥患者的護理評估入科前評估入科時評估入科后整體評估外出檢查的評估轉科的評估轉院、出院的評估個案分享急診科打電話說要轉送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器

接到患者準備入科的通知根據病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前評估123入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。病史入科時評估

面罩吸氧經一條留置針靜脈輸液無其它管道情景二患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測解決最危急的狀況A

第一步

判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質量）第四步

評估Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程生命“八征”1、體溫（T）：正常36-37℃2、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)4、血壓（BP）：高血壓：收縮壓≥140mmHg和/舒張壓≥90mmHg。低血壓：收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓≤

60mmHg。臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg，

舒張壓在90-95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流；GCS≥9分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷。生命“八征”6、瞳孔（A）：

正常直徑2-4mm，雙側等大等圓對光反應靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或農藥中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少；小于5ml/h為尿閉。8、皮膚粘膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細胞/溶血性/阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了

DIC(全身彌漫性血管內凝血)病情變化時評估當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三病人心跳驟停時護士應怎么做?1、立即心肺復蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當的時候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內補寫搶救記錄.解決最危急狀況患者留置經口氣管插管12小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如下：尿量連續(xù)2小時尿量<15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機高壓報警情景四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？問題解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查患者入室24小時評估情景五情景五患者留置進口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如何？全面、整體的護理觀察與評估你如何根據病人情況作出全面的護理評估全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設備運作情況液體管理外出檢查管理

接班2小時后，患者需要