椎管內(nèi)麻醉引起心跳驟停的機制與防治

椎管內(nèi)麻醉引起心跳驟停的機制與防治第1頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

腰麻引起心跳驟停的原因和機制

1.呼吸因素術(shù)中誘發(fā)心跳驟停的原因受多種因素影響，在沒有廣泛使用脈搏血氧飽和度之前，由于80%的病人在腰麻過程中需要鎮(zhèn)靜，因此由過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的心跳驟停引起了人們的注意，人們大多懷疑腰麻中發(fā)生心跳驟?？赡芘c過度鎮(zhèn)靜所導(dǎo)致的通氣不足有關(guān)。而且Keenan在分析了各種麻醉相關(guān)心跳驟停的原因后發(fā)現(xiàn)幾乎50%心跳驟停的病人是由于通氣不足所致，而且三分之二的心跳驟停是可以避免的。第2頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

事實上由于腰麻影響呼吸而導(dǎo)致的心跳驟停的病例并不多見。腰麻后即使阻滯平面達(dá)到T4也不致引起通氣不足，反而引起輕度的過度通氣?，F(xiàn)已證明低氧血癥并不是腰麻發(fā)生心跳驟停的主要原因，因為發(fā)生心跳驟停時Spo2幾乎都大于90%。同時有研究證明呼吸因素不是引起腰麻中心跳驟停的主要病因。由于鎮(zhèn)靜和腰麻影響呼吸與心跳驟停無明顯相關(guān)。因此，腰麻中心跳驟停的原因值得深入探討。研究表明，腰麻導(dǎo)致的心跳驟停與交感神經(jīng)被阻滯有關(guān)。由于腰麻中交感神經(jīng)阻滯平面比感覺平面高2-4個節(jié)段，因此，在T4感覺被阻滯的病人可能會由于T1-T4交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致各種緩慢型心律失常第3頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月2、循環(huán)因素2.1交感神經(jīng)阻滯腰麻或硬膜外麻醉中，脊髓交感神經(jīng)受到抑制，導(dǎo)致回心血量明顯減少，而回心血量減少可導(dǎo)致心臟迷走神經(jīng)張力增加。阻滯平面T4以下的腰麻可使右心房壓力降低36%，T4以上右心房壓力降低53%。若此時存在體液丟失，則影響更為明顯。在腰麻中若失血量達(dá)10ml/kg,中心靜脈將降低66%。第4頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

前負(fù)荷降低導(dǎo)致心動過緩甚至心跳驟停的機制有：1.和起搏點的緊張程度有關(guān)。在心肌層內(nèi)這些起搏細(xì)胞的起搏頻率部分與其緊張度有關(guān)，靜脈回心血量減少導(dǎo)致起搏細(xì)胞緊張程度下降和心率變異；2.可能與右心房和腔靜脈的低壓感受器敏感有關(guān)；3.可能與一種反常的冠脈化學(xué)感受器反射（Bezold-Jarisch反射）有關(guān)，這種反射式通過左心室的機械感受器受到刺激而引起心動過緩。目前有人認(rèn)為腰麻時維持正常的前負(fù)荷可避免心跳驟停的發(fā)生。但是Geffin發(fā)現(xiàn)：椎管內(nèi)麻醉時，即使已采取預(yù)防前負(fù)荷下降的措施（常規(guī)快速輸液擴容300-750ml）,仍有發(fā)生嚴(yán)重心動過緩甚至心跳驟停的可能。因此，必須予以高度重視！第5頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2迷走神經(jīng)過度興奮有研究表明:椎管內(nèi)麻醉可興奮副交感神經(jīng)并最終導(dǎo)致心動過緩。Jacobsen等發(fā)現(xiàn)，麻醉后出現(xiàn)心動過緩和低血壓的病人，超聲心動圖提示左心室直徑減少22%，將其置頭低位和加快輸血輸液后，可獲得改善。胰多肽是副交感神經(jīng)興奮的標(biāo)志，血中胰多肽的增加與心動過緩是同時發(fā)生的，這些變化與迷走神經(jīng)興奮一致。第6頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于腰麻可增加迷走神經(jīng)張力，故術(shù)前有“迷走張力過高”的病人接受腰麻時發(fā)生心跳驟停的危險性增加。“迷走張力過高”即：靜息狀態(tài)下心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室分離等。人群中約有7%的人存在迷走張力過高。引起迷走神經(jīng)興奮的操作可致迷走神經(jīng)張力過高患者發(fā)生心跳驟停。腰麻本身可引起中度的心動過緩（HR〈50次/分）發(fā)生率為9-13%。雖然腰麻本身對心率的影響是很輕的，但是一旦發(fā)生就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。若術(shù)前有I°房室阻滯的病人，腰麻后可發(fā)展為II°房室傳導(dǎo)阻滯，甚至病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或完全性傳導(dǎo)阻滯。第7頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停也可能是腰麻中因迷走神經(jīng)興奮引起緩慢型心率失常的唯一表現(xiàn)。有研究顯示病人術(shù)前某些特殊表現(xiàn)可預(yù)示術(shù)中是否會出現(xiàn)心動過緩：基礎(chǔ)心率〈60b/min（幾率增加5倍），迷走神經(jīng)張力高、ASAI級的年輕人（幾率增加3倍），術(shù)前使用β-受體阻滯劑或阻滯平面在T6以上（腰麻平面在T4以上的病人，心動過緩的發(fā)生率達(dá)40%），而且引起心動過緩的危險因素同樣增加腰麻中心跳驟停的危險。第8頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月腰麻中心搏驟停通常發(fā)生在心動過緩逐步加重的過程中。心動過緩可作為廣泛交感神經(jīng)被阻滯的指征并可以表現(xiàn)為難以逆轉(zhuǎn)的從竇性心律發(fā)展到心搏驟停的過程，從而為尋找心跳驟停的原因提供線索并為治療提供參考。需要特別指出的是，為了進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)而實施腰麻或硬膜外麻醉的產(chǎn)婦可存在兩個以上的危險因素。腰麻和硬膜外麻醉對循環(huán)的影響有相似的作用，但硬膜外麻醉發(fā)生心跳驟停的幾率低于腰麻，第9頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

原因可能是硬膜外給藥的方式是逐漸增加的，起效慢，機體有時間進(jìn)行代償（如周圍血管收縮），以減輕前負(fù)荷的降低。妊娠生理改變有助于解釋為什么妊娠時心跳驟停的發(fā)生率較低。妊娠期間自主神經(jīng)活動發(fā)生了變化，在此期間典型的心率為90-95次/分，這可能與妊娠期副交感神經(jīng)張力降低有關(guān)。如果在腰麻或硬膜外麻醉中迷走神經(jīng)活動占優(yōu)勢是誘發(fā)心跳驟停的重要因素，那么妊娠期迷走神經(jīng)張力降低可減少心跳驟停的機會。第10頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月雖然腰麻期間引起心跳驟停的原因很多，但常見的原因是迷走神經(jīng)張力過高。嚴(yán)格掌握腰麻的適應(yīng)癥可降低腰麻期間心跳驟停的發(fā)生率。即對于患有迷走神經(jīng)過敏癥的病人應(yīng)慎用腰麻，預(yù)計可能大出血或需要使用血管擴張藥的病人也應(yīng)慎重考慮是否應(yīng)用腰麻。雖然很難估計這些危險因素到底起多大作用，但確實值得我們認(rèn)真思考，特別是在選擇適合病人的最佳麻醉方案時更應(yīng)如此第11頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

維持足夠的前負(fù)荷是減少腰麻中發(fā)生心跳驟停的關(guān)鍵，因此，在腰麻中應(yīng)強調(diào)維持足夠的容量負(fù)荷并及時補充丟失的液體。改變體位、松止血帶或常見手術(shù)操作往往導(dǎo)致前負(fù)荷迅速降低，以致在數(shù)分鐘內(nèi)無法補充足夠的液體。一旦懷疑前負(fù)荷降低，應(yīng)立即使病人置頭低位，加快輸液。如果這些措施無法實施或不能快速逆轉(zhuǎn)迷走神經(jīng)的興奮，應(yīng)使用阿托品或血管收縮藥。何時心跳驟停難于預(yù)測，因為前負(fù)荷嚴(yán)重降低或迷走神經(jīng)升高的最初臨床表現(xiàn)僅僅為心動過緩，故在腰麻中應(yīng)及時治療輕度心動過緩（HR〈60次/分〉，尤其是有多個危險因素存在的病人。第12頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月

阿托品是治療心動過緩的首選藥物，可降低腰麻中心跳驟停的發(fā)生。Brown等連續(xù)報道10080例腰麻病人僅有3例發(fā)生心跳驟停，而且病人復(fù)蘇后無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其經(jīng)驗為：嚴(yán)密監(jiān)測，階梯及劑量遞增式的使用血管收縮劑；即：阿托品0.4-0.6mg,麻黃素25-50mg，腎上腺素0.2-0.3mg。然而并非所有腰麻期間發(fā)生的心跳驟停都能復(fù)蘇成功。健康病人在腰麻中也可能發(fā)生致命性的心跳