關于早產胎膜早破

武漢協和醫(yī)院早產胎膜早破早產

早產是圍生醫(yī)學中的一個重要、復雜而又常見的妊娠并發(fā)癥，因其圍生兒發(fā)病率、死亡率和后遺癥較足月者顯著升高而成為一個世界性的衛(wèi)生問題，也是產科領域內具有挑戰(zhàn)性的問題之一。

國內外對早產定義的期限不統(tǒng)一，目前我國對早產的定義為自末次月經第1日計算，妊娠滿28周至不足37周分娩者。我們在臨床實踐中發(fā)現，早產孕婦就醫(yī)時往往處于不同的臨床階段，有的只有早期的臨床征兆(先兆早產)，有的可能已經臨產(早產臨產)，還有的發(fā)展到分娩已不能控制(難免早產)。關于早產胎膜早破的共識PPROM，約占早產原因的1/3發(fā)生率：2%左右并發(fā)癥：早產、感染（母嬰感染）、胎盤早剝、胎兒窘迫（臍帶受壓和臍帶脫垂）保胎時間越長感染風險越大胎膜早破的發(fā)生機制感染因素早產原因很多，其中感染導致的早產約占早產的40%以上，是早產的主要原因。與早產有關的感染包括系統(tǒng)性感染(全身感染)和宮內感染；胎膜部分區(qū)域薄弱；母體高危因素：產前出血、長期應用激素、腹部創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良等；子宮胎盤因素：子宮畸形、宮頸機能不全、錐切術后、子宮過度膨脹等。早產胎膜早破的分類早產胎膜早破(足月前胎膜早破，pPROM)，分為三種：1)無存活胎膜早破(<23周？[1])；2)遠離足月之胎膜早破(存活～32周)；3)近足月之胎膜早破(約32～36周)。MiyazakiK,etal.Aggressiveinterventionofpreviablepretermprematureruptureofmembranes.ActaObstetGynecolScand.2012胎膜早破的危害宮內感染及母體感染；胎兒窘迫；臍帶脫垂；胎肺發(fā)育不良等。新生兒并發(fā)癥呼吸窘迫綜合征；壞死性小腸結腸炎；腦室內出血；敗血癥等。診斷臨床癥狀和主訴：陰道流水臨床體征：后穹窿液池PH試紙：敏感性90%，假陽性17%羊齒結晶FFN、胰島素樣生長因子結合蛋白1等輔助檢查：超聲檢查羊水減少或過少鑒別：陰道炎癥和宮頸粘液以及尿失禁關于早產胎膜早破處理的共識臥床休息監(jiān)測感染征象，除外臨床感染評價胎兒狀況，了解胎兒的成熟情況除外胎盤早剝和臍帶受壓導致的胎兒窘迫檢查是否臨產有臨床表現的羊膜腔感染、胎兒窘迫、臍帶意外、胎齡不足26周[2]（or24周？28周？）宜終止妊娠DeutschA,etal.Cesareandeliveryversusvaginaldelivery.JMaternFetalNeonatalMed.2011PPROM的常規(guī)處理監(jiān)測有無羊絨炎監(jiān)測指標：母體溫（>37.8℃）、母心率、WBC、子宮壓痛、分泌物異常、胎兒心動過速C-反應蛋白：對診斷羊絨炎特異性38-55%，而WBC異常升高的敏感性僅為29-47%每周進行陰道分泌物的培養(yǎng)胎心監(jiān)護胎兒臍血流的監(jiān)測不是必須的超聲檢查是必要的臨床中的幾點困惑怎樣早期診斷亞臨床感染以及宮內感染如何使用抗生素以及抗生素種類皮質激素促胎肺成熟的應用宮縮抑制劑的應用終止妊娠的時機早期診斷亞臨床感染以及宮內感染臨床感染：體溫（>37.8℃）、子宮壓痛、分泌物異常、WBC升高亞臨床感染：母心率、胎兒心動過速、C-反應蛋白升、羊膜腔穿刺找出感染證據PPROM時羊水穿刺的作用早期診斷亞臨床感染有目的的進行抗生素的治療不推薦常規(guī)羊水刺穿診斷有無宮腔內感染但目前并沒有發(fā)現進行這樣的診斷改善了圍產兒預后。目前只建議在專業(yè)的中心開展，目前國內并沒有應用。GomezA等（2007）研究發(fā)現18-32周PPROM發(fā)生時39%的孕婦有羊膜腔感染的證據抗生素的應用改善了圍產兒預后A級推薦，la級證據Meta分析包括22個研究，6000例孕婦羊絨炎顯著下降（RR0.57，95%CI0.37~0.86）破膜后48h內和7天內分娩率顯著下降（RR0.71，95%CI0.58~0.87），（RR0.80，95%CI0.71~0.90）新生兒感染率顯著下降（RR0.68，95%CI0.53~0.87）新生兒頭顱超聲血流異常率顯著下降（RR0.82，95%CI0.68~0.98）抗生素用多久？何種抗生素？英國PPROM指南建議：紅霉素250mgQ6h共10天美國ACOG建議：氨芐青霉素+紅霉素聯合48小時后口服5天但：GomezA等（2007）研究發(fā)現18~32周PPROM發(fā)生時39%的孕婦有羊膜腔感染的證據，應用抗生素一周后又有32%的又發(fā)現感染證據（羊膜腔穿刺），抗生素有益處但不能根除感染。皮質激素應用A級推薦la級證據Meta分析15個研究共1400例PPROM孕婦應用激素RDS風險下降（RR0.56，95%CI0.46~0.70）腦室內出血（RR0.47，95%CI0.31~0.70）壞死性小腸結腸炎（RR0.21，95%CI0.05~0.82）