矢狀竇腦膜瘤手術(shù)治療體會(huì)

矢狀竇腦膜瘤手術(shù)治療體會(huì)第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月摘要

目的：探討矢狀竇旁腦膜瘤的手術(shù)方法和治療措施。方法：對(duì)我科近5年來手術(shù)治療的23例矢狀竇旁腦膜瘤患者的影像學(xué)資料、手術(shù)入路顯微手術(shù)切除腫瘤的方法及治療策略進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：按Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)切除8例，Ⅱ級(jí)切除12例，Ⅲ級(jí)切除3例。術(shù)后出現(xiàn)癲癇大作1例，局限性發(fā)作4例.隨訪1—2年，1例復(fù)發(fā)，無死亡病例。

第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月摘要

結(jié)論：術(shù)前患者病情及影像學(xué)合理的評(píng)估，合適的手術(shù)入路，細(xì)致的顯微操作下將腫瘤分塊切除、保護(hù)好中央靜脈、處理好矢狀竇、避免腦皮質(zhì)損傷是提高腫瘤切除率、保護(hù)神經(jīng)功能、降低復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥的最佳方法。

第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

矢狀竇旁腦膜瘤的概念最早由Cushing于1922年提出的，指源于大腦凸面硬膜的腫瘤累及上矢狀竇壁及竇腔，約占顱內(nèi)腦膜瘤的17％～20％[1]。由于腫瘤血運(yùn)豐富，多位于矢狀竇壁，壓迫矢狀竇使其部分或完全閉塞，亦可侵犯中央溝靜脈，給手術(shù)帶來一定的難度及手術(shù)并發(fā)癥，并影響神經(jīng)功能，降低患者的生存質(zhì)量，因此。改善手術(shù)技巧、提高神經(jīng)外科手術(shù)水平是保證患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在[2]?，F(xiàn)就我科采用顯微手術(shù)方法切除矢狀竇旁腦膜瘤的治療體會(huì)總結(jié)如下：第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法一般資料

：總例數(shù)：23例男：8例女：15例年齡：36～78歲平均：47.75歲。

癥狀表現(xiàn)：其中20例均有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，首發(fā)癥狀為頭痛12例，肢體功能障礙3例，癲癇5例。3例是頭外傷后行頭顱CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)。入院后均行視力、視野、眼底檢查，其中有視乳頭周圍水腫者8例。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法影像學(xué)資料

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腫瘤位于竇旁一側(cè)者20例，跨矢狀竇者3例。CT平掃：腫瘤呈高密度或略高密度7例，等密度10例，低密度2例，混雜密度4例，MRI平掃：T1等信號(hào)或低信號(hào)，T2高信號(hào)或略高信號(hào)；增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，周圍有不同程度的水腫帶。腫瘤實(shí)體部分表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化者15例，未見明顯強(qiáng)化者8例。17例出現(xiàn)“腦膜尾征”。側(cè)腦室受壓、變形或移位者9例。有點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化灶者3例。

第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像圖片病例1第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像圖片病例2（術(shù)前）第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像圖片病例2（術(shù)后）第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像圖片病例3（術(shù)前）第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像圖片病例3（術(shù)后）第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像圖片病例4（術(shù)前）第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像圖片病例4（術(shù)前）病例4（術(shù)后）第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法手術(shù)方法：

1、采用氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。2、開顱前快速靜脈滴注20%甘露醇250ml。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法切口選擇

：位于前1／3矢狀竇旁腦膜瘤患者取水平仰臥位，頭頸處于水平位，采用取發(fā)際內(nèi)冠狀切口開顱。中后1／3竇旁腦膜瘤患者取仰臥位或俯臥位，取跨中線的馬蹄形切口。未侵入矢狀竇及未生長到對(duì)側(cè)突破硬腦膜時(shí)采用單側(cè)額頂開顱。生長到對(duì)側(cè)或（和）突破硬腦膜時(shí)采用跨竇雙側(cè)額頂開顱。

第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法單側(cè)開顱時(shí)：1、若中央溝靜脈在進(jìn)入矢狀竇前進(jìn)入硬腦膜，觀察其走行，沿其走行的兩側(cè)剪開硬腦膜，以免損傷中央靜脈。2、如果靜脈與腫瘤粘連緊密時(shí)，可殘留一薄層腫瘤，用微電流電凝殘留腫瘤。3、在切腫瘤時(shí)，仔細(xì)分離腫瘤與腦膜的粘連，嚴(yán)格沿腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜界面由淺入深的分離腫瘤，逐一電凝來自周圍的小供血血管后剪斷，逐漸牽拉游離腫瘤壁將腫瘤向內(nèi)上方翻起，仔細(xì)地分離瘤周橋靜脈和皮層靜脈，分開后的正常腦組織和血管用棉條保護(hù)。盡可能減少牽拉鄰近腦組織的時(shí)間和程度。4、游離腫瘤深面時(shí)須注意，移位的大腦前動(dòng)脈及其分支可能與腫瘤粘連，應(yīng)注意保護(hù)。5、如腫瘤同重要?jiǎng)屿o脈結(jié)構(gòu)粘連不易分離時(shí)，不可一味追求完全切除，以免導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡。

第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法侵入竇內(nèi)腫瘤較小時(shí)，首先準(zhǔn)備好一塊適當(dāng)?shù)募∪獗∑庞谀z海綿上，沿腫瘤的一側(cè)剝離竇內(nèi)腫瘤，一邊剝離一邊放置肌肉綿片。

雙側(cè)開顱侵入竇內(nèi)較大或長到對(duì)側(cè)時(shí),首先切除同側(cè)腫瘤,然后打開對(duì)側(cè),切除對(duì)側(cè)腫瘤,最后在鏡下盡可能多地分塊切除竇內(nèi)腫瘤,手術(shù)結(jié)束,殘余腫瘤放療.關(guān)顱時(shí)采用減張縫合硬腦膜,術(shù)后給予脫水,抗癲癇治療。

第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法手術(shù)體會(huì)嚴(yán)格遵循蛛網(wǎng)膜層面的解剖，多數(shù)均能無損游離中央溝靜脈和瘤周粗大的引流靜脈。如患者情況和技術(shù)條件不允許全切腫瘤，盡量電凝腫瘤，對(duì)于懷疑有腫瘤組織殘余的部位，在對(duì)重要血管附近的組織進(jìn)行電凝止血時(shí)，要采取較低的電凝輸出、間斷電凝法、滴鹽水降溫等措施，減少熱量傳導(dǎo)損傷血管，防止術(shù)后靜脈內(nèi)血栓形成，造成功能損害。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果按Simpson腦膜瘤切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)切除8例，Ⅱ級(jí)切除12例，Ⅲ級(jí)切除3例。病理檢查結(jié)果：內(nèi)皮細(xì)胞8例，纖維型7例，砂粒型2例，混合型4例，過渡型l例，血管型l例。術(shù)后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作1例，局限性發(fā)作4例。隨訪15例患者1—2年，1例復(fù)發(fā)，無死亡病例。4例患者術(shù)后偏癱加重．其中3例逐漸恢復(fù)，1例一側(cè)肢體偏癱。術(shù)前5例有癲癇發(fā)作者，術(shù)后3例消失。2例發(fā)作次數(shù)明顯減少，口服藥物能控制。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)影像資料，了解腫瘤大小范圍及與周圍組織、血管的毗鄰關(guān)系，對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)功能損害有所估計(jì)，并向病人家屬交待清楚。必要時(shí)行MRV或DSA檢查，對(duì)術(shù)中可能遇見的主要血管做到心中有數(shù)。術(shù)前48h靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減少腫瘤伴發(fā)的腦水腫。嚴(yán)重者術(shù)前口服激素l周。術(shù)前有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇治療，術(shù)后患者不能進(jìn)食者，在手術(shù)結(jié)束時(shí)確認(rèn)患者麻醉清醒后給予肌注魯米那，這一點(diǎn)尤為重要，因?yàn)榛颊咝g(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生癲癇的幾率最大，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，可能顱內(nèi)出血行二次開顱手術(shù)。術(shù)前頭顱MRI增強(qiáng)掃描時(shí)如果腫瘤強(qiáng)化明顯，證明此腫瘤血供非常豐富，術(shù)前備好充足紅細(xì)胞，避免術(shù)中出血而措手不及。討論第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法：我們認(rèn)為骨窗的大小要視腫瘤大小和位置而定，既要能夠安全、徹底地切除腫瘤．又可以避免無效開顱和無效腦暴露。增加不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷。在處理腫瘤時(shí)，盡管大多數(shù)人認(rèn)為上矢狀竇前1／3段可以扎閉，但國外專家SINDOU等認(rèn)為有可能引起情感改變、記憶力減退、思維能力下降等。而中1／3段阻斷則出現(xiàn)偏癱或肌無力．后1／3段阻斷可發(fā)生致命性的腦腫脹和顱內(nèi)高壓[3]。討論第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

若瘤體大且大部分位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，先分離腫瘤與皮層的粘連，再囊內(nèi)充分減壓，然后行瘤外分離，離斷腫瘤的基底；對(duì)于腫瘤暴露出腦實(shí)質(zhì)較多者，先分離腫瘤與腦膜和矢狀竇粘連的基底，再做腫瘤與皮層的分離；若瘤體不大，則處理腫瘤基底和切除腫瘤交替進(jìn)行。操作過程注意避免誤吸、誤凝；生理鹽水棉片保護(hù)操作區(qū)外的皮層；有目的的先處理遠(yuǎn)離皮質(zhì)功能區(qū)的一側(cè)，然后再處理臨近功能區(qū)的一側(cè)。討論第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)后處理：術(shù)后通常取患者頭部輕微抬高30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。術(shù)后病人躁動(dòng)要給低劑量的鎮(zhèn)靜藥物治療，有呼吸障礙的患者，送至ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行氣管插管輔助通氣，有利于防止腦腫脹。還要注意水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，早發(fā)現(xiàn)，早治療。討論第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月討論總之

完善的術(shù)前準(zhǔn)備工作，精良的手術(shù)技巧，術(shù)后并發(fā)癥的積極預(yù)防與處理。矢狀竇旁腦膜瘤的切除才能達(dá)到完美的手術(shù)效果。

第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月參考文獻(xiàn)

[1]王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢