臨床藥理治療學總論

臨床藥理治療學總論第1頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一章總論第二章呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療第三章消化系統(tǒng)疾病的藥物治療第六章心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療

第七章內分泌及代謝疾病的藥物治療第四章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療第五章神經系統(tǒng)疾病的藥物治療臨床藥物治療學第2頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論第二節(jié)藥物治療的一般原則第三節(jié)藥物治療的基本過程第四節(jié)藥物不良反應第五節(jié)藥物相互作用第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響第七節(jié)特殊人群的藥物治療第八節(jié)遺傳多態(tài)性與臨床用藥總論第3頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論一、臨床藥物治療學概述二、臨床藥物治療學的研究內容和主要任務三、臨床藥物治療學與藥學服務總論第4頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論一、臨床藥物治療學概述藥物治療學的歷史沿革由簡單到復雜、由初級到高級、由經驗逐步上升到科學的階段：

19世紀前經驗主義階段（hit-or-miss，偶然式、機會式）

19世紀發(fā)現或證實了許多傳統(tǒng)藥物藥理作用及其機制

20世紀對藥物的認識從過去的經驗描述提升到理性認識，極大的促進了藥物治療學逐步開始向科學化方向發(fā)展總論第5頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論

1980美國開始為其藥學博士（PharmD）在讀生開設藥物治療學課程；

1980年8月國際藥理聯合會和英國藥理學會在倫敦聯合召開了第一屆國際臨床藥理與治療學會議；

1981世界著名的“Pharmacotherapy”雜志在美國創(chuàng)刊；1982WHO年成立了一個基本藥物應用專家委員會，對臨床合理應用基本藥物提出原則性指導意見。

總論

21世紀：循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine）與循證藥學（evidence-basedpharmacy）第6頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論一、臨床藥物治療學概述總論臨床藥物治療學（clinicalpharmaco-therapeutics）是應用基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學與藥學的基本理論與知識，利用患者疾病的臨床資料，研究臨床藥物治療實踐中合理選用藥物進行治療的策略，其目的是指導臨床醫(yī)學工作者制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳療效和最低治療風險。

臨床藥物治療學與藥理學臨床藥物治療學與內科學2.臨床藥物治療學與相關學科的關系第7頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論二、臨床藥物治療學的研究內容和主要任務總論

研究內容：研究在臨床治療實踐中如何合理的使用藥物。主要任務：是指導臨床醫(yī)師和藥師根據復雜多變的病情、患者的個體差異、藥物的作用特點和藥物經濟學的原理，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風險。第8頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論二、臨床藥物治療學的研究內容和主要任務總論合理用藥的判斷標準：①“對證選藥”②“四要素”——有效、安全、適當和經濟③根據遺傳多態(tài)性與藥物反應多態(tài)性采用個體化給藥方案——“基因導向性藥物治療模式”

④患者應無禁忌證⑤依從性好第9頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)緒論三、臨床藥物治療學與藥學服務總論

藥學服務（PharmaceuticalCare，PC）1993年，美國醫(yī)院藥師協會（SAHP）：藥師的使命是提供PC，PC是提供直接的、負責的與藥物治療有關的服務，目的是獲得改善患者生存質量的確定結果。醫(yī)院藥學工作模式的轉變：以藥物為中心以患者為中心第10頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)藥物治療的一般原則一、藥物治療的必要性二、藥物治療的有效性三、藥物治療的安全性四、藥物治療的經濟性五、藥學治療的規(guī)范性六、藥物治療方案制定的一般原則總論第11頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、藥物治療的必要性（necessity）總論1.藥物治療的臨床地位——最常用、最基本的治療手段2.藥物治療的利弊權衡3.藥物治療的適度性（suitability）原則克服兩個極端：“過度治療”與“治療不足”第二節(jié)藥物治療的一般原則第12頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物治療的有效性（efficacy）總論1.藥物方面因素2.機體方面因素3.藥物治療的依從性（compliancewithmedications）第二節(jié)藥物治療的一般原則

醫(yī)患溝通不夠；治療方案繁瑣，患者難以堅持執(zhí)行；經歷不愉快的藥物不良反應；理解能力差或記憶力下降；較高的藥物費用和診治檢查費用。第13頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、藥物治療的安全性（safety）總論

藥物本身固有的生物學特性——“雙刃劍”

加強不良反應監(jiān)測藥物制劑中不符合標準的有毒有害物質超標準或有效成分含量過高

規(guī)范管理，嚴格把關藥物的不合理使用第二節(jié)藥物治療的一般原則第14頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、藥物治療的經濟性（economy）總論

控制藥物需求的不合理增長合理配置藥物資源控制被經濟利益驅動的不合理過度藥物治療藥物經濟學（Pharmacoeconomics）：應用現代經濟學的研究手段，結合流行病學、決策學、生物統(tǒng)計學等多學科研究成果，分析不同藥物治療方案、不同醫(yī)療或社會服務項目的成本-效益或效果或效用比，確定經濟的藥物治療方案。第二節(jié)藥物治療的一般原則第15頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、藥物治療的規(guī)范性（standardization）總論影響規(guī)范治療的因素主要有以下幾方面：

過于相信經驗，實施規(guī)范化治療的意識淡薄，措施不夠嚴格疾病的復雜性和多樣性患者不了解規(guī)范治療的重要性第二節(jié)藥物治療的一般原則第16頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

六、藥物治療方案制定的一般原則總論1.為藥物治療創(chuàng)造條件2.確定治療目的，選擇合適藥物3.選擇合適的用藥時機4.選擇合適的劑型和給藥方案5.選擇合理配伍用藥6.確定合適的療程7.藥物與非藥物療法的結合第二節(jié)藥物治療的一般原則第17頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、概述二、藥物治療方案的制定三、藥物處方的書寫四、患者的依從性和用藥指導總論第三節(jié)藥物治療的基本過程第18頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、概述總論第三節(jié)藥物治療的基本過程明確診斷確定治療目標確定治療方案開始治療監(jiān)測治療結果停止重新檢查各個步驟第19頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物治療方案的制定總論第三節(jié)藥物治療的基本過程

efficacysafetyeconomyconvenience1.治療藥物的選擇第20頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

風險因素風險低風險高新藥上市范圍上市時間特殊人群應用研究情況藥物治療委員會批準情況藥理作用治療人群范圍臨床研究證據強度替代治療方案同時接受新藥數量給藥途徑給藥方案治療成本產品友好度許多人口眾多的發(fā)達國家上市上市多年有充分的安全性研究所有成員同意機制明確、作用專一逾億人口有多中心隨機雙盲對照臨床研究，資料豐富無少口服簡單低廉說明書通俗易懂、詳盡只有少數國家上市新近上市未進行特殊人群研究微弱多數通過機制不明，作用廣泛有限人群僅零星、非對照研究，資料散在替代方案多多靜脈、肌內、皮下等復雜高昂說明書晦澀難懂、簡略評價新藥治療風險的常見因素

第21頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

舉例：控制心絞痛藥物的選擇假設患者診斷為穩(wěn)定型心絞痛，一個月前發(fā)病，病史和各種檢查無其他異常。設定的治療目標是盡快終止發(fā)作。分析：根據穩(wěn)定型心絞痛的病理生理學知識，它是由于冠狀動脈部分狹窄，當勞累等因素造成心肌耗氧增多時供氧不能相應增加而引起的。治療主要是通過降低心肌耗氧量來恢復心肌的供氧與耗氧平衡。這可通過四種途徑來實現：降低心肌前負荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負荷?？傉摰谌?jié)藥物治療的基本過程第22頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

表1三組治療心絞痛藥物的作用比較藥物類別降低前負荷降低收縮力減慢心率降低后負荷硝酸酯β受體拮抗劑鈣拮抗劑++++-++++++++++++++借助藥理學知識可知，有三組藥物有此作用：硝酸酯類、β受體拮抗劑和鈣拮抗劑。其作用環(huán)節(jié)和相對強度見表1。從藥效學上看，它們均是有效的治療藥物。但是療效并不單純取決于藥效學。第23頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

表2三組藥物的快速起效劑型的比較快速起效劑型有效性安全性經濟性方便性硝酸酯（舌下含片）β受體拮抗劑（注射劑）鈣拮抗劑（注射劑）+++±±±+--++--本例治療目標是盡快終止心絞痛發(fā)作，因此具有快速起效的藥代動力學特性和劑型同樣重要。按照有效性、安全性、經濟性和給藥方便的標準比較這三組藥物的快速起效劑型如表2所示。第24頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物治療方案的制定總論第三節(jié)藥物治療的基本過程2.給藥方案的制定新患者↓獲取一般性個體數據（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等）↓按群體參數計算初始劑量方案↓用此方案進行治療↓患者評估：個體藥效學和（或）藥動學（血藥濃度）↓必要時，按個體數據重新計算劑量方案?第25頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

舉例：氨茶減靜脈給藥初始方案的制定群體參數：期望的茶堿血藥濃度范圍10~20mg／L，分布容積Vd＝0.48L/kg，清除率Cl＝0.04L/（h?kg），堿基調整系數S＝0.82（茶堿/氨茶堿），茶堿清除率影響因素：吸煙1.6（誘導CYP2E1，清除率增加60％），充血性心衰0.4，肝硬化0.5?；颊邆€體數據：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸煙史，有肝硬化，欲采用氨茶堿負荷量靜脈注射及維持量靜脈輸注治療。負荷量計算：分布容積Vd＝0.48L/kg×80kg＝38.4L目標血藥濃度取范圍中點C＝15mg／L負荷量=C×Vd／S＝15×38.4/0.82＝702mg（推薦700mg）輸注速率計算：清除率Cl＝0.04L/（h?kg）×80kg×l.6（吸煙）×0.5（肝硬化）=

2.56L/h輸注速率=C×Cl/S=15×2.56/0.82=46.8mg/h（推薦45mg/h）第26頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、藥物處方的書寫總論第三節(jié)藥物治療的基本過程處方的一般規(guī)則和注意事項：（1）認真填寫一般項目：患者的姓名、年齡、性別是確認患者的重要信息；日期也很重要。（2）每個藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊（3）藥物用量單位應按照藥典規(guī)定的法定計量單位第27頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

總論第三節(jié)藥物治療的基本過程（4）藥物總量應根據病情和藥物的性質確定：普通內服藥品一般為3日量，慢性病一般不超過兩周量，最多不超過一個月量；醫(yī)療用毒性藥品不得超過2日極量；一類精神藥品不超過3日常用量，二類精神藥品不超過7日量，如有超量，由醫(yī)師在藥名下再簽名；麻醉藥品注射劑不超過2日量，片劑、酊劑、糖漿等不超過3日量，連續(xù)使用不超過7日量。藥品劑量，不應超過藥典規(guī)定的極量第28頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

總論第三節(jié)藥物治療的基本過程（5）危重病情急需用藥時，應在處方上注明“急”。（6）處方時應認真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。處方后，須仔細核查，保證無誤后，才簽名交給患者。（7）開寫醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處方，應使用專用處方箋。第29頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、患者的依從性和用藥指導總論第三節(jié)藥物治療的基本過程廣義的依從性（compliance）是指患者的行為與醫(yī)療或保健建議相符合的程度。從藥物治療的角度，依從性是指患者對藥物治療方案的的執(zhí)行程度。第30頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、患者的依從性和用藥指導總論第三節(jié)藥物治療的基本過程患者不依從的主要類型：不按處方取藥不按醫(yī)囑用藥提前終止用藥不當的自行用藥重復就診第31頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、患者的依從性和用藥指導總論第三節(jié)藥物治療的基本過程向患者提供用藥指導——宣傳教育藥物的療效藥物不良反應藥物使用告誡患者什么情況下不應再服用此藥；不要超過的最大劑量；為何必須全程服藥關于復診何時復診；哪些情況下不必復診；哪些情況下要提前復診；下次復診時醫(yī)生需要了解什么信息確認溝通效果第32頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

舉例：抗高血壓藥物治療的監(jiān)測計劃討論患者采用含噻嗪類利尿藥的抗高血壓藥物治療方案時，藥師應制定的監(jiān)測計劃和實施步驟。（1）藥物治療方案審核：藥物選擇是否安全、合理，治療方案是否可行。（2）治療方案確定：藥師了解患者日常生活內容，與患者共同制訂治療方案，并要求其復述用藥計劃，要確?；颊呔哂惺褂盟幬锏闹R和技巧，并在平時能夠堅持。（3）患者依從性評估：在開始治療、隨訪或回訪過程中與患者的交談，評估其用藥的依從性。藥師與患者之間建立相互信賴的關系，使患者的用藥依從性保持在85%以上。第33頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

（4）癥狀學觀察：藥師要對患者用藥過程中出現的癥狀進行鑒別、監(jiān)督，并指導患者得到合適的服務。①避免高血壓的癥狀、體征，以評估療效：藥師應監(jiān)測患者的高血壓癥狀，包括頭痛、頭暈、視覺變化等；②避免低血壓癥狀、體征：藥師應監(jiān)測低血壓癥狀包括輕微頭痛、頭暈、乏力等，避免血壓過低；③減少高血壓的長期危害作用，應監(jiān)測長期高血壓的癥狀，包括胸痛、氣短等表現，評估長期治療的效果；④避免和監(jiān)測低血鉀：用藥盡可能采用低劑量，如服用氫氯噻嗪應每日劑量不宜超過25mg；確?；颊咴谟盟庨_始階段和增加劑量后定期（如4周一次）的血鉀濃度檢查；⑤減少其他潛在的噻嗪類藥物不良反應：在治療初期就開始監(jiān)測，以后逐步過渡到每年2次。第34頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

（5）藥物治療效果評價：將血壓維持在140/90mmHg范圍內作為藥物治療最佳效果的指標。在治療期間每次隨訪，藥師都要檢查血壓、脈搏和體重等指標；每六個月對已控制病情的患者進行藥物劑量和是否需要繼續(xù)藥物治療的再評價，如果可能，考慮減少劑量；作為常規(guī)監(jiān)測，每年至少有一次隨訪，使患者每年至少一次或更多次得到醫(yī)生的檢查，確保治療目標的實現。第35頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、基本概念總論第四節(jié)藥物不良反應藥物不良反應（adversedrugreaction,ADR），WHO為了預防、診斷、治療疾病或改變人體的生理功能，人在正常用法用量下服用藥品所出現的非期望的有害反應。藥品不良事件（adversedrugevent,ADE）在藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件。ADE不一定與藥物治療有因果關系，包括了ADR、藥品標準缺陷、藥品質量問題、用藥失誤（medicationerror）和藥品濫用（drugabuse）等。第36頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應1.ADR的傳統(tǒng)分型A型（量變型異常）系由藥物的藥理作用增強所致，與血藥濃度有關?？煞譃檫^度作用、副作用、毒性作用、首劑效應、繼發(fā)反應和停藥綜合征等藥品不良事件。B型（質變型異常）與正常藥理作用完全無關的一種異常反應。又分為遺傳藥理學不良反應和藥物變態(tài)反應。致癌、致畸、致突變亦歸于此類。C型一般在長期用藥后出現，其潛伏期長，藥品和不良反應之間沒有明確的時間關系，難以用試驗重復。機制不清。第37頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應類型A型B型劑量相關性發(fā)現時期發(fā)生頻率病死率給藥方案調整有多在上市前常見低減量或停藥無多在上市后少見高停藥第38頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應2.A型不良反應的原因藥動學改變藥物吸收非脂溶性藥物口服后吸收很不完全，個體差異很大口服吸收量除與劑量有關外，還受藥物劑型、藥物間相互作用、胃腸蠕動、胃腸道粘膜吸收能力及首過效應等因素有關第39頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應2.A型不良反應的原因藥動學改變藥物分布藥物在體循環(huán)分布的量和范圍取決于局部血流和藥物通透細胞膜的能力：例如利多卡因主要受肝血流的影響與血漿蛋白結合與組織結合：如四環(huán)素和鈣離子結合第40頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應2.A型不良反應的原因藥動學改變藥物代謝酶抑制：氯霉素延緩苯妥英鈉的代謝，可使其濃度增加4~5倍而致A型ADR酶誘導：苯巴比妥對華法林代謝的影響遺傳因素如乙?；鄳B(tài)性第41頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應2.A型不良反應的原因藥動學改變藥物排泄腎小球濾過率腎小管分泌藥效學改變個體間受體的敏感性可受疾病狀態(tài)和合用藥物的影響。第42頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應3.B型不良反應的原因藥物異常型藥品變質；雜質病人異常型與特異性遺傳素質有關，表現為特異質反應、變態(tài)反應。第43頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、ADR的類型和原因總論第四節(jié)藥物不良反應4.不良反應的新分類——A~H，UA類反應（augmentedreaction，擴大反應）B類反應（bugreaction，過度反應或微生物反應）C類反應（chemicalreaction，化學反應）D類反應（deliveryreaction，給藥反應）E類反應（exitreaction，撤藥反應）F類反應（familiarreaction，家族性反應）G類反應（genetotoxicityreaction，基因毒性反應）

H類反應（hypersensitivityreaction，過敏反應）U類反應（unclassifiedreaction，未分類反應）第44頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、ADR的識別和監(jiān)測總論第四節(jié)藥物不良反應1.ADR的識別藥物治療與藥物不良反應的出現在時間上應有合理的先后關系符合藥物的藥理作用特征，并可排除藥物以外因素造成的可能性有相關文獻報道去激發(fā)（dechallenge）反應再激發(fā)（rechallenge）反應第45頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、ADR的識別和監(jiān)測總論第四節(jié)藥物不良反應2.ADR的監(jiān)測

自發(fā)呈報系統(tǒng)（spontaneousreportingsystem）醫(yī)院集中監(jiān)測（hospitalintensivemonitoring）病例對照研究（case-controlstudy）隊列研究（cohortstudy）記錄聯結（recordedlinkage）第46頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、ADR的防治原則總論第四節(jié)藥物不良反應1.ADR的預防原則

增強患者對藥物不良反應和藥源性疾病的防范意識，提高用藥的依從性詳細了解患者病史、藥物過敏史和用藥史，對某藥有過敏史的患者應終身禁用該藥嚴格掌握藥物的用法、用量、適應證和禁忌證盡量減少合用藥物的數量用藥過程中嚴密觀察患者反應第47頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、ADR的防治原則總論第四節(jié)藥物不良反應2.ADR的治療原則

停藥進一步處理措施減少藥物吸收加速藥物排泄使用解救藥物藥物變態(tài)反應的搶救第48頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、概述總論第五節(jié)藥物相互作用1.定義druginteraction是指兩種或兩種以上藥物在同時或前后序貫用藥時，在體內產生作用的干擾或在體外容器內就發(fā)生藥物性質的改變，結果使藥物療效從量變到質變。包括藥效增強或減弱，作用發(fā)生加快或減慢，作用維持時間延長或縮短，甚至產生新的藥理作用或不良反應。第49頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、概述總論第五節(jié)藥物相互作用2.藥物相互作用分類按發(fā)生機制分類藥劑學相互作用藥動學相互作用藥效學相互作用按嚴重程度分類輕度臨床意義不大，無需改變治療方案中度利福平與異煙肼重度骨骼肌松弛藥與氨基糖苷類第50頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物相互作用的機制總論第五節(jié)藥物相互作用1.藥劑學相互作用影響藥物吸收的相互作用2.藥動學相互作用

胃腸道pH值的影響抗酸藥可升高胃腸道pH值，導致弱酸性藥物解離增加從而吸收減少。結合與吸附的影響如：碳酸鈣抗酸藥可使環(huán)丙沙星的吸收平均下降40%胃腸運動的影響對腸吸收功能的影響腸道菌群的改變第51頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物相互作用的機制總論第五節(jié)藥物相互作用影響藥物分布的相互作用競爭血漿蛋白結合部位

改變組織分布量

去甲腎上腺素減少肝臟血流量，使得利多卡因在肝臟的分布量減少，導致代謝減慢、血藥濃度增高

2.藥動學相互作用第52頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物相互作用的機制總論第五節(jié)藥物相互作用影響藥物代謝的相互作用

酶抑制

酶誘導腸道CYP和P-糖蛋白的影響2.藥動學相互作用第53頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

酶抑制酶誘導作用水平作用出現時間作用結果主要發(fā)生在酶蛋白水平比酶誘導快得多，只要肝臟中的抑制劑達到足夠的濃度即可發(fā)生①常常導致合用藥物的作用增強及不良反應的發(fā)生；②合用藥物的作用減弱：如奎尼?。–YP2D6抑制劑）與可待因合用可使后者的鎮(zhèn)痛作用明顯減弱；③產生有利的影響：利托那韋是CYP3A4抑制劑，小劑量利托那韋與沙奎那韋合用，可使后者的日用量從3000mg減至800mg。DNA轉錄和/或酶蛋白合成增加數天或數周，取決于誘導劑的劑量、消除半衰期和相應酶的動力學特性①藥效下降，需對給藥方案進行相應調整；②藥效不變甚至增加：如環(huán)磷酰胺經CYP2C9代謝活化生成磷酰胺氮芥，才能發(fā)揮抗腫瘤細胞繁殖的作用，若與利福平合用，則起效加快，藥效增強；③代謝產物有毒性的藥物，與酶誘導劑合用可導致不良反應增加：如嗜酒者應用治療劑量的對乙酰氨基酚，可引起嚴重的肝損害。第54頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

CYP底物抑制劑誘導劑1A22C9C192D62E13A4氯氮平、丙咪嗪、萘普生布洛芬、格列吡嗪、S-華法林奧美拉唑、地西泮、阿米替林普羅帕酮、氯丙咪嗪、可待因對乙酰氨基酚、乙醇克拉霉素、環(huán)孢素、奎尼丁、利托那韋、硝苯地平、特非那定氟喹諾酮類、西咪替丁、氟沙伏明胺碘酮、氟康唑、異煙肼氟西汀、氟沙伏明、奧美拉唑奎尼丁、西咪替丁、胺碘酮雙硫侖利托那韋、酮康唑、紅霉素、維拉帕米、西咪替丁、胺碘酮吸煙、煙熏食物、多氯聯苯類利福平、苯巴比妥利福平不受一般誘導劑影響乙醇（長期）、異煙肼卡馬西平、利福平、糖皮質激素、苯妥英、苯巴比妥第55頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物相互作用的機制總論第五節(jié)藥物相互作用影響藥物排泄的相互作用改變尿液pH值

干擾腎小管分泌改變腎臟血流量2.藥動學相互作用第56頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物相互作用的機制總論第五節(jié)藥物相互作用協同作用磺胺甲噁唑（SNZ）與甲氧芐啶（TMP）按5∶1比例制成復方磺胺甲噁唑（SMZco）用于臨床：雙重阻斷機制（SMZ抑制二氫葉酸合成酶，TMP抑制二氫葉酸還原酶）拮抗作用作用于同一受體的不同藥物可產生拮抗作用作用于不同受體但效應相反的藥物合用可出現功能性拮抗3.藥效學相互作用第57頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、有害藥物相互作用的預測與臨床對策總論第五節(jié)藥物相互作用體外篩查方法微粒體、肝細胞、肝組織薄片、純化的CYP和重組人CYP均已用于評估候選藥物能否影響合用的另一些藥物的代謝患者個體的藥物相互作用預測藥物特性安全范圍窄的藥物患者個體間的差異基因多態(tài)性1.藥物相互作用的預測第58頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

總論第五節(jié)藥物相互作用目前應用各種CYP的探針藥（probedrug）來測定患者的相應代謝酶的活性正在研究中：CYP探針藥CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4咖啡因、茶堿甲苯磺丁脲、磺胺苯吡唑S-美芬妥因、奧美拉唑異喹胍、丁呋洛爾（bufuralol）、右美沙芬二去氧胞苷、氯唑沙宗酮康唑、紅霉素、咪達唑侖第59頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、有害藥物相互作用的預測與臨床對策總論第五節(jié)藥物相互作用掌握有害藥物相互作用的信息掌握重要的藥物相互作用的發(fā)生機制對發(fā)生藥物相互作用風險高的人群應提高警惕使用易發(fā)生相互作用的藥物或安全范圍小的藥物應密切觀察應詳細了解、記錄患者用藥史盡量減少合用藥物數量，盡量選擇藥物相互作用可能性小的藥物2.藥物相互作用的臨床對策第60頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、疾病對藥動學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響消化道疾病

改變胃排空時間改變腸蠕動改變胃腸道分泌功能如膽汁、胃酸肝臟病變

門脈高壓→減慢藥物在腸道內的吸收速率門脈吻合或肝內血管之間形成側支循環(huán)→首過消除↓腎衰竭循環(huán)衰竭1.疾病對藥物吸收的影響第61頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、疾病對藥動學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響疾病改變血漿蛋白含量與結合率

慢性肝功能不全、慢性腎衰竭、腎病綜合征營養(yǎng)不良心力衰竭創(chuàng)傷及手術后2.疾病對藥物分布的影響白蛋白減少，蛋白結合率↓藥物毒性增加；血中總藥物濃度降低第62頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、疾病對藥動學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響疾病改變血液pH值心、腎衰竭改變藥物分布

腎衰時白蛋白含量僅為正常人的2/3腎衰時白蛋白結構改變，與藥物結合能力下降腎病患者代謝異?；虼x產物排泄減少，使脂肪酸、芳香酸、肽類等物質積聚體內，與藥物競爭蛋白結合位點并將其置換出來2.疾病對藥物分布的影響第63頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、疾病對藥動學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響肝臟疾病的影響

肝臟內微粒體酶合成減少，許多藥物的生物轉化減慢如：利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、甲苯磺丁脲、氨芐西林、氯霉素、林可霉素、異煙肼及利福平等藥物的半衰期明顯延長

有效肝血流量降低，使一些口服藥物肝臟首過清除減少，生物利用度提高，血藥濃度上升如：水楊酸類、利多卡因、氯丙嗪、嗎啡、哌替啶、丙氧吩、維拉帕米、普萘洛爾、阿普洛爾等3.疾病對藥物生物轉化的影響第64頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、疾病對藥動學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響腎臟疾病的影響僅次于肝臟的藥物代謝器官細胞色素P450混合功能氧化酶代謝能力為肝臟的15％水楊酸鹽、膽堿、嗎啡、兒茶酚胺、5-羥色胺、苯乙胺及胰島素等藥物均可在腎小管代謝腎功能不全時對藥物生物轉化的影響，尚可影響到藥物在肝內的轉化

頭孢哌酮、阿托品等經肝和腎雙重途徑消除的藥物，可因腎消除減緩而代償性增加肝臟的物轉化

3.疾病對藥物生物轉化的影響第65頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、疾病對藥動學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響其他疾病的影響呼吸系統(tǒng)疾病心衰

甲狀腺功能亢進

3.疾病對藥物生物轉化的影響第66頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、疾病對藥動學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響腎臟疾病的影響腎小球濾過率改變腎小管分泌功能改變

同類排泌通道缺乏底物特異性，相互可發(fā)生競爭性抑制

腎小管重吸收功能改變簡單擴散，受尿液pH值及尿流速度的影響較大活性代謝物經腎排出減少而致蓄積

普魯卡因胺、磺酰脲類降糖藥、別嘌醇等

4.疾病對藥物排泄的影響第67頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、疾病對藥效學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響高血壓β受體下調普萘洛爾對于內源性兒茶酚胺高的患者減慢心率作用相當顯著；而在體內兒茶酚胺濃度不高時，減慢心率作用就不明顯。

腎素沙拉新有微弱的血管緊張素Ⅱ受體激動作用，但又能競爭性拮抗血管緊張素Ⅱ的作用。故此藥對高腎素型原發(fā)性高血壓有效，對腎素水平不高的原發(fā)性高血壓無效，對低腎素型者甚至有升壓現象。

1.疾病引起受體數目改變第68頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、疾病對藥效學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響支氣管哮喘支氣管平滑肌上的β受體數目減少，而且與腺苷酸環(huán)化酶的偶聯有缺陷可加用α受體拮抗藥長期使用β2受體激動劑引起支氣管平滑肌上的β2受體數目減少，使藥物的平喘作用減弱，產生耐受

糖皮質激素則能恢復β受體-腺著酸環(huán)化酶-CAMP-CAMP依賴性蛋白激酶系統(tǒng)功能1.疾病引起受體數目改變第69頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、疾病對藥效學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響糖尿病的胰島素抵抗現象糖尿病患者如每日應用超過200IU的胰島素而沒有出現明顯的降糖效應，即稱為胰島素抵抗（insulinresistance）受體數目下調胰島素抗體1.疾病引起受體數目改變第70頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、疾病對藥效學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響肝臟疾病大腦神經細胞對藥物的敏感性增強，常用的鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的敏感性幾乎都增加，易誘發(fā)肝性腦病嚴重肝病禁用：嗎啡、巴比妥類藥物、哌替啶、芬太尼、水合氯醛、副醛、可待因、氯丙嗪、安眠酮和親神經安定劑利尿宜用保鉀利尿藥慎用口服抗凝藥2.疾病引起受體敏感性改變第71頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、疾病對藥效學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響腎臟疾病體液調控會產生紊亂，任何原因引起病人血容量減少，尤其是利尿藥治療后，病人對抗高血壓藥變得比較敏感心臟疾病心臟是受多種神經、體液、電解質等因素調控的臟器，器質性心臟病使心臟對許多藥物敏感性發(fā)生變化2.疾病引起受體敏感性改變第72頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、疾病對藥效學的影響總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響最典型的例子是病理因素抑制強心苷受體后效應機制：

甲亢、嚴重貧血所繼發(fā)的高心排出量型心衰，肺源性心臟病所致心衰，風濕活動期引起的心衰，由于存在心肌缺氧和/或能量代謝障礙，使Na+-K+-ATP酶后效應機制受到嚴重影響，應用強心苷治療效果較差，易引發(fā)毒性反應；高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病等心臟長期負荷過重引起的心衰，強心苷受體后效應機制沒有受損，應用強心苷治療效果較好；電解質紊亂引起的低血鉀癥，使心肌細胞Na+-K+-ATP酶受到抑制，易促發(fā)強心苷毒性反應。3.疾病引起受體后效應機制的改變第73頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥原則總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響①禁用或慎用損害肝臟的藥物，避免肝功能的進一步損害；②慎用經肝臟代謝且不良反應多的藥物，改用主要經腎臟消除的藥物；③禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物；④禁用或慎用經肝臟代謝活化后方起效的藥物；⑤應注意降低劑量或延長給藥間隔，從小劑量開始，小心逐漸加量，必要時進行監(jiān)測；⑤評價所用藥物的益處和風險1.肝臟疾病時臨床用藥第74頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥原則總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響2.腎臟疾病時臨床用藥

選藥注意事項選用那些在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物如：強利尿劑中呋塞米毒性較依他尼酸鈉低；抗生素中可選用紅霉素、青霉素、第三代頭孢菌素類等避免選用毒性較大的藥物，必須選用時，應選用半衰期短的藥物；選用療效易衡量判斷或毒副反應易辨認的藥物第75頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥原則總論第六節(jié)疾病對臨床用藥的影響2.腎臟疾病時臨床用藥

腎功能減退時劑量調整調整給藥方案，主要是改變給藥間隔時間或維持量，對負荷量一般不作調整。調整公式為：（l）（2）Xr＝X0?τr＝τ?τ、K分別為正常人的給藥間隔時間和消除速率常數，其中K值可由文獻查到;Xr、τr、Kr分別為腎功能減退病人應用的劑量、給藥間隔時間和消除速率常數，其中Kr值可由病人測得或通過測定病人的肌酐清除率按下式間接推算出：Kr＝K’+α·CLcr第76頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

例：正常人卡那霉素常用量為500mg，每12h給藥一次，現測得腎臟功能衰竭病人肌酐清除率為38ml/min，問：①若劑量不變，用藥間隔如何調整？②若仍按12h給藥一次，應給多大劑量？

解：已知X0=500mg，τ＝12h，CLcr＝38ml/min由表中查得K%＝25/h，即得K＝0.25/h；100α＝0.24；100K’＝1.0/h．將已知代入公式（3）Kr＝K’+α?CLcr得：Kr＝0.01+0.0024×38＝0.10/h則①所求可由已知K值及所求得的Kr值代入公式（2）得：τr＝12?=29.64（h）②所求Xr可由已知X0、K值及Kr值求得代入公式（1）得：Xr＝500?=202（mg）τr＝τ?Xr＝X0?第77頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物在妊娠母體內的藥動學藥物吸收孕激素↑→胃酸分泌減少、胃排空延遲、腸蠕動減弱→使口服藥物的吸收延緩，達峰時間延長，峰濃度降低1.妊娠期藥動學特點第78頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物在妊娠母體內的藥動學

藥物分布血漿容積增加50％、脂肪約增加25→藥物的分布容積增大→血藥濃度低于非妊娠期較多蛋白結合部位被內分泌激素等物質占據→藥物與蛋白結合率降低→游離型藥物增多→藥效和不良反應增強，藥物進入胎盤也可增多1.妊娠期藥動學特點第79頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物在妊娠母體內的藥動學藥物消除孕激素濃度增高→引起肝臟微粒體藥物羥化酶活性增加→苯妥英、苯巴比妥、撲米酮、乙琥胺、卡馬西平等需增加劑量心排出量增加→腎血流量及腎小球濾過均增加，腎排泄藥物或其代謝產物加快→應用氨芐西林、苯唑西林、紅霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星及呋喃妥因等抗菌藥物時必須適當增加用量1.妊娠期藥動學特點第80頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物在胎兒體內過程藥物吸收“胎盤屏障”——絨毛膜是胎盤循環(huán)的部位羊水腸道循環(huán)肝臟首過效應1.妊娠期藥動學特點第81頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物在胎兒體內過程藥物分布肝臟內藥物分布較多血腦屏障發(fā)育不健全→藥物易進入中樞神經系統(tǒng)血漿蛋白含量較母體為低→進入組織中的游離藥物濃度較高1.妊娠期藥動學特點第82頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物在胎兒體內過程藥物消除

肝藥酶活性相對缺乏，尤其是缺乏催化藥物結合反應的酶

腎小球濾過率甚低→腎排泄藥物功能極差藥物消除的主要方式是將藥物或其代謝物經胎盤返運回母體，由母體消除1.妊娠期藥動學特點第83頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療妊娠期用藥特點妊娠3周至3個月內是細胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段3個月后胎兒的牙齒、神經系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)還在繼續(xù)發(fā)育，藥物毒性可使胎兒發(fā)育遲緩或造成某些功能缺陷2.妊娠期臨床用藥第84頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療妊娠期用藥的臨床評價致畸因素藥物化學物質病毒環(huán)境致畸物2.妊娠期臨床用藥第85頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療妊娠期用藥的臨床評價常用藥物的風險（FDA）A：Adequate,well-controlledstudiesinpregnantwomenhavenotshownanincreasedriskoffetalabnormalities.B：Animalstudieshasrevealednoevidenceofharmtothefetus,however,therearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.OrAnimalstudieshaveshownanadverseeffect,butadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomenhavefailedtodemonstratearisktothefetus.2.妊娠期臨床用藥第86頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療妊娠期用藥的臨床評價常用藥物的風險（FDA）C：Animalstudieshaveshownanadverseeffectandtherearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.OrNoanimalstudieshavebeenconductedandtherearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.2.妊娠期臨床用藥第87頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療妊娠期用藥的臨床評價常用藥物的風險（FDA）D：Adequatewell-controlledorobservationalstudiesinpregnantwomenhavedemonstratedarisktothefetus.However,thebenefitsoftherapymayoutweighthepotentialrisk.X：Adequatewell-controlledorobservationalstudiesinanimalsorpregnantwomenhavedemonstratedpositiveevidenceoffetalabnormalities.Theuseoftheproductiscontraindicatedinwomenwhoareormaybecomepregnant.2.妊娠期臨床用藥第88頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療妊娠期用藥的基本原則單藥有效則避免聯合用藥；盡量選用療效肯定的老藥，避用難以斷定對胎兒影響的新藥；小劑量開始，避免大劑量；早期勿用C類及D類藥物。2.妊娠期臨床用藥第89頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥抗感染藥物可安全使用的抗菌藥物：青霉素；第三、四代頭孢類；紅霉素；克林霉素慎用或禁用的抗菌藥物：氨基苷類；四環(huán)素；氟喹諾酮類；磺胺類與甲氧芐啶抗病毒藥：阿昔洛韋、齊多夫定抗真菌藥：局部應用克霉唑、咪康唑以及全身性應用兩性霉素B均未見有致畸報告第90頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥作用于心血管系統(tǒng)的藥物抗高血壓藥較安全的藥物：α受體阻斷劑（C）、β受體阻斷劑（C）、中樞作用的降壓藥（B）、血管擴張藥（C）、鈣拮抗劑（C）；其他治療措施失效時才考慮使用利尿藥；

ACEI類（C/D）：可致胎兒發(fā)育遲緩、胎兒腎衰、羊水過少及頭骨發(fā)育不全。第91頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥作用于心血管系統(tǒng)的藥物抗心律失常藥和強心苷地高辛（C）：治療劑量下未發(fā)現致畸或胎兒毒性；奎尼?。–）：有致室性心律失常危險，應在監(jiān)測下給藥；普魯卡因胺（C）：易通過胎盤，可作為未明確診斷的復合性心動過速急性治療的一線藥；利多卡因（B）：血漿濃度過高對新生兒有中樞抑制作用；第92頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥作用于心血管系統(tǒng)的藥物抗心律失常藥和強心苷維拉帕米（C）：可成功地使胎兒心律失常轉復，但理論上維拉帕米可減少子宮血流量，故應慎用；胺碘酮（D）：胺碘酮對胎兒心臟及甲狀腺功能有影響，在妊娠的最初3個月應避免使用，僅用于對其他治療無效而危及生命的心律失常者。第93頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥作用于心血管系統(tǒng)的藥物抗凝血藥和溶栓藥香豆素類（X）：妊娠6~9周用藥可出現華法林癥狀，接觸過華法林的胎兒中約50％末端發(fā)育不全而出現手指縮短；妊娠中、后期間應用可致胎兒中樞神經缺陷、小頭畸形、腦積水、精神呆滯和視神經萎縮等有關；肝素（C）：分子量大，不能通過胎盤。妊娠期間長時間肝素治療的主要危害作用是孕婦骨質疏松和血小板減少。第94頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥作用于神經系統(tǒng)的藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥多屬C類解熱鎮(zhèn)痛藥多屬C類，妊娠后期為D類后3個月特別是在分娩前應慎用：阿司匹林干擾母體血小板血栓素A2的合成，若用高劑量的阿司匹林時，藥物通過胎盤可能抑制胎兒環(huán)加氧酶，干擾胎兒其他前列腺素合成，引起分娩時中樞神經系統(tǒng)出血第95頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥作用于神經系統(tǒng)的藥物

麻醉藥分娩期間應用全麻藥對新生兒可能產生呼吸抑制抗癲癇藥卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、撲米酮和丙戊酸都可致先天性畸形；以乙琥胺為代表的丁二酰亞胺類是妊娠最初三個月的首選藥第96頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥作用于神經系統(tǒng)的藥物

苯二氮卓類屬D類，可能損害胎兒神經發(fā)育，裂唇或裂腭發(fā)生率也可能增加抗膽堿藥多屬C類，阿托品易通過胎盤，對胎兒呼吸運動有影響，而對心率沒有影響，未發(fā)現先天性畸形第97頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥抗組胺藥物

屬B類和C類。目前僅發(fā)現溴苯那敏與畸形有關。降糖藥胰島素：B類，不能通過胎盤，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率磺酰脲類口服降糖藥療效差，并有致畸報道，應禁用雙胍類（苯乙雙胍）對孕婦及胎兒的不良反應均較重，屬禁用第98頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥止吐藥

氯丙嗪、異丙嗪：屬C類藥，應慎用美克洛嗪和塞克利嗪：屬B類藥，目前流行病學調查及動物試驗尚未發(fā)現有致畸作用性激素類藥物妊娠期間雄性激素和女性激素均不應使用第99頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療孕婦慎用的治療藥物2.妊娠期臨床用藥產科用藥

β2受體激動劑：利托君是目前最常用的治療早產藥物之一，屬B類。非選擇性環(huán)氧酶抑制劑：吲哚美辛可延長妊娠7~10d，但存在可能的不良反應包括孕婦持續(xù)性肺動脈高壓和壞死性結腸炎，應慎用。硝酸甘油：用于產前、產中或產后緊急子宮舒張。低劑量時（50~250mg/次，重復3次）對孕婦和胎兒是安全的。性激素類藥物妊娠期間雄性激素和女性激素均不應使用第100頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥3.哺乳期用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥能在母乳中檢出，但含量很低，不足以對嬰兒產生影響阿司匹林和對乙酰氨基酚可用于產后期保泰松毒性較大，應慎用鎮(zhèn)靜催眠藥地西洋、氯硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、咪達唑侖、硝西泮等可進入乳汁中，但濃度很低第101頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療抗癲癇藥3.哺乳期用藥苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、地西泮等藥物的乳汁與血漿濃度比率均低于0.5，故進入嬰兒體內的藥量一般無臨床意義。撲米酮和乙琥胺的比率較高，應慎用?？咕癫∷庝圎}可進入母乳，可經胃腸道完全吸收，能引起嬰兒毒性反應，出現低體溫、青紫，故哺乳期應禁忌。三環(huán)抗抑郁藥丙米嗪、去甲丙米嗪和阿米替林進入乳汁中量很小，對嬰兒無明顯影響，但連續(xù)用藥應謹慎。第102頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療抗高血壓藥3.哺乳期用藥大多數抗高血壓藥在乳汁中含量很低，對嬰兒無明顯影響抗凝藥肝素在生理pH值條件下，為一離子化的高分子量粘多糖，故不會進入乳汁華法林可與白蛋白高度結合，亦不會大量進入乳汁。兩者均能安全用于授乳婦女第103頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療甲狀腺激素與抗甲狀腺藥3.哺乳期用藥乳汁中的甲狀腺素不會對嬰兒產生明顯影響丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑可進入乳汁，乳母服用此藥可造成嬰兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大，故應停止哺乳使用放射性碘，亦應預先停止哺乳避孕藥進入乳汁中的孕激素和雌激素總量不足母體用量的1%，授乳婦女應用低劑量口服避孕藥后，未發(fā)現明顯毒性第104頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、妊娠期和哺乳期婦女用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療抗生素及其他抗菌藥物3.哺乳期用藥氯霉素：可能引起新生兒骨髓抑制，故授乳婦女應禁用；克林霉素：乳汁中濃度可高于血漿濃度的數倍，對乳兒有明顯毒性，能引起假膜性結腸炎，禁用；異煙肼：可大量轉運到乳汁中，造成嬰兒肝中毒，禁用；四環(huán)素：若乳母連續(xù)服用，可能造成危害，應終止授乳；磺胺類藥物：潛在危險是誘發(fā)嬰兒核黃疸，但乳汁中濃度很低；甲硝唑：可大量轉運到乳汁，對嬰兒血液及神經系統(tǒng)產生毒性，禁用。第105頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、小兒用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療小兒機體組成特點1.小兒的生理特點及其對藥動學的影響新生兒臀部小，肌肉量少，吸收不充分。皮膚粘膜薄，體表面積與體重之比較成人大，皮膚吸收較快。蛋白結合率低，使游離藥物濃度升高，易導致中毒。小兒神經系統(tǒng)新生兒血-腦屏障通透性強，故腦脊液血藥濃度比成人高小兒胃腸道新生兒血-腦屏障通透性強，故腦脊液血藥濃度比成人高第106頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、小兒用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療小兒肝臟1.小兒的生理特點及其對藥動學的影響肝臟微粒體酶發(fā)育不完全，故藥物代謝慢，游離型濃度高小兒腎臟腎小球濾過率低，腎小管重吸收功能低，對酸堿平衡調節(jié)功能較差第107頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、小兒用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療抗菌藥2.小兒應慎用的治療藥物抗癲癇藥兒童處于持續(xù)生長發(fā)育階段，藥物代謝速率不斷變化，所以需要根據血漿藥物濃度監(jiān)測來進行藥物劑量調整兒童因苯巴比妥變態(tài)反應較多，故很少用來抗癲癇兒童使用苯妥英可以引起粉刺，牙齦增生與多毛等不良反應第108頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、小兒用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療糖皮質激素2.小兒應慎用的治療藥物鐵劑成人使用皮質激素引起的副作用在兒童都有；長期使用皮質激素的兒童其最嚴重的副作用是發(fā)育遲緩，因此臨床劑量要盡可能小。兒童對鐵鹽耐受性很差，可溶性鐵鹽引起嬰幼兒腸道黏膜損傷，甚至嚴重嘔吐、腹瀉、胃腸出血導致失水、休克。第109頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、小兒用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥2.小兒應慎用的治療藥物因小兒中樞神經系統(tǒng)對藥物敏感，要防止藥物對中樞神經系統(tǒng)的過度抑制第110頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、小兒用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療按小兒體重計算用量3.小兒用藥劑量計算法小兒劑量（每日或每次）=藥量/kg?次（或日）×估計體重（kg）如患兒沒實測體重，則可按下列公式估算其凈重的kg數：6個月前體重（kg）＝3+月齡×0.67~12個月體重（kg）＝3+月齡×0.5l歲以上體重（kg）＝8+年齡×2第111頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、小兒用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療知道成人劑量時3.小兒用藥劑量計算法（1）小兒劑量=×成人劑量（2）嬰兒劑量=×成人劑量（3）小兒劑量=×成人劑量（4）小兒劑量=×成人劑量第112頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療神經系統(tǒng)：腦不同部位的神經元有不同程度的減少，中樞神經元遞質合成減少；心血管系統(tǒng)：心肌耗氧和能量需要增加，對應激適應性降低；血壓上升；呼吸系統(tǒng)功能減弱，肺活量減少，殘氣量增加；消化系統(tǒng)：便秘；肝血流量減少，肝微粒體氧化功能下降；腎血流量降低，GFR降低；腎小管分泌能力和重吸收能力降低；性腺功能降低，激素受體數量減少而對促甲狀腺素、生長激素、糖皮質激素等的敏感性改變；胸腺退變和萎縮：免疫功能下降1.老年人生理特點及用藥特殊性第113頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物吸收胃酸分泌減少消化道黏膜吸收面積可減少腸道和肝血流量減少胃腸道某些主動轉運系統(tǒng)功能降低藥物分布機體組成改變血漿蛋白結合率減低2.老年人藥動學的改變第114頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療藥物生物轉化肝清除率降低，對首過效應明顯的藥物影響尤大，可提高生物利用度藥物排泄腎臟排泄量隨年齡增長而減少，易致藥物蓄積中毒2.老年人藥動學的改變老年人應慎用的治療藥物老年人應慎用的治療藥物第115頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物

動脈粥樣硬化

考來烯胺、考來替泊、煙酸、氯貝胺和吉非貝齊等具有較嚴重不良反應，老年患者應慎用

HMG-CoA還原酶抑制劑普伐他汀和辛伐他汀，則較適于老年患者

高血壓

老年高血壓以外周血管阻力高、血漿腎素濃度低和心排出量低為特征根據藥物療效和自身特點選擇抗高血壓藥物3.老年人應慎用的治療藥物第116頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物

心絞痛與心梗

老年人舌下給硝酸甘油應坐著或躺下，以防止腦血流灌注不足而昏倒

β受體阻滯劑和鈣拮抗劑也可用于老年穩(wěn)定型心絞痛維拉帕米和地爾硫卓應慎用于有心臟傳導系統(tǒng)疾病的心絞痛患者，特別是與β阻滯劑合用對老年慢性穩(wěn)定與不穩(wěn)定型心絞痛患者，阿司匹林可有效的降低心肌梗死和心臟摔死的發(fā)生率3.老年人應慎用的治療藥物第117頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物

充血性心衰老年人腎功能減退，應減小地高辛維持劑量，一般給予成人常規(guī)劑量的1/2或者1/4；利尿藥是治療老年患者水腫和肺充血的主要手段，但應調整劑量，防止血容量減少和電解質紊亂；

ACEI能改善心衰癥狀和減少死亡率，老年患者維持劑量應減??；

β阻滯劑和鈣拮抗劑有可能誘發(fā)或加重充血性心力衰竭，這二類藥的使用要慎重。3.老年人應慎用的治療藥物第118頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物

心律失常室上性心動過速可用地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑或腺苷來控制；索他洛爾和胺碘酮可用于處理危及生命的心律失常；利多卡因：老年人對利多卡因的清除率降低，劑量應減少50％，必要時監(jiān)測血藥濃度。3.老年人應慎用的治療藥物第119頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物

腦血管疾病阿司匹林：老年人即使服用低劑量也可引起出血，應從最低劑量開始，對高齡患者更應慎重。噻氯匹定用于阿司匹林無效或不能耐受者；口服抗凝劑：常用于預防全身性血栓栓塞（包括腦卒中），華法林有引起顱內出血的危險。3.老年人應慎用的治療藥物第120頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物

血栓栓塞性疾病低劑量肝素可預防深靜脈血栓和肺動脈栓塞，也可口服抗凝劑。老年患者使用抗凝藥除適當減少劑量外，還需加強監(jiān)護。3.老年人應慎用的治療藥物第121頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療阻塞性氣道疾病的藥物

哮喘老年哮喘患者通常并發(fā)心臟病，使其治療更加復雜：擬交感神經藥和茶堿等支氣管舒張劑能增加心肌耗氧量以及加重房性和室性心動過速，特別是擬交感神經藥應采用吸入給藥方式，避免使用口服和其他腸道外途徑給藥產生較嚴重的心臟不良反應。3.老年人應慎用的治療藥物第122頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療阻塞性氣道疾病的藥物

慢性阻塞性肺病戒煙藥物治療：通常采用吸入性支氣管舒張劑異丙托溴銨與β2受體激動劑聯合用藥，前者快速擴張大中氣道，后者可長效擴張周邊小氣道作用，合用可增強療效，降低不良反應。3.老年人應慎用的治療藥物第123頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療內分泌和代謝疾病的藥物

甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進：放射性碘療效確切，但可能有加重老年人甲亢癥狀的危險，放射治療后可用抗甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、卡比馬唑或甲硫咪唑迅速降低甲狀腺功能，也可選用β受體阻滯劑普萘洛爾進行治療。甲狀腺功能減退：老年患者應使用較低劑量的甲狀腺素替代治療3.老年人應慎用的治療藥物第124頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療內分泌和代謝疾病的藥物非胰島素依賴型糖尿病無癥狀無酮癥患者：飲食控制和適量運動，保持理想的體重?？诜笛撬帲猴嬍晨刂茻o效時使用；應從小劑量開始，然后逐漸遞增；防止產生低血糖反應：老年患者低血糖癥狀難以察覺，有可能造成昏迷或跌倒等嚴重后果。3.老年人應慎用的治療藥物第125頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療內分泌和代謝疾病的藥物骨質疏松雌激素：可與孕激素合用；依降鈣素、二膦酸鹽類：能抑制破骨活性，減少骨小梁丟失，增加骨礦物質沉積；氟化物：常引起胃炎、腱炎，甚至關節(jié)炎，不宜應用于老年人。治療方案中還應包括適量的負重運動（如走路）、補充維生素D和鈣劑。3.老年人應慎用的治療藥物第126頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療風濕性疼痛的藥物老年人的常見病和高致殘性疾病可用非甾體抗炎藥、皮質激素等治療，但應謹慎掌握指征3.老年人應慎用的治療藥物第127頁，課件共139頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、老年人用藥總論第七節(jié)特殊人群的藥物治療治療消化系統(tǒng)疾病的藥物上消化道疾病老年消化性潰瘍患者的治療最好選擇雷尼替丁優(yōu)點：每日一次給藥，藥物相互作用少，還能有效預防十二指腸潰瘍復發(fā)性出血。老年患者消化性潰瘍病兼有幽門螺桿菌感染，應合并使用抗菌藥物