麻醉學第七章第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

麻醉學第七章第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第1頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、椎管內(nèi)麻醉的解剖（一）脊柱和椎管:1、組成：脊椎由椎體和椎弓組成，它們之間圍成椎孔，所有椎孔連接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶孔。脊柱—7C、12T、5L、5S、1Co（30塊）椎管—椎體、椎孔、椎間孔、椎弓、椎板脊神經(jīng)——C8、T12、L5、S5、Co1（31對）第2頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月2、脊柱的生理彎曲：正常脊柱有四個生理彎曲，即頸、胸、腰、骶尾彎曲。病人仰臥時，C3和L3所處位置最高，T5和S4最低

第3頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月脊柱的四個生理彎曲第4頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）脊柱的連接—韌帶脊椎骨靠椎間盤、韌帶來連接

棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶前縱韌帶后縱韌帶第6頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.脊椎的韌帶：由外至內(nèi)

棘上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。

2.黃韌帶：是韌帶中最堅韌的一層，針尖穿過時有阻力，穿過后有落空感。

3.穿刺針經(jīng)過的層次：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔。如果穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔。第7頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月黃韌帶、棘上韌帶及棘間韌帶第8頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）脊髓、脊膜與腔隙：1.脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2上緣。兒童位置較低，新生兒在L3下緣。2.脊髓的被膜：由內(nèi)至外，分別為緊貼脊髓表面的軟膜，透明而薄蛛網(wǎng)膜，堅韌結(jié)蒂組織形成的硬脊膜。第10頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓終止位置、硬膜囊末端第11頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜第12頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.腔隙：（1）蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙。內(nèi)有腦脊液，與腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，下端止于S2水平。第13頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）硬膜下腔：硬脊膜和蛛網(wǎng)膜相貼，兩層之間有一潛在腔隙，為硬膜下腔。（3）硬膜外腔：硬脊膜與黃韌帶和骨膜之間的腔隙稱為硬脊膜外腔。硬膜外腔在枕骨大孔處閉合與顱腔不通，其尾端止于骶裂孔。第14頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月椎管橫段面Spinalanesthesia定義：將局麻藥注人蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法Epiduralblock定義：將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法第15頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜沿著脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸，包裹脊神經(jīng)根，分別稱為根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜。（五）骶管第16頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）脊神經(jīng)1.脊神經(jīng)：31對。頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5

對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。每對脊神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維，運動神經(jīng)纖維組成。2.前根與后根：前根從脊髓前角發(fā)出，由運動神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維組成。后根由感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳入纖維組成，進入脊髓后角。3.神經(jīng)纖維粗細不同，交感和副交感纖維最細，其次為感覺纖維，最粗是運動纖維。第17頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月二、椎管內(nèi)麻醉的機制與生理（一）腦脊液：脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液25-30ml。比重：1.003-1.009。（二）藥物作用部位：1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）：直接作用于脊髓表面和脊神經(jīng)根。第18頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）藥物作用部位：2.硬膜外阻滯麻醉：（1）脊神經(jīng)根：通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根。（2）脊神經(jīng)：滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。（3）脊髓表面：直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔，同腰麻一樣作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。第19頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）阻滯作用和麻醉平面

交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面比感覺神經(jīng)高2-4個節(jié)段;運動神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)約低1-4個節(jié)段。

第20頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉（阻滯）平面：感覺神經(jīng)阻滯后，針刺法測定痛覺消失的范圍，其上下界限稱麻醉（阻滯）平面。第21頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月脊神經(jīng)的體表分布第22頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月脊神經(jīng)的體表分布：胸骨柄上緣為T2兩側(cè)乳頭連線為T4劍突下為T6季肋部肋緣為T8,平臍線為T10恥骨聯(lián)合上為T12大腿前面為L1-2小腿前面和足背為L4-5大腿和小腿后面及肛門會區(qū)為S1-5骶神經(jīng)支配第23頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）椎管內(nèi)麻醉對機體的影響：

1.對呼吸系統(tǒng)的影響：取決于阻滯平面的高度，尤其運動神經(jīng)被阻滯的范圍。但只要膈神經(jīng)（C3-5)未被阻滯，仍能保持基本肺通氣量。

第24頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

2對循環(huán)功能的影響第25頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月3.對其他系統(tǒng)的影響：迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加，發(fā)生惡心嘔吐。肝腎功能可無明顯影響。骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。第26頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

定義：將局麻腰注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接阻滯部分脊神經(jīng)傳導功能而引起的相應支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。第27頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）分類1.給藥方式：單次法（常用）連續(xù)法（少用或不用）2.麻醉平面：低平面（常用）中平面（少用）高平面（不用）3.局麻藥的比重：重比重（常用）等比重（較常用）輕比重（較常用）第28頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.體位

側(cè)臥位坐位（二）腰椎穿刺術第29頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

腰椎穿刺術時側(cè)臥位示意圖第30頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.定位：

兩髂脊最高點連線與脊柱中線交匯點既L4脊突或L3-4間隙，成人一般選L3-4第31頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月定位第33頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月3、穿刺：直入法和側(cè)入法、穿刺徑路示意圖第34頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月腰椎穿刺術第35頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺成功的標志：第37頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）常用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220常用濃度(%)50.330.5～0.75起效時間(min)1～55～105～10平面固定時間

(min)52015維持時間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）第38頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)平面：局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以后，應在極短時間內(nèi)使麻醉平面控制在手術所需要的范圍之內(nèi)，不能任期自行擴散。影響麻醉平面的因素：劑量：最重要藥液的比重和容積：如果這些因素不變，則以下是調(diào)節(jié)平面的重要因素：

第39頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月1.穿刺間隙：由于脊柱的生理彎曲，選L2-3間隙穿刺麻醉平面容易偏高，選L4-5間隙穿刺麻醉平面容易偏低。2.病人體位：由于重比重藥液在腦脊液中向低處擴散，病人體位對麻醉平面的調(diào)節(jié)起著十分重要的作用。一般調(diào)節(jié)平面應在注藥后5-10分鐘內(nèi)進行。3.注藥速度：一般注藥速度為每1ml/5sec。第40頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（五）腰麻的并發(fā)癥1.麻醉期間的并發(fā)癥：1)血壓下降和心動過緩：

原因：

處理：快速輸液：200-300ml，擴充血容量?？s血管藥：麻黃素6-12mg。合并心動過緩：阿托品0.3-0.5mg。

第41頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月2)呼吸抑制：原因：麻醉平面過高、低血壓、全脊髓麻醉等。癥狀：胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力、如全脊麻則呼吸停止。處理：吸氧、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內(nèi)插管人工呼吸。第42頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月3)惡心嘔吐：原因：a.腦缺血缺氧：低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞、b.迷走神經(jīng)亢進胃腸蠕動增加：c.牽拉腹腔內(nèi)臟：處理：針對原因采取治療措施第43頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.術后并發(fā)癥(1)腰麻后頭痛：

原因：顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張。特點：女多男少，抬頭、座起加重，平臥后減輕。處理：平臥、鎮(zhèn)痛安定藥、加量輸液、硬膜外填充。(2)尿潴留：原因：處理：針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或?qū)?。?4頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)化膿性腦脊膜炎：加強無菌操作可預防(4)腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：

a.顱神經(jīng)麻痹：給予維生素B，并采取對癥處理。

b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎：嚴格的無菌操作和藥物的正確使用可避免。

c.馬尾綜合癥：

第45頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）腰麻的適應癥和禁忌癥適應癥：2-3h以內(nèi)的下腹部盆腔下肢肛門會陰部手術。禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位或附近有皮膚感染敗血癥（以上為絕對禁忌癥）脊柱畸形、外傷或結(jié)核急性心衰或冠心病發(fā)作小兒、精神病患者（相對）第46頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月四、硬膜外腔阻滯麻醉

定義：將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)使受其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。（一）硬膜外穿刺術：

穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶到達硬膜外腔。（直入法、側(cè)入法）方法：單次法（少用）連續(xù)法（常用）第47頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）體位：與腰麻相似。（2）定位：據(jù)手術要求選相應間隙第48頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月手術部位

手術名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術C5～6或L6～7(向頭）上肢雙側(cè)手、斷肢再植C7(向頭）胸壁乳房手術L4～5(向頭）上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術T8～9(向頭）中腹部小腸手術T9～10(向頭）腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術T10～11(向頭）下腹部闌尾手術T11～12(向頭）盆腔子宮、直腸手術T12L1,L4～5,雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關節(jié)手術L1～2(向頭）下肢大腿手術小腿手術L2～3(向頭）L3～4(向頭）會陰肛門、會陰部手術L3～4(向尾）或低管阻滯第49頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（3）穿刺

和腰麻相似，也有側(cè)入和直入法第50頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月椎管內(nèi)穿刺用針第51頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

穿刺成功的關鍵：不穿破硬脊膜。判斷方法：1.阻力消失法：針尖抵達黃韌帶時，阻力增大，穿刺針一旦突破黃韌帶時阻力消失，并有落空感，注氣、注液無阻力，氣泡無壓縮，回抽無腦脊液流出，表示針尖已在硬膜外腔。

第52頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月2.毛細吸管負壓法：當針尖到達黃韌帶后，在針蒂上連接盛有液體的玻璃毛細血管，當針進入硬膜外腔時，除有落空感外管內(nèi)的液體被吸入，即硬膜外腔的負壓現(xiàn)象。第54頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月毛細吸管負壓法示意圖：

第55頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外腔的負壓第56頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月置管第57頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外穿刺針和導管、置管第58頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外腔穿刺操作第59頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）常用的局麻藥和注藥方法：

1、常用局麻藥：

LidocaineTetracaineBupivacaine常用濃度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060（80）150起效時間

(min)5～810～207～10維持時間

(h)1～1.51.5～23.5～5第60頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月2、注藥方法：

a.試探劑量：操作成功后，先注入局麻藥3-4ml,

觀察5—10分鐘，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象，根據(jù)試探劑量出現(xiàn)的麻醉平面和血壓變化決定追加劑量。

b.初量：試探劑量和追加劑量之和。

c.追加劑量：在初量作用消失前，再注入第二次量，約為初量的1/2-2/3。第61頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三)麻醉平面調(diào)節(jié)：

a.局麻藥的容積：

b.穿刺間隙：

c.導管方向：

d.注藥方式：

e.病人情況：

f.藥液濃度、注藥速度、病人體位：第62頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）并發(fā)癥1.術中并發(fā)癥：

1)全脊髓麻醉：原因：硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部注入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊椎麻醉。處理：立即人工呼吸，迅速氣管插管后人工通氣。如血壓下降顯著，靜注血管收縮藥提升血壓。

第63頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月2）局麻藥毒性反應：見局麻藥的不良反應。3）血壓下降：原因：交感神經(jīng)傳出纖維被阻滯引起阻力血管和容量血管擴張。處理：同腰麻。4）呼吸抑制：與阻滯平面和局麻藥濃度有關。5）惡心嘔吐：與腰麻同。第64頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月2.術后并發(fā)癥1）神經(jīng)損傷：對癥治療，數(shù)周或數(shù)月自愈，預后較好。2）硬膜外血腫：原因：硬膜外腔內(nèi)有豐富的血管叢，穿刺和置管時難免損傷出血，如病人凝血機制障礙或抗凝治療中，可形成血腫，甚至造成截癱。處理：應及時診斷，及時椎板切開減壓術，清除血腫。手術應爭取在8小時內(nèi)進行，如超過24小時則很難恢復。第65頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月3）脊髓前動脈綜合癥：病人原有動脈硬化，血管腔狹窄、局麻藥中腎上腺素濃度過高及麻醉期間長時間低血壓引起。4）硬膜外膿腫：5）導管拔出困難或折斷：第66頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月(五）硬膜外麻醉的適應癥和禁忌癥適應癥：1、橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術。（常用）不受手術時間限制。2、頸部、胸壁和上肢的手術。（少用）麻醉操作和管理技術復雜，采用時要慎重。

第67頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥：基本同腰麻。第68頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月69

腰麻與硬麻全面比較

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外隙阻滯穿刺注藥部位蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外隙局麻藥作用部位蛛網(wǎng)膜下隙脊N、脊髓表面硬膜外隙脊N穿刺點選擇L3-4棘間隙以下從頸段到骶裂孔適應癥下腹、盆腔、下肢等手術除頭部外的許多手術顯效時間快，2-3min慢：8-10min麻醉劑量及容積小大平面調(diào)節(jié)

穿刺間隙、病人體位、注藥速度

穿刺間隙、注藥容積