動(dòng)脈血栓課件

動(dòng)脈血栓

內(nèi)血管內(nèi)科：劉建宏副主任醫(yī)師1動(dòng)脈血栓1概念

動(dòng)脈血栓大多是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動(dòng)脈中血流速度高，所以即使凝血過程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)才會(huì)使血小板黏附、聚集，造成管腔狹窄，使得局部積蓄有效濃度的凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。2概念

動(dòng)脈血栓大多是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動(dòng)脈中下肢動(dòng)脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會(huì)出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實(shí)際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長(zhǎng)期慢性的動(dòng)脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。3下肢動(dòng)脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會(huì)出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實(shí)發(fā)病因素1、血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞。2、醫(yī)源性：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植、安置心臟起搏器、動(dòng)脈造影、血液透析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管3、心源性：栓塞來自心臟病者占94%，其中77%伴有心房顫動(dòng)、心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動(dòng)脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%4發(fā)病因素1、血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化4家族史糖尿病年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙、酗酒肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險(xiǎn)因素5家族史危險(xiǎn)因素5

臨床癥狀

1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀

2、感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙：自覺肢體麻木，有針刺樣感；下肢運(yùn)動(dòng)麻痹，活動(dòng)無力，可出現(xiàn)足下垂。

3.皮色蒼白：動(dòng)脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久發(fā)生壞死呈紫黑

4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠(yuǎn)降低越明顯，而且界限清楚。

5.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：栓塞動(dòng)脈處常有壓痛，其遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)減弱或消失，栓塞肢體嚴(yán)重缺血4-6小時(shí)，即可發(fā)生壞死。

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臨床癥狀

1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀677高發(fā)人群1.中老年人。2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動(dòng)脈粥樣硬化和腹主動(dòng)脈瘤的人是高發(fā)動(dòng)脈栓塞人群。8高發(fā)人群1.中老年人。8輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超)

數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實(shí)驗(yàn)室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)＜0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測(cè)壓包括膝下、膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。9輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超)

數(shù)缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別

缺血性跛行

神經(jīng)源性跛行

病狀特點(diǎn)

肌肉疲勞，緊縮感

刺痛感、無力、肢體不靈活

癥狀部位

臀、髖、股、小腿及足部

相同

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)癥狀

是

是或不是

跛行的步行范圍

每次發(fā)病步行范圍相同

變化不定

站立時(shí)出現(xiàn)癥狀

否

是

癥狀緩解

停止行走

常需要坐下或改變體位10缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別缺血性跛行神經(jīng)源性跛行病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler彩超MRACTADSA11下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler11Doppler超聲血流檢查--是被越來越多的被血管外科同道認(rèn)可的一種手術(shù)前后常用的檢查方法12Doppler超聲血流檢查--是被越來越多的被血管外科同道認(rèn)血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢(shì)

1、了解血管腔及管壁的形態(tài)2、測(cè)量血流速度3、便捷且無損傷13血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢(shì)

13動(dòng)脈功能檢測(cè)方法1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）

PWV增加與冠心病危險(xiǎn)因素，有無冠心病及其程度相關(guān)，并可以提示冠心病的預(yù)后。它可以反映動(dòng)脈僵硬度，幫助了解下肢缺血程度及預(yù)后,正常人一般<1400mm/s。2反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）

能定量反映整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動(dòng)脈彈性改變引起的壓力波反射情況。3動(dòng)脈壁的可擴(kuò)張性和順應(yīng)性14動(dòng)脈功能檢測(cè)方法1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）14動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法1動(dòng)脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動(dòng)脈鈣化積分

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度可以預(yù)測(cè)無癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預(yù)測(cè)事件再發(fā)。頸總動(dòng)脈IMT≥0.9mm為內(nèi)中膜增厚，頸動(dòng)脈IMT是預(yù)測(cè)心腦血管病事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。15動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法1動(dòng)脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法踝肱指數(shù)（ABI）

是足背或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動(dòng)脈的阻塞程度。0.9＜ABI＜1.3為正常，0.4＜ABI＜0.9時(shí)血流輕到中度減少，ABI＜0.4時(shí)表明血流嚴(yán)重減少。ABI有助于預(yù)測(cè)肢體存活，傷口愈合和心血管事件。16動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法踝肱指數(shù)（ABI）16MRA/CTA檢查正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)動(dòng)脈造影17MRA/CTA檢查正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)動(dòng)脈造影17下肢動(dòng)脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90%應(yīng)注意：

某些部位（髂動(dòng)脈等）MRA可過高顯示狹窄程度，

狹窄50-70%診斷的敏感性和特異性為84%、60%，

髂動(dòng)脈和小腿動(dòng)脈特異性僅有58%和50%磁共振血流成像得到越來越多的應(yīng)用18下肢動(dòng)脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90%應(yīng)注CTA檢查19CTA檢查19

DSA是金標(biāo)準(zhǔn)嗎？

投照角度不同，病變部位可能被忽略

穿刺或造影劑可能加重肢體缺血

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DSA是金標(biāo)準(zhǔn)嗎？

投照角度不同并發(fā)癥

急性動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動(dòng)脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷?；贾霈F(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。21并發(fā)癥

急性動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動(dòng)脈重預(yù)后

急性動(dòng)脈栓塞的病死率為5%～32%，截肢率為4%～31%。截肢率主要受缺血時(shí)間長(zhǎng)短的影響，有報(bào)道病程超過48h，栓塞部位在腘動(dòng)脈近側(cè)和鎖骨下動(dòng)脈者，截肢率可達(dá)50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因?yàn)樾呐K合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時(shí)間在6～12h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時(shí)間為12～48h者，病死率高達(dá)31%以上，救肢率為78%。22預(yù)后

急性動(dòng)脈栓塞的病死率為5%～32%，截肢率為4%～31心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變

愛丁堡研究表明：踝肱比可作為判定預(yù)后標(biāo)志

1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生

率為8.7%

2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9%

3、低踝肱比患者發(fā)生率為23.1%

23心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變

愛丁堡研究表明：

下肢缺血治療方案1、消除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法24下肢缺血治療方案1、消除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖、戒藥物治療是治療下肢缺血的重要手段

非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。是無手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。25藥物治療是治療下肢缺血的重要手段非手術(shù)治療包括一般治要重視血管疾病的藥物治療

26要重視血管疾病的藥物治療

26一般治療：控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

戒煙；控制高血壓病；降血脂治療；

嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療

的關(guān)鍵；

注意患肢保暖、清潔、保濕，但切忌給予缺血肢體熱敷或理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死；

患肢運(yùn)動(dòng)法20-30m和高壓氧治療；靜息痛抬高床頭

肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒

激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。

27一般治療：控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

戒煙；控制高血

特殊藥物治療包括抗凝、抗聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。

28特殊藥物治療包括抗凝、抗聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療1.抗凝、抗聚治療腸溶阿斯匹林，100mg1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日華法令對(duì)重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復(fù)查INR2-3。肝素對(duì)急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時(shí)一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時(shí)一次,需ACT監(jiān)測(cè)。低分子肝素,0.6ml皮下注射1-2次/日。低分子右旋糖酐500毫升分子量2－4萬）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達(dá)到抑制血小板聚集作用和(國(guó)內(nèi)商品名培達(dá))擴(kuò)張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片200mg/日,50mg×2片/次,2次/天,療程為6周。抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg1-2次/日。噻氯匹啶具有較強(qiáng)的抗血小板作用.波立維(氯比格雷)手術(shù)和介入治療前后75mg1片/天291.抗凝、抗聚治療29治療方法1、一般處理：

戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療：血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉

1、取栓術(shù)2、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療30治療方法1、一般處理：戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、手術(shù)治療禁忌證

近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療31手術(shù)治療禁忌證31藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。特殊藥物治療包括抗凝、抗聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。

32藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯手術(shù)方法介入治療置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)；動(dòng)脈旁入手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動(dòng)脈化手術(shù)骨髓干細(xì)胞移植術(shù)33手術(shù)方法介入治療置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手包括經(jīng)皮血管腔成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)對(duì)于髂動(dòng)脈局限性病變?yōu)槭走x的治療方法。血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)，特別是對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的高?；颊吒前蜒芮粌?nèi)治療作為第一選擇進(jìn)行有益的嘗試。完全閉塞的病變段，除常規(guī)操作外，可采用內(nèi)膜下血管成形技術(shù)，從狹窄段近端穿入內(nèi)膜下，將導(dǎo)絲在內(nèi)膜下穿越狹窄段，到達(dá)動(dòng)脈腔遠(yuǎn)端，造影確定導(dǎo)管導(dǎo)絲位于真腔中，交換送入球囊導(dǎo)管實(shí)施內(nèi)膜下血管成形，放置自膨式支架，造影過程中可以借助路徑圖技術(shù)來引導(dǎo)導(dǎo)絲、導(dǎo)管的方向。34包括經(jīng)皮血管腔成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)34手術(shù)治療嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽35手術(shù)治療嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作35主髂動(dòng)脈閉塞治療方法手術(shù)治療解剖途徑：腹主動(dòng)脈—髂（股）動(dòng)脈人工血管移植術(shù)解剖外途徑：腋動(dòng)脈—股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)介入治療36主髂動(dòng)脈閉塞治療方法手術(shù)治療36主髂動(dòng)脈閉塞的高?；颊呤走x解剖外途徑治療37主髂動(dòng)脈閉塞的高?；颊呤走x解剖外途徑治療37判斷、選擇解剖外途徑術(shù)式

的基本依據(jù)1）患者年齡大于70歲；2）主髂動(dòng)脈有嚴(yán)重鈣化；3）有心絞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；4）近期有腦梗塞或腦出血發(fā)作史；5）伴有不易控制的高血壓、糖尿病；6）伴有呼吸系統(tǒng)疾病；7）伴有肝腎功能障礙及其相應(yīng)疾病；38判斷、選擇解剖外途徑術(shù)式

的基本依據(jù)1）患者年齡大于70歲；并發(fā)癥嚴(yán)重出血，需要再次手術(shù)的患者約占1%~2%，這通常是因關(guān)閉傷口時(shí)止血不徹底，血管吻合不細(xì)致，術(shù)畢時(shí)沒有中和體內(nèi)的肝素、血液?jiǎn)适Ш腕w液替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。急性主-股動(dòng)脈移植物閉塞的發(fā)生率約占1%~3%，多見于股動(dòng)脈的吻合口，主要是操作不當(dāng)?shù)脑?，偶然是后腹膜隧道?nèi)的移植物扭曲所致。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動(dòng)脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動(dòng)脈腸瘺等39并發(fā)癥嚴(yán)重出血，需要再次手術(shù)的患者約占1%~2%，這通常是因

股動(dòng)脈病變的手術(shù)治療40股動(dòng)脈病變的手術(shù)治療40主要治療方法股—腘動(dòng)脈（膝上）人工血管股—腘動(dòng)脈（膝下）自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+補(bǔ)片擴(kuò)大成形擴(kuò)張加支架及旁路移植41主要治療方法股—腘動(dòng)脈（膝上）人工血管41股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)間歇性跛行嚴(yán)重妨礙患者日常生活和工作，而又有較好的手術(shù)耐受力非手術(shù)治療不能緩解的中重度靜息痛難以治愈的足或趾的潰瘍或壞疽42股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)間歇性跛行嚴(yán)重妨礙患者日常生活和工作股深動(dòng)脈成型重建腘動(dòng)脈流出道嚴(yán)重病變，或無法施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)腘動(dòng)脈范圍皮膚和軟組織開放性損傷，而又必須做救肢手術(shù)高危患者，但血循環(huán)無法改善，而必須截肢者主-