妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展與產(chǎn)鉗助產(chǎn)(新)

妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展與產(chǎn)鉗的應(yīng)用龍崗婦幼保健院產(chǎn)科許韶榮病例黃XX，女，45歲，因“停經(jīng)33+1周，腹痛6+小時(shí)，加重3小時(shí)”于08-2906:20急診入院。孕3產(chǎn)1，2012年因“妊娠期高血壓”剖宮產(chǎn)一活女?huà)搿８改赣懈哐獕翰∈?。平素月?jīng)規(guī)則，LMP2016年1月10日，EDC2016年10月17日。孕期產(chǎn)檢4次，孕早期即發(fā)現(xiàn)血壓升高，建冊(cè)血壓160/90mmHg，此后產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于142-160/87-111mmHg,尿蛋白陰性，未規(guī)律服用降壓藥。孕期查OGTT、肝腎功能無(wú)異常。今6+小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，3小時(shí)前腹痛程度明顯加劇，呈持續(xù)性，無(wú)間歇，無(wú)陰道流水流血，無(wú)惡心嘔吐，伴頭昏乏力。入院查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/101mmHg，復(fù)測(cè)165/112mmHg,面色蒼白，重度貧血貌，表情痛苦，浮腫（-），心肺聽(tīng)診正常，腹隆，下腹部可見(jiàn)一手術(shù)疤痕，橫行，長(zhǎng)約12cm。肝脾肋下未及。宮高34cm，腹圍90cm，胎位不清，未聞及胎心音，子宮張力大，壓痛（+）。陰查：宮頸未消，宮口未開(kāi)，胎膜未破。輔助檢查：8-29B超：晚孕單胎，橫位，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。胎盤(pán)后方見(jiàn)混合回聲區(qū)，范圍約15.0cm×7.8cm，考慮胎盤(pán)早剝可能。入院診斷：①胎盤(pán)早剝（重型）②死胎③孕3產(chǎn)1孕33+1周單死胎橫位未臨產(chǎn)④慢性高血壓并發(fā)子癇前期⑤疤痕子宮⑥橫位。重度子癇前期的管理與轉(zhuǎn)運(yùn)妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展產(chǎn)鉗的應(yīng)用一、重度子癇前期的管理與轉(zhuǎn)運(yùn)重度子癇前期是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因科學(xué)有效的管理并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是降低母嬰死亡率，保障母嬰安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重度子癇前期的管理孕前管理早孕期管理中、晚孕期管理產(chǎn)后管理重度子癇前期的管理篩查和指導(dǎo)高危孕婦營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：鋅、硒藥物預(yù)防心理輔導(dǎo)重度子癇前期的轉(zhuǎn)運(yùn)院間轉(zhuǎn)運(yùn)指征目前我國(guó)尚無(wú)規(guī)范化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)《深圳市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健分級(jí)管理辦法》規(guī)定:重度子癇前期高危評(píng)分20C，須轉(zhuǎn)診至三級(jí)婦幼保健功能單位轉(zhuǎn)運(yùn)的指征主要包括母體、胎兒兩個(gè)方面轉(zhuǎn)運(yùn)前維持BP140-150/90-100mmHg為宜，血氧飽和度﹥0.92-0.95，注意肺水腫情況，必要時(shí)面罩給氧。轉(zhuǎn)診禁忌癥患者意識(shí)不清腦血管意外嚴(yán)重的心肺功能損害重型胎盤(pán)早剝反復(fù)子癇抽搐等引起生命體征極不平穩(wěn)的情況注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診；如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救，不宜轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，必須做好病情資料的交接；接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理，齊全。二、妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展（一）、病因與發(fā)病機(jī)理：不詳基礎(chǔ)研究：內(nèi)容主要涉及炎癥和氧化應(yīng)激、滋養(yǎng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能、蛋白質(zhì)組學(xué)與遺傳學(xué)等方面。過(guò)度激活的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說(shuō)之一。滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降引起胎盤(pán)淺著床是子癇前期發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。妊娠高血壓疾病患者與正常孕婦血清中存在著顯著差異的蛋白質(zhì)峰，并初步鑒定出與血小板功能、炎癥反應(yīng)、鈣代謝有關(guān)的早發(fā)型重度子癇前期特異性血清標(biāo)記物。其中孕中期血清中相對(duì)分子質(zhì)量為11050的蛋白，是一個(gè)與單核細(xì)胞趨化因子1（MCP-1）水平密切相關(guān)的早期妊娠期高血壓疾病的血清標(biāo)志物。病因與發(fā)病機(jī)理：?jiǎn)魏塑账岫鄳B(tài)性（SNP）是指出現(xiàn)在基因組DNA分子中的特定位置的單個(gè)核苷酸的置換，一般而言，SNP是指變異頻率大于1%的單個(gè)核苷酸變異。因此，SNP成為第三代遺傳標(biāo)志，人體許多表型差異、對(duì)藥物或疾病的易感性等都可能與SNP有關(guān)。妊娠高血壓疾病的家族多發(fā)性提示遺傳因素與該病發(fā)生有關(guān)。（二）分類(lèi)妊娠期高血壓子癇前期輕度子癇前期重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓（三）診斷：子癇前期重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥下述任一不良情況可診斷為子癇前期重度1、血壓持續(xù)升高：收縮壓≧160mmHg或舒張壓≧110mmHg2、蛋白尿≧2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≧（++）3、持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀4、持續(xù)性上腹痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀子癇前期重度5、肝臟功能異常:肝酶ALT或AST升高6、低蛋白血癥7、胸水、腹水8、腎臟功能異常：少尿或血肌酐＞106umol/L9、血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100*109/L10、血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高11、心力衰竭、肺水腫12、胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少13、孕34周以前發(fā)病HELLP綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)溶血外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞膽紅素≧20.5umol或1.2ng/dl血清結(jié)合珠蛋白﹤25mg/dl肝酶升高ALT≧40U/L或AST≧70U/LLDH≧600U/L血小板減少：血小板計(jì)數(shù)﹤100*109/L四、預(yù)測(cè)與預(yù)防綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)預(yù)防：一般人群無(wú)效，高危人群可能有效包括：適當(dāng)鍛煉合理飲食補(bǔ)鈣預(yù)防性抗凝治療五、治療治療目的1、預(yù)防重度子癇前期、子癇的發(fā)生2、降低母胎圍生期病率與死亡率改善母嬰預(yù)后治療基本原則1、休息、鎮(zhèn)靜、解痙2、有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿3、密切監(jiān)測(cè)母胎情況、適時(shí)終止妊娠。一般治療降壓治療降壓治療目的:預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥降壓指征應(yīng)降壓：SBP≧160mmHg和/DBP≧110mmHg可降壓:SBP≧140mmHg和/DBP≧90mmHg降壓治療常用口服降壓藥拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片常用口靜脈降壓藥拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明硫酸鎂不能作為降壓藥使用禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑硫酸鎂治療子癇的一線(xiàn)藥物預(yù)防重度子癇前期子癇發(fā)作的預(yù)防用藥非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物子癇前期的高凝狀態(tài)是由于胎盤(pán)淺著床，滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲功能受阻，滋養(yǎng)細(xì)胞長(zhǎng)期處于慢性缺血、缺氧狀態(tài)，釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子1可溶性受體(sFlt-1)、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(PIGF)抑制素、激活素等一系列細(xì)胞因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而激活內(nèi)、外源性凝血，凝血-纖溶動(dòng)態(tài)平衡被打破，形成血液高凝。如孕婦且合并慢性高血壓、高脂血癥這些也可發(fā)生血液高凝?？鼓委煷龠M(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，增強(qiáng)纖維蛋白溶解，糾正高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓溶解，改善全身器官血液循環(huán)、胎盤(pán)功能；低分子肝素能補(bǔ)充內(nèi)源性肝素的不足：子癇前期滋養(yǎng)細(xì)胞的肝素酶表達(dá)增強(qiáng)。肝素酶（heparinase）是一類(lèi)作用于肝素的多糖裂解酶。肝素酶破壞內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，造成水及蛋白質(zhì)外漏，而低分子肝素補(bǔ)充內(nèi)源性肝素不足，機(jī)體肝素酶下降，從而減輕水腫及蛋白質(zhì)外漏；帶有大量陰電荷，保護(hù)腎小球基底膜陰電荷的屏障，減少膜的通透性，降低白蛋白漏出；小劑量LMWH可結(jié)合并激活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，抑制血管收縮，改善多臟器血流灌注，減少滲出，對(duì)抗醛固酮作用，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量，減輕水腫。低分子肝素抗凝機(jī)理近年來(lái)低分子肝素在產(chǎn)科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。主要應(yīng)用于血栓性疾病和易栓癥如：復(fù)發(fā)流產(chǎn)、子癇前期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征等。參考文獻(xiàn)：1．2013.Hypertensioninpregnancy.ReportoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists'TaskForceonHypertensioninPregnancy.ObstetGynecol.122(5):1122-31.2．deVriesJI,vanPampusMG,HagueWM,BezemerPD,JoostenJH.2012.Low-molecular-weightheparinaddedtoaspirininthepreventionofrecurrentearly-onsetpre-eclampsiainwomenwithinheritablethrombophilia:theFRUIT-RCT.JThrombHaemost.10(1):64-72.3．TorricelliM,ReisFM,FlorioP,etal.2006.Low-molecular-weightheparinimprovestheperformanceofuterinearteryDopplervelocimetrytopredictpreeclampsiaandsmall-for-gestationalageinfantinwomenwithgestationalhypertension.UltrasoundMedBiol.32(9):1431-5.4．RodgerMA,CarrierM,LeGG,etal.2014.Meta-analysisoflow-molecular-weightheparintopreventrecurrentplacenta-mediatedpregnancycomplications.Blood.123(6):822-8.5.覃慧君1,黃守國(guó)1*,高凌雪2.2014.低分子肝素預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥的Meta分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.(08):598-601.低分子肝素產(chǎn)科應(yīng)用

主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，干擾花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2（TXA2），減少了血小板中TXA2的生成，抑制了血小板聚集和血栓的形成。2010NICE(英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床研究所)、2013年ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)）、2014年USPSTF（美國(guó)預(yù)防服務(wù)小組）以及最近JAMA（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）發(fā)表指南。

明確指出:阿司匹林能預(yù)防子癇前期，建議所有具有發(fā)生子癇前期一項(xiàng)高危因素的孕婦都應(yīng)該從12孕周開(kāi)始每日口服小劑量阿司匹林。高危因素的包括:(1)既往有妊娠高血壓疾??；(2)慢性腎??；(3)自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征；(4)1型或2型糖尿??；(5)慢性高血壓。參考文獻(xiàn)：1．HendersonJT,WhitlockEP,O'ConnorE,SengerCA,ThompsonJH,RowlandMG.2014.Low-doseaspirinforpreventionofmorbidityandmortalityfrompreeclampsia:asystematicevidencereviewfortheU.S.PreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed.160(10):695-703.2．2014.Low-doseaspirinforpreventionofpreeclampsia.MedLettDrugsTher.56(1445):49.3.喬娟,張園,鐘梅.2013.低分子肝素在子癇前期和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.(12):1894-1896.4．2013.Hypertensioninpregnancy.ReportoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists'TaskForceonHypertensioninPregnancy.ObstetGynecol.122(5):1122-31.阿司匹林的抗凝機(jī)理子癇前期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是低排高阻，有效血容量不足。子癇孕婦較正常血壓的孕婦血容量減少約1300-1500ml；子癇前期孕婦血容量較血壓正常的孕婦減少約700-900ml,無(wú)蛋白尿的妊娠高血壓孕婦并不存在血容量減少。機(jī)制：胎盤(pán)淺著床，胎盤(pán)血管重鑄不足，組織缺血缺氧，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放一系列細(xì)胞因子如：VEGF、sFlt-1、PIGF等，血管內(nèi)皮損害導(dǎo)致血管滲透性增加，血管痙攣舒張功能障礙，引起細(xì)胞外液不合理分布，從而導(dǎo)致血容量擴(kuò)增受限。當(dāng)合并蛋白尿時(shí)，蛋白漏出血漿膠體滲透壓下降，進(jìn)一步加重血容量的擴(kuò)增受限。對(duì)擴(kuò)容治療敏感，容易發(fā)生肺水腫和心衰。擴(kuò)容治療毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillaryleaksyndromeCLS)，是指由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加而引起毛細(xì)血管性水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現(xiàn)全身性水腫、低蛋白血癥、血液濃縮、低容量性低血壓、急性腎缺血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MODS等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

堵漏---毛細(xì)血管滲漏羥乙基淀粉是一種人工膠體，分子量大，萬(wàn)汶的分子質(zhì)量為130道爾頓。對(duì)CLS有獨(dú)特的治療作用，直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，可堵塞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛細(xì)血管通透性；羥乙基淀粉可能有抑制中性粒細(xì)胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生，減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng)

(4～6h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯。羥乙基淀粉“堵漏”機(jī)理1.控制每日輸液量小于1500ml。2.控制每小時(shí)輸液速度小于80ml,所有的液體治療均使用輸液泵，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液總量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，預(yù)防急性肺水腫和心衰。3.計(jì)算24小時(shí)出入量，每小時(shí)尿量，使出量略大于入量，機(jī)體達(dá)到負(fù)平衡。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)，注意肝腎功能損害，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。液體管理的目標(biāo)HELLP綜合癥的治療有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素血小板﹥50*109/L，不必預(yù)防性輸注血小板﹤50*109/L，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療﹤50*109/L應(yīng)考慮備血，包括血小板﹤20*109/L時(shí)分娩前輸注血小板HELLP綜合癥的治療適時(shí)終止妊娠時(shí)機(jī)：積極治療后終止妊娠分娩方式：酌情放寬剖宮產(chǎn)指征麻醉：血小板計(jì)數(shù)﹥75*109/L，如無(wú)凝血功能紊亂和進(jìn)行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉。硫酸鎂解痙、硝酸甘油微泵降壓、鎮(zhèn)靜及促胎肺成熟；低分子肝素及阿司匹林抗凝等改善機(jī)體高凝狀態(tài)；予羥乙基淀粉萬(wàn)汶、生物膠體白蛋白序貫治療，先通過(guò)人工膠體的分子篩堵漏，減輕毛細(xì)血管的通透性，白蛋白提高血漿膠體滲透壓，改善微循環(huán)，減輕滲漏、水腫；速尿小劑量持續(xù)微泵注入，減輕循環(huán)負(fù)荷，通過(guò)上述3和4的序貫治療，期望能達(dá)到入量和出量的負(fù)平衡。行深靜脈穿刺置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目：觀察患者心血管反應(yīng)：自覺(jué)癥狀、心率等生命征、尿量、小腿周徑、胸腹水彩超。監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)，凝血功能、尿蛋白定量、肝腎功能電解質(zhì)和胎兒彩超等。治療體會(huì)綜上所述，重度子癇前期是一種嚴(yán)重的多因素、多器官疾病，血管內(nèi)皮受損是其基本病理變化。早發(fā)型重度子癇前期治療需要平衡母體和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)：一方面，孕婦可能面臨隨時(shí)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，同時(shí)，過(guò)早終止妊娠帶來(lái)圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率的升高。在傳統(tǒng)的解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療基礎(chǔ)上，使用低分子肝素抗凝改善高凝狀態(tài)，通過(guò)羥乙基淀粉、白蛋白和少量速尿的序貫治療，能改善由于血管內(nèi)皮受損后導(dǎo)致的這種毛細(xì)血管滲漏綜合征，從病理生理的角度，改善病人臨床癥狀。在治療過(guò)程中，需要嚴(yán)格的液體管理，高度關(guān)注肺間質(zhì)水腫、心功能不全等癥狀，需要我們有足夠的細(xì)心、耐心和責(zé)任心，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和評(píng)估母親心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能，避免母體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，若病情進(jìn)展，需及時(shí)終止妊娠。

六、終止妊娠時(shí)機(jī)與方式

終止妊娠時(shí)機(jī)小于孕26周病情不穩(wěn)定者孕26-