脾破裂的急救與相關(guān)護(hù)理

脾破裂的急救和護(hù)理急診外科狄麗哲概述脾臟有極其豐富的血液循環(huán)，實(shí)際上是脾動(dòng)脈與脾靜脈間的一個(gè)血竇。深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷在外科中占有重要地位。脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋想對(duì)應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。脾臟的構(gòu)成

脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場(chǎng)所。脾的功能供血過濾血儲(chǔ)血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能病因分類根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；如仔細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

病理分類分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂病理分類中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂(85%)案例

患者：4床，李長自，男，55歲，胸腹外傷后疼痛6小時(shí)于2013年1月5日急診入院。主訴：入院前2小時(shí)患者在勞動(dòng)中不慎被木塊擊中左中上腹部。查體：全腹均有壓痛，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血；B超示：腹腔中量積液，脾破裂。CT示：左側(cè)肋骨骨折。X片示：左側(cè)坐骨骨折。

初步診斷：1脾破裂2左側(cè)肋骨骨折3坐骨骨折

入院處理：積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，并于當(dāng)日4pm在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約150ml。術(shù)后以監(jiān)護(hù),吸氧,補(bǔ)液,抗凝治療.

分析腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道實(shí)質(zhì)性器官破裂如肝、腎、胰腺以腹膜炎表現(xiàn)為主以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主臨床癥狀和體征腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂

a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。

臨床表現(xiàn)2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。診斷1.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。2.診斷性腹腔穿刺術(shù)：

簡單易行、安全、陽性率高的檢查方法。脾破裂的診斷損傷病史；

臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)

腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等

CT發(fā)現(xiàn)脾破裂超聲顯示脾破裂依據(jù)診斷搶救與護(hù)理

病人入院后立即判斷病情，迅速測(cè)量生命體征，密切觀察神志、面色、脈搏如需搬動(dòng)的護(hù)士應(yīng)輔助。呼吸、腹部體征變化，盡量減少搬動(dòng)，迅速建立2條以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正休克癥狀，液體復(fù)方氯化鈉、羥乙基淀粉快速靜滴或。病人入院后立即檢查呼吸道是否通暢，休克昏迷去平臥，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜，及時(shí)清除口腔內(nèi)異物，防窒息，給予吸氧3-5升/分，觀血氧飽和度。在搶救休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括下胃管、留置導(dǎo)尿、備皮、配血、通知手術(shù)室處理原則

仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。非手術(shù)護(hù)理對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。觀察內(nèi)容：1、嚴(yán)密觀察生命體征。2、觀察腹部癥狀和體征：嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進(jìn)行性加重，并可扣出移動(dòng)性濁音。3、觀察尿量，記錄24小時(shí)尿量，如果尿量每時(shí)小于25ml，表明血容量不足。非手術(shù)護(hù)理觀察期間特別注意1、不要隨意搬到患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：1、輸血補(bǔ)液，防治休克；2、應(yīng)用廣譜抗生素；約2~3周后可以下床活動(dòng)，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免3、禁食，胃腸減壓。劇烈活動(dòng)。手術(shù)治療對(duì)已確定脾破裂的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于非手術(shù)治療的患者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)治療脾修補(bǔ)術(shù)部分脾切除術(shù)全脾切除術(shù)手術(shù)治療脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。脾切除后影響

如果行脾切除術(shù)，機(jī)體將喪失一些產(chǎn)生保護(hù)性抗體和從血液中清除不需要的細(xì)菌的能力，結(jié)果，機(jī)體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強(qiáng)它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)太持久。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征術(shù)前護(hù)理評(píng)估備皮部位---從乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線，術(shù)區(qū)20cm尤應(yīng)注意臍孔消毒避免感染術(shù)中放置胃管，持續(xù)胃腸減壓，為減少腸脹氣留置導(dǎo)尿，使膀胱空虛和觀察尿量變化此患者為農(nóng)民，知識(shí)結(jié)構(gòu)低，易產(chǎn)生恐懼心理，做好患者及家屬心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒，緩解患者的焦慮術(shù)后護(hù)理診斷體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)建立靜脈通路，快速補(bǔ)液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術(shù)切口有關(guān)給予鎮(zhèn)痛藥物有感染的危險(xiǎn)與脾切除后免疫力降低有關(guān)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)對(duì)患者健康教育以及心理指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理措施體位要求疼痛護(hù)理腹部觀察胃腸減壓護(hù)理引流管護(hù)理引流管拔管指征大出血護(hù)理血栓預(yù)防感染預(yù)防術(shù)后-體位要求此患者為全麻術(shù)后病人，患者未清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；術(shù)后6小時(shí)，病情相對(duì)平穩(wěn)后，取半臥位，向病人講解這樣臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛；劇烈活動(dòng)會(huì)影響傷口愈合，甚至有導(dǎo)致大出血的可能，并協(xié)助患者在床上輕微翻身、拍背、咳嗽、排痰。三術(shù)后-疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理：手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈，肢體活動(dòng)受限，使患者產(chǎn)生焦慮、憂郁的心理反應(yīng)，我們經(jīng)常和患者交談，分散患者注意力，對(duì)痛閥低的患者必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施，使用鎮(zhèn)痛泵等。三、術(shù)后-腹部觀察：一般術(shù)后3天病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門可自動(dòng)排氣，若術(shù)后3—4天病人肛門仍未排氣，并伴有腹脹、脹痛、嘔吐，提示腸粘連，應(yīng)囑病人禁食、禁水，報(bào)告醫(yī)生，護(hù)士指導(dǎo)下床活動(dòng)。此患者意識(shí)狀態(tài)良好，護(hù)理過程中及時(shí)詢問是否排氣，是否腹脹等此病人術(shù)后兩天排氣。

三、術(shù)后-拔除引流管指證術(shù)后3-5天腹腔引流量<10ml可拔管術(shù)后3-5腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔胃管術(shù)后患者清醒能自行排尿后給予拔除尿管術(shù)后-胃腸減壓

密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24小時(shí)的引流量。保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)的積氣，積液，維持胃處于空虛狀態(tài)，觀察胃管是否通暢，若發(fā)現(xiàn)食物堵管時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水10-20毫升反復(fù)沖洗胃管至其通暢。做好健康指導(dǎo)：向病人解釋胃管及胃腸減壓的重要性，