關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保住院管理的通知

中江縣人民醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保住院管理的通知各科室：隨著《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施和醫(yī)改的全面推進(jìn)，醫(yī)保的覆蓋面越來越廣，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患者開始越來越多的占據(jù)醫(yī)院門診和住院的份額。患者對有關(guān)醫(yī)保方面的知識也越來越了解，要求明明白白的消費(fèi)，這是醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，他們對住院費(fèi)用單據(jù)上的自費(fèi)部分非常關(guān)注，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至可能由此引發(fā)糾紛和投訴，這就要求定點(diǎn)醫(yī)院就在患者的醫(yī)療消費(fèi)上增加透明度，以維護(hù)了醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)、健康權(quán)。醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新問題。在我院如何正確執(zhí)行好、應(yīng)用好醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，是維系醫(yī)院生存、健康發(fā)展的重要條件。根據(jù)市、縣醫(yī)保局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議要求，醫(yī)院就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的有關(guān)要求通知如下：1、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的已經(jīng)頒布實(shí)施，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)納入法制管理軌道。各科室要組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》，《德陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種定額付費(fèi)管理辦法》的通知、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）等有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)和管理要求，以及醫(yī)院制定的“四合理”管理制度，通過學(xué)習(xí)，使每位職工充分認(rèn)識加強(qiáng)“三保”（城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)活）管理的重要意義，“三?！睂︶t(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的重要作用；明確醫(yī)院在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的醫(yī)療責(zé)任、社會責(zé)任和政治責(zé)任，（控制不合理的醫(yī)療和監(jiān)管責(zé)任），不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人的管理水平?？浦魅?、護(hù)士長和主管醫(yī)生是控制醫(yī)療費(fèi)用的直接責(zé)任人，自覺的遵循基本醫(yī)療的原則，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，嚴(yán)格把好入院關(guān)、出院關(guān)；禁止非基本醫(yī)療項(xiàng)目、疾病進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。2、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理制度，堅(jiān)持合理用藥嚴(yán)格執(zhí)行四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）的通知第六條“對按西醫(yī)診斷開具\(yùn)o"華招招標(biāo)網(wǎng)www.emed.cc整理"中成藥、按中醫(yī)診斷開具\(yùn)o"華招招標(biāo)網(wǎng)www.emed.cc整理"西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措施并納入定點(diǎn)協(xié)議管理”的規(guī)定。堅(jiān)持做到；（1）、標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。（2）、標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。（3）、嚴(yán)格控制限病種藥物的使用：嚴(yán)格按照藥品限定的疾病種類選用藥品。3、堅(jiān)持因病施治，切實(shí)做到“四合理”。（1）堅(jiān)持遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型、優(yōu)先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品等臨床用藥原則。嚴(yán)格控制高檔、高價(jià)藥品的使用，禁止使用針對性不強(qiáng)但又列入報(bào)銷范圍的輔助性藥品，有效提高病人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比6、單病種費(fèi)用包干管理的病種費(fèi)用超標(biāo)的，超標(biāo)部分相關(guān)科室中扣除，并處扣罰同等金額10﹪的獎金（屬于手術(shù)室費(fèi)用超標(biāo)的由手術(shù)室承擔(dān)，其他的超標(biāo)費(fèi)用由相應(yīng)科室承擔(dān)）。7、擅自把醫(yī)療保險(xiǎn)期限病人轉(zhuǎn)診到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所引發(fā)費(fèi)用糾紛，并處扣罰同等金額10﹪的獎金。8、沒有征得病人同意擅自使用或誘導(dǎo)病人使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目及自費(fèi)植入材料等，由此導(dǎo)致病人不認(rèn)可的費(fèi)用全額由科室承擔(dān)。并處扣罰同等金額10﹪的獎金。9、護(hù)理級別、專項(xiàng)護(hù)理、各種治療、各種監(jiān)測、各種輔助檢查等收費(fèi)項(xiàng)目與病情、醫(yī)囑不相符或沒有的病歷記錄所產(chǎn)生的費(fèi)用，從科室中扣除，并處扣罰同等金額10﹪的獎金。10、因外傷住院的患者，醫(yī)生未詳細(xì)詢問并記載受傷情況，或篡改病歷，編造外傷經(jīng)過，造成醫(yī)?；鹆魇У?，停止責(zé)任醫(yī)生處方權(quán)。11、協(xié)助他人冒參保人之名住院或冒參保人之名住院而不制止、或偽造事實(shí)、提供虛假病歷資料的，停止責(zé)任醫(yī)生處方權(quán)