腸結(jié)核的護(hù)理查房

消化內(nèi)科六月份護(hù)理查房

腸結(jié)核.范春華.

內(nèi)容回顧1、病史回顧2、疾病介紹3、診斷4、治療措施5、護(hù)理問題6、護(hù)理措施病史患者，24歲，青年男性，既往體健，無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病。系“腹瀉、消瘦、發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月余”入院。查體：T：36.3℃R：20次/分，P70次/分，BP120/84mmHg。神清，自動(dòng)體位，全身皮膚及鞏膜無黃染。無散及皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。瞼結(jié)膜無蒼白，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。咽無充血，扁桃體無腫大，胸廓形態(tài)正常，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻稱，心肺檢查無明顯異常，腹平，無腹壁靜曲脈，無胃腸型和蠕動(dòng)波，腹肌軟，右下腹可捫及一大小約5*4cm包塊，質(zhì)韌，局部有輕壓痛，無反跳痛，活動(dòng)度欠佳，肝脾未捫及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)濁音陽性，腸鳴音4~6次/分，音調(diào)不高。輔助檢查白細(xì)胞（5月1日）10.32*10^9/L白細(xì)胞（6月1日）6.08*10^9/L血沉（6月1日）10mm/18min血清鐵（6月1日）7.61umol（6月1日）結(jié)核抗體陰性（6月1日）糞便呈軟黃色（6月4日）無沙門菌、無志賀菌生長(zhǎng)

B超檢查（外院）腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右下腹為著。結(jié)腸鏡檢查腸結(jié)核？克羅恩病？活檢可見干酪樣壞死病灶，符合腸結(jié)核。

腸鏡檢查結(jié)果循腔進(jìn)鏡至回腸末段，回腸末段距回盲瓣8cm處及回盲瓣可見兩個(gè)節(jié)段性病變，其表面可見多個(gè)散在性形態(tài)大小不一的潰瘍，周邊粘膜呈顆粒樣隆起，觸之質(zhì)脆，活檢彈性差。闌尾開口、盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲可見多個(gè)散在性潰瘍。退鏡觀察，所見橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腸腔形態(tài)正常，皺襞規(guī)則出現(xiàn)，粘膜表面光滑、潤(rùn)澤、血管網(wǎng)清晰，未見異常分泌物、糜爛、潰瘍及腫物。直腸粘膜未見異常。疾病介紹概念：腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，是最常見的肺外結(jié)核病之一。主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。本病一般見于中青年，女性稍多于男性。此疾病過去在我國很常見，目前在我國肺結(jié)核仍然很常見。病因

入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多、機(jī)體免疫力下降、腸壁局部抵抗力減弱、而毒力強(qiáng)時(shí)才會(huì)發(fā)病。分型：1.人型結(jié)核桿菌2.牛型結(jié)核桿菌發(fā)病機(jī)理分型：1、潰瘍型腸結(jié)核：細(xì)菌數(shù)量多。毒力大時(shí)，可以有干酪樣壞死、潰瘍形成。特點(diǎn)：出血小，穿孔小，狹窄多。2、增殖型腸結(jié)核:免疫力強(qiáng)、感染輕，變現(xiàn)、為肉芽組織增生及纖維化。見結(jié)核肉芽腫及纖維組織增生—瘤樣腫塊—腸梗阻3、混合型：兼有潰瘍型核增生型兩種病變。4、病變部位：回盲部（最多）、依次為升結(jié)腸、空腸、降結(jié)腸、十二指腸和乙狀結(jié)腸等。潰瘍型腸結(jié)核約占60%，回盲部的集合和孤立淋巴濾泡充血、水腫及炎癥滲出和干酪樣壞死，粘膜壞死脫落，形成小潰瘍，逐漸融合。由于腸壁的淋巴管呈環(huán)形分布，因此典型的潰瘍呈環(huán)形，和腸軸垂直。腸壁潰瘍環(huán)繞腸壁呈環(huán)形，潰瘍愈合后因疤痕收縮表面和周圍組織粘連，導(dǎo)致腸梗阻。增生型腸結(jié)核約占10%。粘膜下層和漿膜層有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生，多局限在回盲部，可涉及升結(jié)腸和回腸末端，使腸壁增厚變硬，腸腔狹窄引起腸梗阻。

混合型腸結(jié)核：約占30%。此型有粘膜潰瘍形成并伴有腸壁纖維組織增生和疤痕形成，引起不同程度腸腔狹窄，少數(shù)可發(fā)生腸梗阻。1郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部.2周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋。外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞。結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合。3組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死。壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死123結(jié)核結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)一、腹痛（1）部位：多在右下腹（2）性質(zhì)：隱痛、鈍痛、腹絞痛（腸梗阻時(shí)）進(jìn)食可引發(fā)或加重，便后緩解。二、腹瀉與便秘（1）潰瘍型多有腹瀉，糊狀便，不含膿血或粘液，無里急后重。（2）增殖型常有便秘：羊糞狀便。（3）腹瀉和便秘交替。

三、腹部腫塊多在右下腹，輕、中度壓痛。主要見于增生性腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核的病變腸管與周圍組織粘連，或者并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，也可形成包塊。四、全身癥狀潰瘍性：常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血等結(jié)核毒血癥狀。增殖型：多無全身癥狀。五、腸外結(jié)核的表現(xiàn)肺結(jié)核、盆腔結(jié)核診斷中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、可有腹塊、腸梗阻、伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀X線小腸鋇劑檢查有跳躍征、潰瘍、腸腔變形、腸腔狹窄結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端及結(jié)腸粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉、腸腔狹窄。病檢有干酪性肉芽腫及結(jié)核桿菌結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性高度懷疑而不能確診者，可以診斷性治療(2-6周)診斷困難而又有手術(shù)指征可行手術(shù)探查，行腸系膜淋巴結(jié)病理檢查腸結(jié)核確診依據(jù):1腸壁或腸系膜找到干酪壞死性肉芽腫2組織切片找到結(jié)核菌3取材培養(yǎng)結(jié)核菌陽性4動(dòng)物接種有結(jié)核改變治療措施左氧氟沙星予以消炎多稀予以護(hù)肝維生素C予以補(bǔ)充液體抗結(jié)核治療：利福平膠囊Qd雷米封片Qd乙胺乙醇Qd吡嗪酰胺Qd卡介菌多糖核酸imQd護(hù)理診斷/問題1.疼痛：腹痛與結(jié)核菌侵犯腸道有關(guān)(部分解決）2.腹瀉：潰瘍型腸結(jié)核有關(guān)（部分解決）3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與細(xì)菌毒素作用、消化吸收功能障礙有關(guān)（部分解決）4.體液不足的危險(xiǎn)：與頻繁腹瀉有關(guān)（已解決）其他護(hù)理診斷/問題1.知識(shí)缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不了解及信息來源不足有關(guān)(部分解決)2.焦慮(已解決)3.潛在并發(fā)癥出血,感染(未發(fā)現(xiàn))護(hù)理措施1.休息臥床休息，注意保暖，熱敷腹部，以減輕腹痛，減少排便次數(shù)。采取防護(hù)措施，防止意外發(fā)生。病情穩(wěn)定時(shí)，可逐步增加活動(dòng)量，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。腸結(jié)核患者有盜汗的表現(xiàn)，注意皮膚護(hù)理。2.病情觀察觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作的時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間以及腹瀉的次數(shù)、量、性狀，監(jiān)測(cè)液體平衡狀態(tài)