慢性便秘的診治

慢性便秘的診治德州市肛腸病醫(yī)院肛腸科史忠瑞概念便秘是一組與排便相關的不適感覺或患者自覺排便功能不正常的征候群?；颊叱Ｓ屑S便干結、排便困難或不盡感并伴有腹脹或與排便相關或不相關的腹部不適或疼痛感。流行病學各國有關自覺便秘的流行病學發(fā)病率差異不同，在歐洲5國（法國、德國、意大利、西班牙及英國）2000人有關便秘問卷調查結果顯示6-23%的被調查者認為自己在過去12個月中有過便秘，其中20%人群需要服用通便藥。多數(shù)研究表明便秘患者中女性較男性多，老年患者較年輕多。我國人群便秘患病率在2-28%之間，在北京、天津、西安對60歲以上人群調查表明慢性便秘高達15-20%。便秘已經(jīng)成為嚴重影響人們生活質量的疾病，在一些疾病如肝性腦病、結腸癌等發(fā)病中起著重要作用，而在心肌梗死、腦卒中等疾病中便秘可誘發(fā)致死性意外事件，因此早期預防、合理治療便秘成為臨床醫(yī)師日益重視的問題。正常排便健康人排便習慣多為每天1-2次或每1-2天1次排便，糞便多成型或軟便，少數(shù)健康人排便次數(shù)可達每天3次或每3天1次。正常排便需要腸內容物以正常速度通過各段、及時抵達直腸并刺激直腸肛門，引起排便反射，排便時盆底肌群協(xié)調活動完成排便。所以正常排便需要以下幾個條件：飲食量和所含纖維素適當，有足夠的水入量，對腸道產(chǎn)生有效的機械刺激；胃腸道無梗阻，消化吸收和蠕動正常；有正常的排便反射，腹肌、膈肌及盆底肌群有足夠的力量協(xié)助排便動作。以上任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都有可能引起便秘。便秘的原因便秘的病因包括各種疾病如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起的器質性病變，外源性因素如各種藥物以及不良生活習慣、精神心理因素等。一、胃腸道疾病各種腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸梗阻神經(jīng)節(jié)細胞缺失?。厦乐掊F蟲病、Hirschspung's病）腸道平滑肌或腸神經(jīng)病變系統(tǒng)性硬化癥巨直腸/巨結腸二、肛門直腸功能異常肛門閉鎖或發(fā)育畸形先天性肛門內括約肌肌病肛門狹窄骨盆底肌無力直腸內脫垂、內套疊、直腸前膨出、孤立性直腸潰瘍痔病三、生活方式膳食纖維攝入不足、進食量不足抑制或忽略排便活動少或不動四、內分泌/代謝異常甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進高鈣血癥卟啉癥糖尿病腸病尿毒癥妊娠五、神經(jīng)系統(tǒng)病變帕金森氏病多發(fā)性硬化癥脊髓損傷中樞性腦部疾病、腦卒中骶神經(jīng)損傷植物神經(jīng)病變六、精神心理障礙焦慮、抑郁癥神經(jīng)性厭食“體內清潔”強迫癥拒絕排便七、藥物因素阿片類、抗膽鹼類、抗抑郁類、抗驚厥類、抗組胺類、抗帕金森氏病藥物、抗高血壓藥物、各種金屬離子如鐵劑、鋁抗酸劑、利尿劑等八、其他不明因素腸易激綜合癥慢通過性便秘盆底機能障礙慢性便秘的檢查方法及評估慢性便秘診斷方法包括病史、體格檢查、有關生化、影像學和特殊檢查方法。一、病史詳細了解病史，包括有關便秘的癥狀、病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和慢性疾病、心理狀態(tài)以及用藥情況常能夠提供重要信息。二、一般檢查方法肛門指檢常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔病或直腸脫垂、直腸占位等情況，并可了解肛門外括約肌的功能；糞便檢查、大便隱血試驗是除外結腸器質性病變的簡單而重要的常規(guī)檢查，必要時可進行有關生化和代謝方面的檢查；對可疑肛門、結腸病變可進一步做腸鏡或鋇劑灌腸檢查。三、特殊檢查1．腸傳輸試驗（Colonic-transittesting,CTT）患者吞服不透X線的標記物在120小時內間隔一定時間攝片。正常情況下標記物72小時內排出體外。根據(jù)平片上標記物分布，如果20%標記物殘留說明傳輸時間延長，如果標記物殘留在左半結腸或直腸則提示大便排出障礙。CTT檢查有助于便秘臨床分型（STC或OOC，詳見后）。該項檢查簡單易行，仍為常用方法。2．結腸壓力監(jiān)測

將傳感器放置在結腸內，在相對生理情況下連續(xù)24-48小時監(jiān)測結腸壓力變化，確定有無結腸無力，可輔助臨床治療。

3．肛門直腸測壓（anorectalmanometry,ARM）常用灌注式測壓，分別檢測肛門括約肌靜息壓（>60mmHg）、肛門外括約肌收縮壓(>180mmHg)和用力排便時松弛壓以及檢測直腸感知功能和直腸壁順應性等，有助于評估肛門括約肌和了解直腸有無動力及感知功能障礙。4．氣囊排出試驗（balloonexpulsiontest,BET）在直腸內放置氣囊，充氣或充水50ml并囑受試者將其排出，在2分鐘內不能排出者提示排糞障礙，可作為有無排出障礙的篩選試驗。

5．排糞造影（bariumdefecography，BD）將鋇劑模擬糞便灌入直腸，在X線下觀察排便過程中肛門和直腸功能變化，可了解患者有無伴隨的解剖異常入如直腸膨出、腸套疊等。這些方法中以CTT、BD和ARM試驗常用，其他如盆底肌電圖能了解病變是否為肌源性，肛門超聲內鏡檢查可了解肛門括約肌有無缺損等。便秘的診斷（一）慢性便秘的診斷標準（羅馬II標準，1999）（二）慢性便秘的臨床分型（三）慢性便秘的嚴重程度分級（一）慢性便秘的診斷標準（羅馬II標準，1999）1．慢性便秘具備在過去12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或以上癥狀：>1/4時間的排便有排便費力感；>1/4的排便中時間有糞便呈團塊或硬結狀；>1/4的排便中時間有排便不盡感；>1/4的時間排便中有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻阻塞感；>1/4的排便時間有排便須手法協(xié)助；1/4時間有每周排便少于3次，不存在稀便，也不符合IBS（腸易激惹綜合癥）診斷標準。2．功能性便秘功能性便秘除符合以上診斷標準外，同時需除外腸道或全身器質性病因及藥物因素所致的便秘。

3．盆底排便障礙除了符合以上功能性便秘的診斷標準外，還須符合以下幾點：必須有肛門直腸測壓、肌電圖或X線檢查的證據(jù)，表明在反復排便動作時，盆底肌群不合適的收縮或不松弛；用力排便時直腸能出現(xiàn)足夠的推進性收縮；有糞便排出不暢的證據(jù)。4．便秘型IBS指以腹部不適或疼痛伴排便習慣改變和排便異常為特征的功能性腸病，X線鋇劑灌腸或結腸鏡檢查無病變，也無系統(tǒng)性疾病的證據(jù)。（二）慢性便秘的臨床分型1．慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)：又稱結腸型便秘):，主要是指糞便在結腸通過緩慢,水分被腸粘膜大量回收,導致大便干燥,排出困難。①結腸無力性便秘:見于老年體弱,腸平滑肌衰弱者。②排便動力缺乏性便秘:膈肌、腹肌、提肛肌衰弱,見于多妊、多產(chǎn)、肥胖或急劇消瘦等。③腸壁刺激匱乏性便秘:見于食入纖維素過少、活動太少、人為抑制便意、精神抑郁者。④腸蠕動抑制性便秘:如長期應用瀉劑等藥物抑制腸蠕動。

2．阻塞型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC):又稱直腸型便秘):，是由于肛門直腸附近的組織器官生理性改變導致排便困難。①弛緩性(直腸無力性)便秘:是指直腸及盆底生理機能退行性改變引起的出口阻塞性便秘。包括直腸前突、直腸內脫垂(內套疊)、會陰下降綜合征等。②失弛緩性(盆底肌功能不良性)便秘:是由于盆底肌痙攣性功能亢進導致的出口阻塞性便秘。包括恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征、內括約肌失遲緩癥、外括約肌失調綜合征等。③直腸外梗阻性便秘:是直腸毗鄰組織器官壓迫或阻塞直腸所致的直腸功能性便秘。包括子宮后傾位、盆底疝等。

3．混合型便秘:具備上述兩種便秘類型特點，需要強調的是,以上各類型經(jīng)常不是單獨存在,而可能是多種癥狀并存或重疊。（三）慢性便秘的嚴重程度分級輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉，無需用藥或少用藥重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或藥物治療無效。中度：介于輕度和重度之間。完整的慢性便秘診斷應該包括病因、便秘類型、病變程度。這對于臨床治療和預后觀察有指導意義。慢性便秘的治療慢性便秘的治療原則是根據(jù)便秘輕重、病因和類型采取綜合治療，爭取恢復正常排便習慣和排便生理（一）一般治療加強排便生理教育，使患者對正常排便加深了解可以免除不必要的擔憂或緊張，建立良好的排便習慣和姿勢如規(guī)律排便、有便意時盡可能及時排便、盡量保持蹲位大便等。鼓勵多運動，培養(yǎng)合理的膳食習慣（增加纖維素、水分攝入）如增加水果、蔬菜、粗糧攝入等。（二）藥物治療1．膨松劑包括麥麩、歐車前、植物膠、甲基纖維素衍生物等作為非淀粉多糖補充纖維素攝入。膨松劑在治療慢性便秘中作用有限，應視為長期治療措施而不適合用于快速緩解短期便秘。應鼓勵患者盡可能通過膳食攝入足夠纖維素。

2．聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）PEG是一個惰性二聚體，分子量在3000-4000之間，商品名福松，10g-20g，每日一次，在腸道內不吸收，利用其滲透壓對抗腸壁對水分吸收起到軟化大便、增加糞便量而通便。PEG治療慢性便秘的隨機對照試驗顯示PEG對增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效確切。在一項對比乳果糖的臨床試驗中PEG在增加排便次數(shù)、減輕排便用力、總有效率等方面顯著優(yōu)于后者，且PEG引起腹脹的不良反應明顯低于乳果糖。

3．不吸收糖類和多元醇乳果糖（商品名杜秘克）和乳糖醇是人工合成雙糖，在小腸內不被吸收，在大腸內被細菌酵解成脂肪酸、氫、二氧化碳而降低糞便pH值，大劑量服用時未降解的雙糖在結腸內起到滲透性通便劑作用。乳果糖起效比較慢（一般需2-3天），部分患者開始有效后來繼續(xù)應用則失效，這可能與結腸內菌群改變有關。一些患者不能耐受乳果糖甜味，有些則出現(xiàn)明顯腹脹或不適，杜秘克用法：15-30ml/日。乳糖醇與乳果糖效果相似，但僅輕微甜味并且不影響血糖，比較適于糖尿病合并便秘患者使用。山梨醇和甘露醇是六元醇的異構體，也是通過高滲透壓起到滲透性通便作用，通便效果與乳果糖相似。

4．蒽醌類藥物蒽醌類通便劑包括番瀉葉、蘆薈、美鼠李皮、歐鼠李皮等，這些藥物成分為無活性糖甙，在小腸內不被吸收，大腸內通過細菌糖甙酶水解產(chǎn)生活性物刺激結腸蠕動和分泌。這類藥物在治療劑量內使用有很好的軟化大便、通便作用，起效迅速尤其適合于任何原因引起的短期便秘的治療，長期應用對腸道結構和功能無不良影響但可引起單個結腸上皮細胞凋亡形成脂褐質，有時內鏡下可見假黑變病。對于慢性便秘，多數(shù)專家建議每周兩次治療方案而對不定期每日治療持慎重態(tài)度。5．二苯甲烷類藥物二苯甲烷類包括酚酞、比沙可定、匹可硫酸鈉等。酚酞最好避免使用因為它通過肝腸循環(huán)吸收后容易引起皮疹。比沙可定和匹可硫酸鈉水解后活性代謝產(chǎn)物相同，但前者水解部位在小腸故對小腸和大腸均有效果，后者通過大腸內細菌水解因此作用僅限于大腸。這類藥物作用機制與蒽醌類相似，能刺激結腸分泌和推進性蠕動。比沙可定也可引起結腸上皮細胞凋亡但不引起色素沉著，長期應用尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，用法：5-10mg，每天一次。6．促動力藥物西沙比利或莫沙比利均屬于5-HT4受體激動劑能夠有效促進膽堿能和非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)遞質傳遞，增加全消化道傳輸速率，臨床試驗表明可以增加排便次數(shù)、縮短全消化道傳輸時間、改善直腸對擴張的敏感性、增加便意頻度等。7．灌腸和栓劑通過肛門插管鹽水灌腸或沖洗對直腸粘膜無損傷，清水灌腸對便秘也有效，但是大量清水保留灌腸時應該警惕水中毒的發(fā)生。甘油栓劑是臨床經(jīng)常使用并有效的通便藥，比沙可定也有制成栓劑或灌腸劑使用，但是對直腸上皮細胞有損傷，因此不宜作為常規(guī)使用。灌腸劑和栓劑如果滲漏到粘膜下層可能對直腸粘膜造成嚴重損傷，直腸前壁粘膜尤其易受損傷，插管時應注意插管方向朝后、動作應輕柔避免損傷直腸粘膜。8．不吸收鹽類鎂和硫酸鹽在胃腸道吸收極少而作為滲透性通便劑，常用制劑包括氫氧化鎂、硫酸鎂、硫酸鈉等，對于輕度便秘患者氫氧化鎂是一個安全有效的通便劑，硫酸鎂由于致瀉作用太強并有腹脹感而較少作為通便劑使用。刺激性瀉劑長期使用有一定的副作用。老年便秘患者直腸內多存留大量糞便，可適當應用開塞露栓劑或肥皂水灌腸軟化糞便。硫酸鎂（Magnesiumsulfate）含有不被吸收的陽離子和陰離子，由于滲透壓的作用可使腸腔內保留足夠量的水分并能刺激腸蠕動，常用33%濃度口服，但需注意鎂離子能被吸收，在腎功能不全的便秘患者宜慎用。比沙可啶（Bisacodyl，便塞停）可通過與腸粘膜直接接觸刺激其感覺神經(jīng)末梢引起腸反射性蠕動增強而導致排便?？捎?～10mg/d口服，服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前后2h不得服牛奶或制酸劑。偶可引起腹痛，但便后緩解。蓖麻油（Casˉtoroil）、番瀉葉（Senna）、酚酞（Phenolphthalein，果導）、大黃（Rheum，大黃蘇打片）等能刺激腸蠕動，減少吸收。注意孕婦及哺乳期婦女應避免使用可能引起宮縮的藥物，如硫酸鎂、番瀉葉等。對同時伴有高血壓、心臟病、腎功能不全以及糖尿病患者，在治療過程中應注意避免刺激性瀉劑造成的水、電解質失衡。便秘患者常有腸道菌群的紊亂和過度生長，可適當應用微生態(tài)制劑如麗珠腸樂、培菲康等口服總之，對慢性便秘的治療應該選用適當?shù)耐ū銊?，以不良反應少、藥物依賴性小為原則，常用的如膨松劑和滲透性通便劑，對STC還可加用促動力藥物如西沙比利或莫沙比利等。應盡量避免長期應用或濫用刺激性通便劑。國內多種中成藥具有通便作用，也應該注意長期應用可能出現(xiàn)的不良反應。（三）心理療法與生物反饋中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等，焦慮、情感受挫也可加重便秘癥狀或是便秘病因之一，應予以認知治療，使患者消除緊張情緒。生物反饋療法適用于功能性OOC，目的是教會患者在刺激排便時放松盆底肌群并有效地增加腹壓。（四）外科治療如果經(jīng)過嚴格的非手術治療后便秘癥狀仍不能改善，且各種特殊檢查提示有明確的病理解剖和確鑿的功能異常部位，可考慮手術治療。外科手術適應癥包括繼發(fā)性巨結腸、部分結腸冗長、結腸無力、重度直腸前膨出、直腸內套疊、直腸粘膜內脫垂等。我院郭院長和尹主任創(chuàng)立的直腸前突修補術+直腸粘膜下消痔靈注射術+混合痔切扎術的術式在我院治療的患者中取得了滿意的療效。

謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用114預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用115需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用121術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用123ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好125六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列