病歷書寫規(guī)范化

病歷書寫的規(guī)范化一、病案的重要性（P2）二、病歷書寫的基本規(guī)則與要求（P3-12）三、住院病案書寫的統(tǒng)一名稱（P13-15）四、住院病歷的書寫格式與要求五、病程記錄的書寫格式與要求（P16-22）六、化驗單的張貼七、醫(yī)囑八、病案首頁的填寫要求（P23-29）九、門診病歷和門診處方的規(guī)范性書寫十、住院病歷評分標準（P30-32）1一、病案的重要性病案的概念—病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、圖形、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。病案是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病案不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病案不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病案也是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。2二、病歷書寫的基本規(guī)則與要求1、病案書寫五大原則---客觀、真實、準確、及時、完整。2、病案應(yīng)用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫，并一律按我院統(tǒng)一的格式書寫，要求內(nèi)容完整真實，記錄及時，重點突出，層次分明，邏輯性強；書寫工整，字跡清楚，語句簡練，術(shù)語確切，標點正確，不得涂改和剪貼。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。33、各種記錄必須有完整的日期，按“年、月、日”方式填寫。上午AM、下午PM，中午12時為N。零時MN。4、各種表格欄內(nèi)必須逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄（病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼等）。45、各種癥狀和體癥宜用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，對病人提及的疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷及手術(shù)名稱依照全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材名稱為準，并參考國際疾病分類（ICD-9、ICD-10）書寫。尚無妥善譯名者可用外文原名，藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫。56、診斷名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列，主要疾病在最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病在最后。疾病診斷名稱的書寫形式盡可能包括病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理（腫瘤病人）。初步診斷與最后出院診斷不一致時，應(yīng)用紅筆在初步診斷的左下角寫修正診斷，并注明日期及簽名。出院時的結(jié)論性診斷,內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同67、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史寫上過敏藥物的名稱。(本次住院在首頁、以前的過敏藥物在過去史寫)8、主治醫(yī)生必須在病人住院48H內(nèi)對住院病歷、首次病程記錄進行審閱并簽名。并在死亡記錄、死亡病歷討論記錄、出院記錄（小結(jié)）簽名。搶救記錄需有參與搶救的主治醫(yī)生或以上人員審核簽名79、手術(shù)病人的病歷，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在手術(shù)前書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前應(yīng)有患者和家屬簽手術(shù)同意書。手術(shù)后應(yīng)由術(shù)者24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，記錄如由第一助手書寫，必須有術(shù)者簽名。10、書寫各項記錄結(jié)束時應(yīng)用正體字簽全名，并應(yīng)清楚易認。上級醫(yī)生有責(zé)任審查下級醫(yī)生書寫的病歷，修改時用紅筆注明日期、簽名，并保持原記錄清楚可辯。811、病歷的各張記錄單、檢查結(jié)果報告單、張貼單必須及時填寫姓名、住院號、病區(qū)、床位等。12、化驗報告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并在化驗單頂端注明日期和檢查項目。特殊檢查報告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。（各種化驗、檢查報告單應(yīng)在報告發(fā)出24小時內(nèi)貼回病歷）。結(jié)果異常者用紅筆標記。913、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，病人出院后三天內(nèi)，病案由科室三級醫(yī)生審查、簽名后歸檔病案室。

14、入院不到24小時出院的病人應(yīng)按規(guī)定書寫入、出院記錄。（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、情況、診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。）如病人在入院后24小時內(nèi)死亡，應(yīng)書寫入院、死亡記錄。（增加死亡時間、搶救經(jīng)過、死亡原因、診斷等）{有表格式紙}1015、患者出院前要求核查所有的化驗單、影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全才歸檔。16、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療，輸血和自費貴重藥品的使用，都要求患者或直系親屬的簽字同意后方可進行。并有知情同意書。1117、因搶救危、急患者，未能及時書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6H內(nèi)補記，并加以說明。18、實習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員審閱并簽名。12三、住院病案書寫的統(tǒng)一名稱1、完整病歷—指實習(xí)生書寫的大病歷2、入院記錄—指住院醫(yī)生在病人住院后寫的記錄133、病程記錄—第一次病程記錄不能寫“首記”或“病情記錄”，只寫：“病程記錄”。有具體時間⑴交班記錄：交班醫(yī)生書寫交班記錄的名稱。⑵接班記錄：接班醫(yī)生書寫接班記錄的名稱。⑶轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)生記錄的名稱。⑷轉(zhuǎn)入（接收）記錄：接收科經(jīng)治醫(yī)生記錄的名稱⑸術(shù)前小結(jié)：手術(shù)前經(jīng)管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生書寫的手術(shù)指征及術(shù)前準備工作落實情況。⑹術(shù)后記錄：病人術(shù)后第一次病程記錄。14⑺階段小結(jié)：住院超過一個月，經(jīng)治醫(yī)生總結(jié)病情的名稱。⑻會診討論記錄：指科內(nèi)、院內(nèi)、院外的會診記錄名稱。⑼搶救記錄：病人搶救過程的記錄。⑽死亡記錄：病人死亡后，記錄診斷、治療、搶救、死亡經(jīng)過的名稱。⑾上級醫(yī)生查房記錄：主治或以上醫(yī)生查房的記錄*以上記錄的名稱，應(yīng)在病程記錄紙中央注明，均不用另立專頁。15五、病程記錄的書寫要求

1、病程記錄是病人住院期間全部病情經(jīng)過的記錄。要求及時、準確、詳盡和重點突出。病程記錄書寫應(yīng)另起一頁，并在橫行適中位置標明“病程記錄”。（P9示范舉例）

2、首次病程記錄應(yīng)由住院或以上醫(yī)生8小時內(nèi)完成，只注明日期，精確至?xí)r、分。內(nèi)容必須包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、詳細的診療計劃。有主治或以上醫(yī)生審閱后簽名。（參照藍皮書p33示范舉例或紅皮書P9）163、一般病人每1~2天記錄一次，危重病人應(yīng)隨時記錄，并注明時間。慢性病及恢復(fù)期1~2次/周。手術(shù)病人術(shù)后首次病程記錄須在患者術(shù)后即刻完成，并連續(xù)記錄術(shù)后三天的病情，其間必需有上級醫(yī)生查房記錄（—5分）4、主治醫(yī)生首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在入院48小時內(nèi)完成，（內(nèi)容包括補充的病史、體征，診斷依據(jù)分析及診療計劃等），以后至少每5天（病危每天、病重3天）應(yīng)有一次上級醫(yī)生查房記錄，另立標題。（內(nèi)容包括查房醫(yī)生的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。并有查房醫(yī)生或同級醫(yī)生簽名）175、醫(yī)生輪換、轉(zhuǎn)科時必須完成交接班記錄。

交班：將病人的重要病情及注意事項介紹給接班醫(yī)生，同時也寫明上級醫(yī)生或本人計劃進行而未來得及進行的診療操作；

接班：復(fù)習(xí)全部病歷的治療情況，進行體格檢查，將接班情況扼要記錄。

交班記錄在交班前完成、接班記錄在接班后24H內(nèi)完成。186、病人住院期間需要轉(zhuǎn)科，必須有轉(zhuǎn)科記錄及接收記錄。轉(zhuǎn)出科：轉(zhuǎn)出科前完成，包括病歷摘要、診斷、轉(zhuǎn)科理由及目前治療情況，有上級醫(yī)生簽名；轉(zhuǎn)入科（接收）：轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，簡要記錄轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)科原因、以及轉(zhuǎn)到本科的問診、檢查和診療意見等。有上級醫(yī)生簽名7、死亡病歷討論記錄需另立專頁，表格式紙?zhí)顚?，必須有上級醫(yī)生簽名。198、手術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄需另立專頁，用表格式紙?zhí)顚?。病程記錄中的術(shù)前小結(jié)應(yīng)記錄簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、方式、麻醉方式、注意事項等，應(yīng)有術(shù)者看過病人的記錄。9、更改醫(yī)囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容具體?；灐z查結(jié)果異常要記錄及處理。2010、危重病人應(yīng)簽發(fā)病危通知，搶救病人有搶救記錄（應(yīng)有病危醫(yī)囑、病程記錄、家屬簽名）。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)生人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

搶救記錄需要由參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。2111、各種診療性操作（胸穿、腰穿、纖維鏡、宮腔鏡、各種造影術(shù)、置起博器等“有創(chuàng)性”）病程必須有記錄，同時在首頁的手術(shù)名稱項目也要填寫清楚、并有知情同意書。12、病程記錄及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察。2213、主治醫(yī)生（首次）查房記錄、主任、或（副）主任醫(yī)生查房記錄、應(yīng)書寫日期后以標題注明。14、上級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生（或配套技術(shù)查房的同級醫(yī)生）審核簽字。15、上級醫(yī)生修改后的記錄應(yīng)有簽名。23首次病情記錄的書寫格式與要求：首次病情記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成的一次病情記錄，首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點、診斷、診療計劃等，住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。示范舉例：病程記錄2002-04-02，10：30患者因“反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，在發(fā)2天”于今天上午收入本區(qū)。

24（一）

病例特點：1、中

年女性，慢性病程，近2天復(fù)發(fā)。2、

反復(fù)咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達150ml/日，癥狀于氣候轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)且常伴發(fā)熱，平素?zé)o潮熱盜汗。3年來伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前因淋雨后再次發(fā)熱、咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。3、入院體檢：T38℃，BP120/75mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及少許濕啰音。

254、門診正側(cè)位胸片意見：左下支氣管擴張并感染。5、

其他輔助檢查資料暫缺。（二）診斷依據(jù)與鑒別診斷

1、診斷為支氣管擴張癥。

診斷依據(jù)：5年來反復(fù)咳嗽咯黃膿痰，痰量可達150ml/日，近3年來伴少量咯鮮血史，抗生素治療有效，胸片意見左下肺支氣管擴張并感染。2、鑒別診斷：肺結(jié)核肺結(jié)核應(yīng)有結(jié)核既往史或有低熱、盜汗等26癥狀，胸片多見上肺結(jié)核

病灶?；颊呒韧鶡o結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，胸片不支持肺結(jié)核診斷。但結(jié)核合并支擴可表現(xiàn)位反復(fù)咯痰咯血，下肺結(jié)核也不少見，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養(yǎng)、PPD皮試等，必要時行胸部CT檢查。27（二）

診療計劃1、

完成以下檢查：三大常規(guī)，出、凝血時間，生化全套。血沉，痰涂片找抗酸桿菌，抗酸桿菌培養(yǎng)，痰細菌涂片，PPD試驗，肺正側(cè)位片，心電圖和腹部B超。

2、

必要時作纖支鏡及肺CT。3、

抗感染治療（應(yīng)選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、觀察病人咯血量警惕大咯血的發(fā)生。主治醫(yī)生/住院醫(yī)生

28知情同意書簽署范圍與注意事項：⒈“手術(shù)同意書”是指在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者（或其委托人、監(jiān)護人）簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書?！疤厥鈾z查、治療同意書”是指在進行有創(chuàng)傷性或有較大風(fēng)險的特殊檢查、治療項目前，經(jīng)治醫(yī)師向患者（或其法定代理人）告知此項檢查、治療項目的有關(guān)情況，并由患者或法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文書。根據(jù)同意書的內(nèi)涵，我院規(guī)定施行以下診治項目前必須簽署知情同意書：

29（1）各類住院手術(shù)；⑵各類麻醉，如全麻、腰麻、硬外麻、聯(lián)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等；⑶特殊檢查或治療：各類穿刺（如腹穿、胸穿、腰穿、骨穿、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿、腎穿）；各類內(nèi)窺鏡（如鼻竇鏡、宮腔鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、支纖鏡、鼻咽鏡、胃鏡、腸鏡等）；各類造影術(shù)；尸體解剖（同意或不同意）；輸血；特殊藥物治療（如化療藥、造影劑、貴重藥品、自費藥品等）；放療；內(nèi)置材料（起博器、支架）；外周置入中心靜脈導(dǎo)管；30同一次住院期間，多次進行的同一創(chuàng)傷性或有風(fēng)險的診治項目，如果并發(fā)癥或風(fēng)險增大，可視實際情況決定是否再次簽署知情同意書；相同的診治項目，再次住院要重新簽署知情同意書。⒌對于病情危重通知、拒絕檢查或治療、放棄治療、自動出院、請假外出等情況，經(jīng)治醫(yī)師也應(yīng)向患者或家屬告知風(fēng)險并由患者或家屬簽名。31八、病案首頁的填寫要求1、必須按規(guī)定逐項填寫。要求準確、詳細、保證質(zhì)量。涂改太多要重抄。2、凡列有方格的項目，均應(yīng)在方格填寫數(shù)字。3、不能缺項，過敏藥物（寫具體名稱）和血型不須用紅筆填寫。確實沒有的項目可寫“無”或“/”。4、門（急）診診斷（指病人在住院前醫(yī)師所確定的診斷）以入院通知單的診斷為依據(jù)。5、入院診斷：指病人在住院后，主治醫(yī)生第一次檢查所確