廣中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科課件脊髓疾病

脊髓疾病林國(guó)華cmlin-801@163.com）第一節(jié)概述脊髓解剖（P20）外部結(jié)構(gòu)脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成部分之一，是腦干向下延伸的部分，其上端在枕骨大孔與延髓處相連，下端形成至第一腰椎下緣形成脊髓圓錐。占據(jù)椎管上2／3，全長(zhǎng)約42－45cm。腦干由延髓腦橋中腦組成31對(duì)脊神經(jīng)、31個(gè)神經(jīng)節(jié)

31對(duì)脊神經(jīng)：頸段8對(duì)，胸段12對(duì)，腰段5對(duì)，骶段5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)；

與此相對(duì)應(yīng)，脊髓也分為31個(gè)神經(jīng)節(jié)段。每個(gè)神經(jīng)節(jié)都有兩對(duì)神經(jīng)根－－前根和后根。神經(jīng)節(jié)段位置與相應(yīng)脊椎關(guān)系脊髓各節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎為高：

頸髓節(jié)段較頸椎高1節(jié)椎骨

上、中段胸髓節(jié)段較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨

下胸髓則高3節(jié)椎骨

腰髓相當(dāng)于第10－12胸椎水平

骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平。兩個(gè)膨大脊髓呈微圓柱形，有兩個(gè)膨大部分：

頸膨大－－相當(dāng)于C5～T2水平，由此發(fā)出支配上肢神經(jīng)根，

腰膨大－－相當(dāng)于L1～S2水平，由此發(fā)出支配下肢的神經(jīng)根。圓椎、終絲腰膨大以下逐漸細(xì)削，即為脊髓圓錐。圓錐尖端伸出終絲，終止于第1尾椎的骨膜。六個(gè)溝裂前正中裂后正中溝前外側(cè)溝－－脊神經(jīng)前根（離開(kāi)）后外側(cè)溝－－脊神經(jīng)后根（進(jìn)入）三層被膜脊髓由三層結(jié)締組織的被膜包裹。硬膜外腔－－靜脈叢與脂肪組織硬脊膜－－最外層硬膜下腔－－無(wú)特殊結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜－－中層

蛛網(wǎng)膜下腔－－與腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通其間充滿腦脊液軟脊膜－－最內(nèi)層，緊貼脊髓表面脊髓的被膜與血供內(nèi)部結(jié)構(gòu)

脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成。

灰質(zhì)主要由神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)和一部分膠質(zhì)細(xì)胞組成，呈蝴蝶形或“H”形排列在脊髓的中央，其中心有中央管；白質(zhì)主要由上下行傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細(xì)胞組成，包繞于灰質(zhì)的外周。中央管中間帶前角（前柱）前索后角（后柱）后索側(cè)角（側(cè)柱）外側(cè)索白質(zhì)前連合網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)中央灰質(zhì)灰質(zhì)后連合灰質(zhì)前連合灰質(zhì)H形灰質(zhì)中間的橫桿稱為灰質(zhì)連合，兩旁的灰質(zhì)分為前角和后角，C8—L2及S2—4還有側(cè)角。

前角含有前角細(xì)胞，屬下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，它發(fā)出的神經(jīng)纖維組成前根，支配各有關(guān)肌肉；

后角內(nèi)含有后角細(xì)胞，為痛、溫及部分觸覺(jué)的第二級(jí)神經(jīng)元，接受來(lái)自脊神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維的神經(jīng)沖動(dòng)。側(cè)角

C8～L2側(cè)角內(nèi)主要是交感神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)出的纖維經(jīng)前根、交感神經(jīng)徑路支配和調(diào)節(jié)內(nèi)臟、腺體功能，C8～T1側(cè)角發(fā)出的交感纖維，一部分沿頸內(nèi)動(dòng)脈壁進(jìn)入顱內(nèi)，支配同側(cè)瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌、眼眶肌，另一部分支配同側(cè)面部血管和汗腺。S2～4側(cè)角為脊髓的副交感中樞，發(fā)出的纖維支配膀胱、直腸和性腺。白質(zhì)

白質(zhì)分為前索、側(cè)索和后索三部分。主要由上行（感覺(jué)）和下行（運(yùn)動(dòng)）傳導(dǎo)束組成。

前索位于前角及前根的內(nèi)側(cè)，

側(cè)索位于前后角之間，

后索位于后正中溝與后角、后根之間。1、薄束T5以下楔束T4以上

傳導(dǎo)意識(shí)性本體感覺(jué)2、脊髓小腦前束脊髓小腦后束傳導(dǎo)非意識(shí)性本體感覺(jué)3、脊髓丘腦側(cè)束——傳導(dǎo)痛溫覺(jué)脊髓丘腦前束——傳導(dǎo)粗觸覺(jué)，壓覺(jué)上行纖維束本體覺(jué)：運(yùn)動(dòng)、振動(dòng)、位置傳導(dǎo)束上行傳導(dǎo)束（感覺(jué)傳導(dǎo)束）主要有：脊髓丘腦束－－傳導(dǎo)對(duì)側(cè)軀體痛、溫覺(jué)和粗略觸覺(jué)至大腦皮質(zhì)；（其纖維按軀體定位排列，由內(nèi)向外依次為：頸、胸、腰、骶）脊髓小腦前后束－－傳導(dǎo)本體感覺(jué)至小腦；薄束－－傳導(dǎo)同側(cè)下半身的深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)楔束－－傳導(dǎo)同側(cè)上半身的深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)下行纖維束1、皮質(zhì)脊髓束2、紅核脊髓束3、前庭脊髓束4、頂蓋脊髓束皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束錐體束頭頸反射、視聽(tīng)反射傳導(dǎo)束下行傳導(dǎo)束（運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束）主要有：皮質(zhì)脊髓束（錐體束）－－傳遞對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)至同側(cè)前角細(xì)胞，支配隨意運(yùn)動(dòng)；紅核脊髓束、頂蓋脊髓束、前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束等；脊髓反射1、牽張反射（包括深反射和肌張力反射）肌肉、肌腱脊神經(jīng)后根α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊神經(jīng)前根肌肉收縮深反射（腱反射）：2、屈曲反射皮膚脊神經(jīng)后根后角中間神經(jīng)元α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌肉收縮脊神經(jīng)前根脊髓的功能一、上、下行傳導(dǎo)通路的中繼站。二、反射中樞（脊髓反射）：軀體反射－骨骼肌的反射；（牽張反射、屈曲反射、淺反射）內(nèi)臟反射－軀體內(nèi)臟反射、內(nèi)臟內(nèi)臟反射、內(nèi)臟軀體反射。（豎毛反射、膀胱排尿反射、直腸排便反射）脊髓損害的臨床表現(xiàn)1．運(yùn)動(dòng)障礙

脊髓不同部位受累表現(xiàn)癱瘓形式不同：

側(cè)索中皮質(zhì)脊髓束損害產(chǎn)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，脊髓灰質(zhì)前角或／及前根病變產(chǎn)生下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，兩者均有損害產(chǎn)生混合性癱瘓。2．感覺(jué)障礙后角損害表現(xiàn)為節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙，即同側(cè)痛、溫覺(jué)障礙，深感覺(jué)及部分觸覺(jué)仍保留；如病變累及兩側(cè)常有明顯束帶感；后根損害則深、淺感覺(jué)均有障礙。后索損害，病變平面以下同側(cè)深感覺(jué)及部分觸覺(jué)減退或缺失，行走猶如踩棉花感，有感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。后索刺激性病變?cè)谙鄳?yīng)的區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛。2．感覺(jué)障礙脊髓丘腦束損害引起傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙，表現(xiàn)對(duì)側(cè)損害節(jié)段平面以下痛溫覺(jué)減退或消失，觸覺(jué)、深感覺(jué)保留。白質(zhì)前連合損害時(shí)，因損害兩側(cè)脊髓丘腦束的交叉纖維，表現(xiàn)為對(duì)稱性、節(jié)段性痛、溫覺(jué)喪，而觸覺(jué)因有未交叉的纖維在后索及前索中直接上升，故無(wú)明顯障礙，稱為感覺(jué)分離現(xiàn)象。3．脊髓橫貫性損害表現(xiàn)受損節(jié)段以下雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)全部障礙、大小便障礙及自主神經(jīng)功能障礙。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，早期呈脊髓休克，表現(xiàn)肌肉松弛、肌張力低、腱反射消失、病理征陰性和尿潴留等。一般持續(xù)1－6周；以后逐漸進(jìn)人高反射期，表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性和反射性排尿等。高頸段(C1-4)損害平面以下各種感覺(jué)缺失，四肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，括約肌功能障礙，四肢軀干多無(wú)汗，根痛位于枕及頸后部，咳嗽、轉(zhuǎn)頸時(shí)加重，可有該區(qū)感覺(jué)喪失。頸膨大(C5-T2)雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓，病變平面以下各種感覺(jué)缺失，括約肌障礙，上肢有節(jié)段性感覺(jué)減退或消失，可有向肩部及上肢放射性根痛。胸髓（T3－12)雙上肢正常，雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱)，病變平面以下各種感覺(jué)缺失，出汗異常，大小便障礙，伴相應(yīng)胸腹部根痛或束帶感。腰膨大（L1-S2）受損時(shí)出現(xiàn)雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部感覺(jué)喪失，大小便功能障礙，損害平面在L2－4時(shí)膝反射消失，在S1－2時(shí)踝反射消失，S1－3受損出現(xiàn)陽(yáng)萎。腰膨大上段受損時(shí)神經(jīng)根痛區(qū)在腹股溝或下背部，下段受損時(shí)根痛表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。脊髓圓錐（S3－5和尾節(jié)）無(wú)下肢癱瘓及錐體束征，肛門(mén)周圍及會(huì)陰部皮膚感覺(jué)缺失，呈鞍狀分布，髓內(nèi)病變可有分離性感覺(jué)障礙，肛門(mén)反射消失和性功能障礙，脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，故圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁。馬尾其病變與脊髓圓錐病變的臨床表現(xiàn)相似，但損害癥狀及體征可為單側(cè)或不對(duì)稱，根性痛多見(jiàn)且嚴(yán)重，位于會(huì)陰部、股部或小腿，下肢可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，大小便功能障礙常不明顯或出現(xiàn)較晚。4．脊髓半側(cè)損害病變同側(cè)損害節(jié)段以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，病變同側(cè)深感覺(jué)障礙，病變側(cè)損害節(jié)段以下血管舒縮功能障礙。病變對(duì)側(cè)損害節(jié)段以下痛、溫覺(jué)減退或喪失，而觸覺(jué)保持良好。不完全性脊髓損害中央管附近損害：雙側(cè)對(duì)稱性的節(jié)段分離性感覺(jué)障礙，痛溫覺(jué)減弱或消失，觸覺(jué)保留。前索損害：病灶對(duì)側(cè)水平以下粗感覺(jué)障礙，刺激性病變出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺(jué)過(guò)敏。后索損害：振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)障礙，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。不完全性脊髓損害前角損害：支配的肌肉癱瘓、萎縮，肌張力減低，腱反射消失。后角損害：同側(cè)節(jié)段痛溫覺(jué)消失、觸覺(jué)保留的分離性感覺(jué)障礙側(cè)角損害：血管舒縮障礙，泌汗障礙和營(yíng)養(yǎng)障礙。脊髓的血管（P29）脊髓的動(dòng)脈

脊髓的動(dòng)脈供應(yīng)來(lái)自椎動(dòng)脈的脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈及來(lái)自根動(dòng)脈（根前動(dòng)脈和根后動(dòng)脈）脊髓的動(dòng)脈

脊髓前動(dòng)脈：起源于兩側(cè)椎動(dòng)脈的顱內(nèi)部分，在延髓腹側(cè)合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，每1cm左右即分出3－4支溝連合動(dòng)脈，不規(guī)則地左右交替地深人脊髓，供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3區(qū)域，包括中央灰質(zhì)、前柱、側(cè)柱和皮質(zhì)脊髓束。

脊髓的動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈：起源于同側(cè)椎動(dòng)脈的顱內(nèi)部分，左右各一根，沿脊髓的全長(zhǎng)的后外側(cè)溝下行，其分支供應(yīng)脊髓的橫斷面的后1/3區(qū)域，包括脊髓后柱、后索。脊髓的動(dòng)脈根動(dòng)脈：脊髓各段還分別接受來(lái)自頸部椎動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈。髂腰動(dòng)脈和骶外諸動(dòng)脈分支的血液供應(yīng)，這些分支沿脊神經(jīng)根進(jìn)人椎管，故稱根動(dòng)脈。它們進(jìn)人椎間孔后分為前后兩股，即根前動(dòng)脈與根后動(dòng)脈，分別與脊前動(dòng)脈與脊后動(dòng)脈吻合，由此構(gòu)成圍繞脊髓的動(dòng)脈冠，它們分出的分支供應(yīng)脊髓表面結(jié)構(gòu)及脊髓實(shí)質(zhì)外周部分的供血。

脊髓動(dòng)脈供血的弱點(diǎn)循環(huán)最不充足的節(jié)段：T4和L1。三個(gè)薄弱區(qū)：中央管部皮質(zhì)脊髓側(cè)束脊髓前角脊髓的靜脈

脊髓的靜脈回流經(jīng)根前靜脈與根后靜脈引流至椎靜脈叢，由椎靜脈向上與延髓靜脈相通，在胸段與胸腔內(nèi)奇靜脈及上腔靜脈，在腹部與下腔靜脈、門(mén)靜脈及盆腔靜脈多處相通。椎靜脈叢內(nèi)壓力很低，沒(méi)有靜脈瓣膜，血流方向常隨胸、腹腔壓力變化（如舉重、咳嗽、排便等）而改變，易使感染及惡性腫瘤由此轉(zhuǎn)移入顱。脊髓血管損害一、脊髓前動(dòng)脈損害（脊髓前動(dòng)脈綜合征）１、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；２、分離性感覺(jué)障礙（痛、溫覺(jué)缺失而深感覺(jué)正常）；３、膀胱直腸功能障礙。二、脊髓后動(dòng)脈損害

（脊髓后動(dòng)脈綜合征）１、深感覺(jué)障礙，２、痛、溫覺(jué)正常，３、肌力保存，４、括約肌功能常不受累。三、中央動(dòng)脈損害

（中央動(dòng)脈綜合征）１、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，２、多無(wú)感覺(jué)障礙和錐體束損害。急性脊髓炎（P317）急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱為急性橫貫性脊髓炎；以病損水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和尿便障礙為臨床特征。病因病因不明。多數(shù)患者出現(xiàn)脊髓癥狀前1－4周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀；但腦脊液未檢出抗體，神經(jīng)組織亦未分離出病毒，其發(fā)生可能為病毒感染后誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，而不是感染因素的直接作用。故亦稱非感染性炎癥型脊髓炎。病理本病可累及脊髓的任何節(jié)段，但以上胸段（T3－5）最為常見(jiàn)，其次為頸段和腰段。肉眼觀察受損節(jié)段脊髓腫脹、質(zhì)地變軟、軟脊膜充血或有炎性滲出物，切面可見(jiàn)受累脊髓軟化、邊緣不整、灰白質(zhì)界限不清。鏡下可見(jiàn)軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主；灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、碎裂、消失，尼氏體溶解，白質(zhì)中髓鞘脫失、軸突變性，病灶中可見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。臨床表現(xiàn)１．可發(fā)病于任何年齡，青壯年較常見(jiàn)，無(wú)性別差異，散在發(fā)病。２．病前數(shù)天或1－2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或預(yù)防接種史，或有過(guò)勞、外傷及受涼等誘因。３．急性起病，常在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。4．首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無(wú)力、病變部位根痛或病變節(jié)段束帶感，或伴有低熱；進(jìn)而發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害。典型臨床表現(xiàn)（1）運(yùn)動(dòng)障礙：早期常呈脊髓休克表現(xiàn)，截癱肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期可為數(shù)日至數(shù)周或更長(zhǎng)，多為2－4周。恢復(fù)期肌張力逐漸增高，腱反射活躍，出現(xiàn)病理反射。肢體肌力由遠(yuǎn)端開(kāi)始逐漸恢復(fù)。典型臨床表現(xiàn)（2）感覺(jué)障礙：病變節(jié)段以下所有感覺(jué)喪失；可在感覺(jué)消失平面上緣有一感覺(jué)過(guò)敏區(qū)或束帶樣感覺(jué)異常，隨病情恢復(fù)感覺(jué)平面逐步下降，但較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢，也不明顯。典型臨床表現(xiàn)（3）自主神經(jīng)功能障礙：早期為大、小便潴留，無(wú)膀胱充盈感，呈無(wú)張力性神經(jīng)原性膀胱。膀胱可因充盈過(guò)度而出現(xiàn)充盈性尿失禁；隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300－400ml時(shí)即自主排尿，稱反射性神經(jīng)原性膀胱。損害平面以下無(wú)汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過(guò)度等。上升性脊髓炎上升性脊髓炎的脊髓受累節(jié)段呈上升性。起病急驟，病變常在1－2天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌癱瘓，甚至可致死亡。脫髓鞘性脊髓炎脫髓鞘性脊髓炎即急性多發(fā)性硬化脊髓型。臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相同，但臨床進(jìn)展較緩慢，可持續(xù)1－3周或更長(zhǎng)時(shí)間；大多數(shù)患者前驅(qū)感染不確定或無(wú)感染史。典型臨床表現(xiàn)是：一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴(kuò)展，并伴有該部位無(wú)力及下肢癱瘓，進(jìn)而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺(jué)障礙平面。輔助檢查1、急性期外周血白細(xì)胞正?；蜉p度增高；2、腦脊液檢查：壓頸試驗(yàn)通暢，少數(shù)病例脊髓水腫嚴(yán)重可有不完全梗阻，2－3周后出現(xiàn)梗阻可能由于脊髓蛛網(wǎng)膜粘連；

CSF壓力正常，外觀無(wú)色透明；白細(xì)胞數(shù)正常或增高，淋巴細(xì)胞為主；蛋白含量正?；蜉p度增高，糖、氯化物正常。3．電生理檢查①視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）正常，可與視神經(jīng)脊髓炎及多發(fā)性硬化鑒別；②下肢體感誘發(fā)電位（SEP）可為陰性或波幅明顯減低；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）異常，可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)；③肌電圖呈可呈失神經(jīng)改變。3．影像學(xué)檢查脊柱X線正常。脊髓MRI典型改變是病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)斑點(diǎn)狀或片狀病灶。呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，常為多發(fā)，或有融合，強(qiáng)度不均；恢復(fù)期可恢復(fù)正常。但也有脊髓MRI始終未顯示異常者。診斷及鑒別診斷

根據(jù)急性起病、病前感染史或預(yù)防接種史，迅速出現(xiàn)的脊髓橫貫性損害癥狀及體征，結(jié)合腦脊液和MRI檢查，可以確診。需與以下引起急性肢體癱瘓的疾病鑒別：視神經(jīng)脊髓炎為多發(fā)性硬化的一種特殊類型，除有脊髓炎的癥狀外，還有視力下降或VEP異常，視神經(jīng)病變可出現(xiàn)在脊髓癥狀之前、同時(shí)、或之后。急性硬脊膜外膿腫亦可出現(xiàn)急性脊髓橫貫性損害，但病前常有身體其他部位化膿性感染灶，有時(shí)原發(fā)灶可被忽略，病原菌經(jīng)血行或鄰近組織蔓延至硬膜外形成膿腫。原發(fā)感染數(shù)日或數(shù)周后突然起病，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、全身無(wú)力等感染中毒癥狀。常伴有根痛，脊柱叩痛和脊膜刺激癥狀；外周血及腦脊液白細(xì)胞增高，CSF蛋白含量明顯增加，脊髓腔梗阻，CT、MRI可幫助診斷。急性脊髓壓迫癥脊柱結(jié)核及轉(zhuǎn)移性腫瘤：均可引起病變椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，壓迫脊髓出現(xiàn)急性橫貫性損害。病變脊柱棘突常有明顯突起或后凸成角畸形；脊柱結(jié)核常有低熱、納差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱X線可見(jiàn)椎體破壞、椎間隙變及椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。轉(zhuǎn)移性腫瘤以老年人多見(jiàn),X線可見(jiàn)椎體破壞，能找到原發(fā)灶可確診。脊髓血管病缺血性（前動(dòng)脈綜合征）相應(yīng)部位的根痛；短時(shí)間出內(nèi)現(xiàn)截癱；痛、溫覺(jué)缺失；膀胱直腸功能障礙；但深感覺(jué)正常。出血性多由外傷或脊髓血管畸形引起。起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。

CSF為血性，脊髓CT可見(jiàn)出血部位高密度影，脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。治療1．藥物治療①皮質(zhì)類固醇激素：急性期可采用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，500～1000mg靜脈滴注，每日1次，連用3～5日；有可能控制病情發(fā)展，臨床明顯改善通常出現(xiàn)在3個(gè)月之后；也可用地塞米松10～20mg靜脈滴注，每日1次，7～14天左右為一療程；使用上述兩藥之后，可改用口服潑尼松，每日40～60mg，隨病情好轉(zhuǎn)可于4～6周后逐步減量停用；藥物治療②免疫球蛋白：成人每次用量15－20g，靜脈滴注，每日1次，連用3－5次為一療程；③抗生素：預(yù)防和治療泌尿道或呼吸道感染；④抗病毒：阿昔洛韋、更昔洛韋藥物治療⑤維生素B族有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。⑥其他：血管擴(kuò)張劑如煙酸、尼莫地平、丹參，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥如三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿亦可選用，可能對(duì)促進(jìn)恢復(fù)有益；2．護(hù)理應(yīng)勤翻身、拍背，改善肺泡通氣量，防止墜積性肺炎；在骶尾部、足跟及骨隆起處放置氣圈，保持皮膚干燥清潔；經(jīng)常按摩皮膚及活動(dòng)癱瘓肢體，皮膚發(fā)紅可用10％酒精或溫水輕揉，涂以3．5％安息香配；已發(fā)生褥瘡者應(yīng)局部換藥并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合；忌用熱水袋以防燙傷。排尿障礙應(yīng)行無(wú)菌導(dǎo)尿，留置尿管，預(yù)防尿路感染。高位脊髓炎吞咽困難應(yīng)放置胃管。癱瘓肢體及足應(yīng)保持功能位，防止肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮?？祻?fù)治療早期的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)功能恢復(fù)及改善預(yù)后有重要意義。肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，改善肢體血液循環(huán)，部分肌力恢復(fù)時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)。預(yù)后若無(wú)合并癥通常3－6個(gè)月可基本恢復(fù)，生活自理；肢體完全性癱瘓者，發(fā)病6個(gè)月后EMG仍為失神經(jīng)改變，MRI顯示髓內(nèi)廣泛性信號(hào)改變，病變范圍多于10個(gè)節(jié)段或下肢MEP無(wú)電反應(yīng)者預(yù)后不良；合并褥瘡、肺或泌尿系感染時(shí)常影響病情恢復(fù)，遺留后遺癥，部分病人可死于合并癥。上升性脊髓炎預(yù)后較差，可在短期內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰竭。謝謝大家！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用142需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用148術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用150ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好152六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、