常用降壓藥物的主要作用副作用及禁忌癥課件-002

常用降壓藥物的主要作用、副作用及禁忌癥

1編輯版ppt高血壓的流行病學(xué)2編輯版ppt高血壓的三高與三低3編輯版ppt“三高”、“三低”特征患病率高、死亡率高、殘疾率高知曉率低、治療率低、控制率低4編輯版ppt我國(guó)高血壓的發(fā)病率變遷百分比*

(%)0481216201959181410621979199120022002年，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,全國(guó)患病人數(shù)已超過(guò)1.6億中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日。11.88%7.73%18.8%5.11%5編輯版ppt中國(guó)高血壓人群的控制率僅6%6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日。6編輯版ppt高血壓的主要危害7編輯版ppt高血壓患者處于心血管事件發(fā)生的高度危險(xiǎn)之中

FraminghamHeartStudy-RiskofCardiovascularEventsbyHypertensiveStatusin PatientsAged35-64Years;36-YearFollow-Up

9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男性女性男性女性男性女性男性女性正常血壓高血壓RiskRatio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.74.0 3.0ExcessRisk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.310.4 4.2冠心病卒中外周動(dòng)脈疾病心衰BiennialAge-AdjustedRateper1000KannelWBJAMA1996;275(24):1571-1576.8編輯版ppt高血壓治療的目的降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴(lài)于血壓降低本身糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）最大程度地降低長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)9編輯版ppt高血壓治療的主要原則早期用藥：高血壓1期；高血壓前期？平穩(wěn)強(qiáng)效：T/PSI強(qiáng)效聯(lián)合用藥達(dá)標(biāo)治療長(zhǎng)期控制個(gè)體有別10編輯版ppt平穩(wěn)降壓的指標(biāo)T/P比值：谷峰比值是目前降壓藥療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo),它的定義為服用降壓藥物后最小和最大降壓效應(yīng)的比值,反映藥物作用維持時(shí)間和平穩(wěn)程度。T/P比值應(yīng)在50%以上，比值高表明降壓平穩(wěn)，使靶器官損害少11編輯版ppt長(zhǎng)效

－理想谷峰比值（T/P）平穩(wěn)－

高平滑指數(shù)（SI）強(qiáng)效

－控制24小時(shí)、白天和夜間血壓水平長(zhǎng)效平穩(wěn)強(qiáng)效12編輯版ppt1.ParatiG.JHypertension1998;16(11):1685-91.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-16.T/Pratio=谷效應(yīng)值/峰效應(yīng)值＝0.68降壓長(zhǎng)效性指標(biāo)－谷峰比值（T/Pratio）13編輯版ppt平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI),它的定義為應(yīng)用降壓藥物后每小時(shí)的降壓幅度的平均值(△H)與每小時(shí)降壓幅度的標(biāo)準(zhǔn)差(SD△H)的比值,即SI=△H/SD△H平滑指數(shù)能反映用藥后血壓變化的平滑程度,并與用藥后的血壓變異性呈明顯負(fù)相關(guān)平滑指數(shù)越高,血壓變異程度越小,遠(yuǎn)期可能的損害就越小14編輯版pptParatiG.JHypertension1998;16(11):1685-91.降壓平穩(wěn)性指標(biāo)－平滑指數(shù)(SI)SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間BP(mmHg)15編輯版ppt藥物血漿濃度－降壓療效關(guān)系:薈萃分析

Blychert*etal,1992“Inpatientswithhypertension,theplasmadrugconcentrationandbloodpressureversustimecurvesmirroredeachother,indicatingacloserelationshipbetweenconcentrationandeffect.”“在高血壓患者中，藥物血漿濃度與血壓－時(shí)間曲線(xiàn)相互對(duì)應(yīng)，這表明藥物濃度與降壓療效之間密切相關(guān)?！?ClinicalResearch,AstraH?ssleAB,M?lndal例如：高藥物濃度=最大的降壓幅度低藥物濃度=最小的降壓幅度因此，在12-24小時(shí)（即服藥末期）還能保持較高血藥濃度的藥物才能持久有效地控制血壓！16編輯版ppt“RuleofTENS”——10毫米汞柱原則每多降10mmHg通常需要再加一種藥物A20B20A20-10-20A20C20B20mmHg單藥治療基線(xiàn)17編輯版ppt降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類(lèi)別降壓藥的組合:·利尿劑和β受體阻滯劑·利尿劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑·α受體阻滯劑和β受體阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合(即與包括中樞作用藥,如α2受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合,以及將ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用),在許多病例中常需聯(lián)用3至4種藥18編輯版ppt降壓達(dá)標(biāo)的要求高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg腎臟病變患者 <125/75mmHg老年收縮期高血壓<150/90mmHg19編輯版ppt血壓每升高20/10mmHg,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍**個(gè)體年齡40-69歲,最低血壓BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.CV

死亡風(fēng)險(xiǎn)收縮壓/舒張壓(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/10520編輯版ppt

大量臨床研究表明，降壓治療的益處主要來(lái)自血壓降低本身臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率益處大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響21編輯版ppt用藥個(gè)體有別高血壓的機(jī)制：鈉敏、腎素敏感、交感活性、混合性心腦腎并發(fā)癥：腦卒中、心衰、心肌梗死、腎功能損害伴發(fā)?。篊OPD、T2DM、外周血管病特異質(zhì)：過(guò)敏、副作用突出年齡：如老年選利尿劑＋CCB肝腎功能：蒙諾普利、厄貝沙坦等順應(yīng)性：22編輯版ppt影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類(lèi)降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力23編輯版ppt24編輯版ppt六類(lèi)主要降壓藥25編輯版pptOralantihypertensivedrugs26編輯版pptOralantihypertensivedrugs(continued)

imidapril27編輯版pptOralantihypertensivedrugs(continued)

28編輯版pptCombinationdrugsforhypertension

ARBsanddiuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazideLosartan-hydrochlorothiazide29編輯版ppt

主要降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥

JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑b受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●心肌梗死后●●冠心病高危因素●●●糖尿病●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●●●●●30編輯版ppt六類(lèi)降壓藥的主要作用機(jī)制及不良反應(yīng)31編輯版ppt一、血管緊張素II轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）32編輯版ppt33編輯版ppt34編輯版ppt35編輯版ppt不良反應(yīng)1咳嗽：刺激性干咳2高血鉀：3影響胎兒：妊娠早期使用ACEI，發(fā)生胎兒異常者占7%；在妊娠16周后用ACEI發(fā)生腎功能衰竭占15%，羊水過(guò)少者占14%。胎兒異常（包括腎臟、肺發(fā)育不全）、抑制胎兒生長(zhǎng)、腎小管功能不全、死胎4其他：味覺(jué)異常，血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿，皮疹36編輯版ppt血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥機(jī)制AT1亞型主要位于血管平滑肌、心臟、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)，介導(dǎo)的所有病理生理功能

AT2亞型見(jiàn)于腎上腺髓質(zhì)，介導(dǎo)的生理功能尚不清，與血管擴(kuò)張和抗細(xì)胞增生有關(guān)對(duì)AT1受體的選擇性大于AT2受體的藥物，不影響緩激肽體內(nèi)代謝，避免了ACEI的某些不良反應(yīng)咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等。此外對(duì)組織中AT1經(jīng)胃促胰酶途徑轉(zhuǎn)變?yōu)锳T2無(wú)影響37編輯版ppt不良反應(yīng)輕且短暫。干咳和血管神經(jīng)性水腫極少，禁用于妊娠患者38編輯版ppt39編輯版ppt40編輯版ppt41編輯版ppt受體阻滯劑降壓機(jī)制1阻斷心臟B1-R，CO↓2阻斷近球小體B1-R，腎素分泌↓3↓交感神經(jīng)末梢突觸前膜B-R，抑制正反饋4阻斷中樞B-R，↓外周交感N敏感性42編輯版ppt

不良反應(yīng)治療初期有眩暈、乏力、失眠、惡心、肌肉痛和誘發(fā)支氣管哮喘等，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，抑制心肌收縮力致急性心衰，久用突停引起“反跳現(xiàn)象”，可引起嚴(yán)重的心律失常、心絞痛、心肌梗死、甚至猝死對(duì)血脂血糖的影響43編輯版ppt適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者高血壓合并心肌梗死減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，縮小梗死面積，保護(hù)缺血心肌，升高室顫閾降低急性期心臟性猝死抑制梗死后左心室重構(gòu)，改善心功能，降低死亡率，提高生活質(zhì)量44編輯版ppt適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者高血壓合并心力衰竭與其它抗心力衰竭藥物（ACE抑制劑、利尿劑、洋地黃及醛固酮受體拮抗劑等）同時(shí)且長(zhǎng)期應(yīng)用，能顯著延長(zhǎng)患者的壽命，改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量三種阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛45編輯版ppt高血壓合并冠心病心絞痛減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，保護(hù)缺血心肌，升高室顫閾改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量預(yù)防心肌梗死適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者46編輯版ppt高血壓合并心動(dòng)過(guò)速：房性心動(dòng)過(guò)速/心房顫動(dòng)；高血壓合并偏頭痛；甲狀腺毒癥（短期）；高血壓合并原發(fā)性震顫；圍手術(shù)期高血壓適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者47編輯版ppt鈣通道阻斷藥機(jī)制阻斷鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，血管平滑肌松弛，TPVR↓，Bp↓48編輯版ppt

不良反應(yīng)頭痛，顏面潮紅，HR↑，踝部水腫性功能障礙49編輯版ppt治療高血壓：鈣通道阻滯劑的優(yōu)勢(shì)降壓作用強(qiáng)、臨床效果好，可能特別適用于中國(guó)人群治療老年收縮期高血壓、降低腦卒中危險(xiǎn)療效特別顯著有抗冠心病抗心絞痛作用對(duì)血脂血糖代謝及水電解質(zhì)無(wú)不良影響療效不受非甾體類(lèi)抗炎藥物的影響治療禁忌證很少（沒(méi)有絕對(duì)禁忌證）患者順從性好，長(zhǎng)期使用仍然有效50編輯版ppt短效和長(zhǎng)效CCB抗高血壓藥物對(duì)血壓的影響最佳治療范圍0

4

8

12

16

20244 8

12

16

20

0mmHg-30-20-100

第27天 第28天短效藥物長(zhǎng)效藥物51編輯版ppt吸收快、達(dá)峰快、峰值濃度高血壓快速下降、激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速、誘發(fā)心肌缺血急性血管擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛、面紅排泄快、作用時(shí)間短需要一天多次服藥不能抑制清晨的心血管病事件發(fā)病高峰

短效鈣拮抗劑：為什么效果不佳？藥物血漿濃度時(shí)間有效治療濃度24h短效CCB52編輯版ppt利尿藥機(jī)制體內(nèi)鈉離子↓是降壓的主要原因①血容量↓②血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉離子↓，故鈉-鈣交換機(jī)制↓，細(xì)胞內(nèi)鈣↓，平滑肌松弛③細(xì)胞內(nèi)鈣↓，血管壁平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)：去甲腎等反應(yīng)性↓④誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)：激肽、PG(PGI2)等53編輯版ppt