雙相障礙的識別診斷與治療進(jìn)展課件

雙相障礙的識別診斷與治療進(jìn)展亞癥狀躁狂(輕躁狂或情緒高漲)躁狂抑郁躁狂無癥狀發(fā)作期亞癥狀抑郁(情緒惡劣)輕躁狂-2-雙相障礙(BPD)的概念

躁狂/輕躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)發(fā)作為病程表現(xiàn)的心境障礙。未經(jīng)治療的BPD癥狀呈多維度性特點(diǎn)雙相障礙患病率11.12.400.511.522.53BipolarIBipolarIIBipolarNOSPrevalence%類型DSM-IVZurich‘硬性’Zurich‘軟性’雙相I型0.550.550.55雙相II型1.105.3011.00輕度雙相障礙(Minorbipolardisorder)-3.209.40輕躁狂1.503.303.26合計(jì)3.1512.3524.21雙相II型的患病率(%)硬性標(biāo)準(zhǔn),造成后果的輕躁狂

軟性標(biāo)準(zhǔn),沒有造成后果的輕躁狂癥狀雙相障礙終生患病率雙相障礙范圍雜亂焦慮活動過度抑郁癥狀精神病性癥狀物質(zhì)濫用社交恐懼妄想障礙分裂情感性精神病人格障礙精神分裂癥單相抑郁注意缺陷多動障礙

共病焦慮障礙糖尿病沖動控制ADHD人格障礙偏頭痛心境障礙進(jìn)食障礙物質(zhì)濫用肥胖心血管共?。?/p>

軀體疾病

精神疾病疼痛障礙與雙相障礙邊界不清的精神疾病分裂情感性精神病邊緣型人格障礙物質(zhì)濫用障礙成人注意缺陷/多動障礙不同精神障礙癥狀相似陰性的癥狀情感平淡社會退縮情感退縮心境癥狀悲傷無望感焦慮認(rèn)知癥狀學(xué)習(xí)能力受損記憶受損思維混亂精神分裂癥雙相躁狂雙相抑郁精神病性抑郁難治性抑郁其他心境障礙陽性癥狀幻覺妄想猜疑雙相障礙的精神病性癥狀所有類型的精神病性癥狀可發(fā)生在雙相I型障礙中58%1的患者至少有一種精神病性癥狀（自我報(bào)告達(dá)90%2）47532386050403020100幻聽妄想緊張癥性行為Schneiderian一級癥狀患者%雙相譜系障礙“典型”病例——躁狂發(fā)作（情感高漲/易激惹）和抑郁發(fā)作“非典型”和復(fù)雜的病例——混合發(fā)作（煩躁型躁狂和激越型抑郁）伴有連續(xù)的循環(huán)病程或快速循環(huán)伴有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性特征；或酒精、藥物濫用、焦慮障礙使癥狀復(fù)雜化“假單相”病例——雙相Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型以及其他可能的形式“閾下”病例——環(huán)性心境障礙和情感高漲型人格全國共有13個(gè)中心，各中心回收問卷情況如下：…大多數(shù)時(shí)間？□緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持在123方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁具有混合的特征藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；13個(gè)問題覆蓋了輕躁狂/躁狂癥狀、癥狀群以及功能不全我想或事實(shí)上與許多人約會BipolarNOS目前或近來大多數(shù)為抑郁發(fā)作口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。以前應(yīng)有過抑郁或躁狂發(fā)作心電圖異常以及糖脂代謝異常；6%9%53%32%50%2%47%1%36%13%48%3%37%10%51%2%BP-II,n=86,m=13.4yBP-I,n=146,m=12.8yBP-II,n=102,m=1yBP-I,n=405,m=1y無癥狀抑郁輕/躁狂混合/循環(huán)發(fā)作抑郁是雙相障礙最多見的癥狀抑郁最常見，其次是輕/躁狂，快速循環(huán)/混合發(fā)作較少雙相誤為單相者多達(dá)40%；確診平均時(shí)間長達(dá)7.5年以上（平均發(fā)作3次、經(jīng)過3個(gè)精神科醫(yī)生后才確診80%患者在確診前被診為其它精神障礙，尤以抑郁障礙、焦慮障礙、物質(zhì)濫用/依賴、人格障礙為多雙相抑郁的誤診問題ManiaonlyApprox.NumberofYearsAfterIndexHospitalizationHypomaniaonly0PercentDevelopingManiaorHypomania芝加哥74名首發(fā)非雙相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年隨訪研究識別雙相抑郁臨床特征提高雙相抑郁診斷率雙相抑郁發(fā)作的臨床特征睡眠過多和飲食過多心境對立和搖擺焦慮無反應(yīng)—睡眠過多(不典型抑郁)易激惹—易變的抑郁(‘邊緣’)抑郁混合狀態(tài)精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁產(chǎn)后抑郁發(fā)作雙相障礙首次發(fā)作的年齡分布首次發(fā)作的年齡平均值=19.8中值=17.5重性抑郁發(fā)作伴某些輕躁狂癥狀如易激惹、隨境轉(zhuǎn)移、聯(lián)想活躍、活動性增高、言語增多等十分常見的臨床現(xiàn)象，這種臨床相稱為抑郁混合狀態(tài)（depressivemixedstates）

Akiskal等（2003）：單相抑郁患者同時(shí)伴3或3項(xiàng)以上輕躁狂癥狀者占23.1%，提議將抑郁混合狀態(tài)歸入雙相譜系將抑郁混合狀態(tài)視為雙相譜系具實(shí)踐意義，因抗抑郁劑可能惡化、而心境穩(wěn)定劑可能緩解這類患者的病情抑郁混合狀態(tài)煩悶性躁狂（dysphoricmania）表現(xiàn)為煩躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、沖動、焦慮、沮喪、活動性增高、思維過分活躍等臨床上比欣快性躁狂（euphoricmania）更為常見這些表現(xiàn)可以在抑郁相中間插或交替出現(xiàn)，易于被缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生誤診為激越性抑郁臨床上，使用抗抑郁劑后若煩躁激越癥狀加重，則應(yīng)懷疑是否煩悶性躁狂，考慮是否換用心境穩(wěn)定劑煩悶性躁狂17雙相障礙的非典型癥狀

嗜睡

食欲/體重增加

灌鉛樣麻痹

-

具情緒反應(yīng)性

拒絕敏感性增加-常見藥物的相互作用（二）推薦劑量：400-600mg/d，分次口服若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d第一步驟：MSs聯(lián)合治療（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎(chǔ)上）用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療4mmol/L，會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時(shí)，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。與香煙、卡馬西平合用需加量；藥物相互作用：與CYP4501A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；我的想法在不同主題之間跳躍是CYP3A4酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大鋰尤宜用于有嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)者非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮T4劑量為80-200ug/d。適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作18雙相障礙患者常有非典型癥狀Robertson1996(n=30)Perugi1998(n=86)Benazzi1999(n=100)19非典型癥狀預(yù)測雙相II型一項(xiàng)在557例單相和雙相II型門診患者中進(jìn)行的研究探究DSM-IV非典型癥狀對雙相II型診斷的敏感性和特異性非典型癥狀預(yù)測雙相II型診斷：P<0.0001雙相障礙的識別詳細(xì)了解病史(系統(tǒng)性篩查輕躁狂可改善對該病的識別)537例嚴(yán)重抑郁發(fā)作的患者第1次就診:22%的患者的患者診斷為II型雙相障礙第2次就診,1個(gè)月后:輕躁狂的系統(tǒng)性篩查:40%的患者診斷為II型雙相障礙雙相障礙的識別癥狀起病的年齡:15-19歲為高峰過去精神科病史及抗抑郁藥治療“難治性抑郁”:起初起效迅速,后來出現(xiàn)治療抵抗抗抑郁治療效果不明顯,病程遷延或病情惡化藥物治療后心境快速變化需要聯(lián)合治療:抗抑郁藥+心境穩(wěn)定劑“單相抑郁”轉(zhuǎn)為雙相抑郁的線索發(fā)病早產(chǎn)后抑郁季節(jié)性情緒變化睡眠增多或精神運(yùn)動緩慢嚴(yán)重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)史患者自我評價(jià)篩查工具能夠提供按照DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)的雙相障礙譜系的更廣泛的診斷13個(gè)問題覆蓋了輕躁狂/躁狂癥狀、癥狀群以及功能不全在雙相障礙譜系內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：7個(gè)陽性問題+癥狀群+中度—重度功能受損心境障礙問卷（MDQ）HCL-32問卷與自己平常狀態(tài)比較，您今天感覺如何？與周圍的人比較，您平常的狀態(tài)如何？完成以上問卷，請描述一下您出現(xiàn)情緒“較高”時(shí)候…

（請選擇一項(xiàng)）

…有時(shí)？□→如您選擇這一項(xiàng)，請回答問題5到問題9

…大多數(shù)時(shí)間？□→如您選擇這一項(xiàng)，請回答問題5和問題6

我沒有情緒“較高”的體驗(yàn)□→如您選擇這一項(xiàng)，請結(jié)束回答您“較高”的情緒對生活各方面的影響他人對您情緒“較高”的反應(yīng)和評價(jià)通常“較高”情緒持續(xù)的時(shí)間（平均）最近12個(gè)月內(nèi)，您可曾有“較高”情緒的體驗(yàn)？如果有，請估計(jì)最近12個(gè)月內(nèi)“較高”情緒有多少天請回憶您曾經(jīng)感到情緒較高的一個(gè)階段，當(dāng)時(shí)您感覺如何？請根據(jù)當(dāng)時(shí)感覺對以下描述進(jìn)行回答。在當(dāng)時(shí)狀況下：我睡眠需要減少我感覺精力、活力較平常充沛我較平常更自信我更享受我的工作我的社交活動增多（電話、外出活動增多）我計(jì)劃更多的旅行活動我試圖開快車或開車時(shí)更冒險(xiǎn)我花錢較多或很多我在日常生活中更加冒險(xiǎn)（在工作和/或其他活動）我的活動增加（體育活動等）我計(jì)劃了更多的活動或方案我有更多的主意，更具創(chuàng)造性我較少抑制自己，較少害羞我衣著、裝扮較艷麗、奢華我想或事實(shí)上與許多人約會我性欲望更強(qiáng)烈我表現(xiàn)得更加輕浮和/或性行為增加我言語增多我思維增快我說話時(shí)更喜歡開玩笑或說俏皮話我容易分散注意力我參與許多新事情我的想法在不同主題之間跳躍我做事情更快更輕松我更易煩躁和/或發(fā)脾氣我會為他人竭盡全力或惱羞成怒我易與他人爭吵我情緒更高更樂觀我喝咖啡更多我抽煙更多我喝酒更多我服用較多藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥、興奮劑等）2010年9月至2011年5月，共收集問卷1757，有效問卷1487全國共有13個(gè)中心，各中心回收問卷情況如下：中國調(diào)查有效問卷數(shù)問卷回收數(shù)問卷有效率BPUD人數(shù)/百分比309(20.8%)1178(79.2%)BP-IBP-II118(7.9%)191(12.9%)MINI雙相障礙檢出率MINI量表篩查結(jié)果2620.8%

MDQ、HCL-32篩查陽性率之比較MDQ量表篩查結(jié)果HCL-32量表篩查結(jié)果<66-10≥101027(69.1%)361(24.3%)99(6.6%)<1212-24≥24858(57.7%)555(37.3%)74(5.0%)(69.1%)(57.7%)≥6(30.9%)≥12(42.3%)(37.3%)(5.0%)(6.6%)(24.3%)是CYP3A4酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大至少1次輕躁狂發(fā)作(持續(xù)4天)，并且至少1次重度抑郁發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作在123方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁T4劑量為80-200ug/d。藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相維持治療基礎(chǔ)上）通常有多次重度抑郁發(fā)作偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁用于急性期及維持治療癥狀不是因?yàn)槲镔|(zhì)的生理反應(yīng)（如，藥物濫用，藥物本身）或疾病狀態(tài)（如,甲狀腺功能亢進(jìn)）20.8%030.9%042.3%三種量表診斷陽性率之比較陽性率其他納入雙相譜系需考慮的因素偶發(fā)強(qiáng)迫狀態(tài)周期性易激惹狀態(tài)無明確情感癥狀的急性自殺危機(jī)周期性神經(jīng)衰弱或睡眠障礙嚴(yán)重的短暫復(fù)發(fā)性抑郁沖動控制、賭博和性欲倒錯(cuò)中的沖動行為DSM-4雙相障礙的分類

I型雙相障礙至少1次躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作，異常并持續(xù)的情感高漲、自夸或易激惹的情緒至少持續(xù)1周通常有多次重度抑郁發(fā)作混合型發(fā)作在至少1周的時(shí)間內(nèi)幾乎每天都符合躁狂發(fā)作和重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)；以前應(yīng)有過抑郁或躁狂發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作15-20%的雙相情感障礙患者過去12個(gè)月中，至少經(jīng)歷4次或更多的躁狂、抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)II型雙相障礙至少1次輕躁狂發(fā)作(持續(xù)4天)，并且至少1次重度抑郁發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作環(huán)性心境障礙(持續(xù)性心境障礙)長期(>2年)的抑郁發(fā)作和輕躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)其嚴(yán)重程度同樣達(dá)不到躁狂發(fā)作或重度抑郁發(fā)作的程度雙相障礙未定型(NOS)反復(fù)或散發(fā)的短暫輕躁狂(>數(shù)小時(shí)，但<4天)藥物誘發(fā)的輕躁狂物質(zhì)誘發(fā)的輕躁狂反復(fù)發(fā)生的抑郁(±躁狂/輕躁狂家族史)DSM-5——雙相及相關(guān)障礙以下診斷分類為雙相及相關(guān)障礙，在DSM-4的情感障礙的分類下

情感障礙工作組主要建議及修改：移除重度抑郁發(fā)作中對居喪反應(yīng)的排除診斷增加腳注說明幫助臨床醫(yī)生了解居喪和其他損失導(dǎo)致的反應(yīng)與重性抑郁的區(qū)別增加活動/精力增加作為躁狂/輕躁狂發(fā)作的核心癥狀診斷分類：C00雙相I型障礙C01雙相II型障礙C02環(huán)性情感障礙C03精神活性物質(zhì)誘發(fā)的雙相障礙

C04其他醫(yī)學(xué)情況伴發(fā)的雙相障礙C05雙相障礙未定型（NEC）DSM-5——雙相I型障礙雙相I型障礙A.目前（或曾有過）一次或多次躁狂發(fā)作（參見躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)）。B.躁狂的發(fā)作不能用分裂情感性精神病解釋，并且不能重疊診斷為精神分裂癥，分裂性障礙，妄想癥，未定型精神障礙C.癥狀帶來臨床上明顯的痛苦或造成社會、職業(yè)、或其他重要功能的損害如果具有以下方面需詳細(xì)說明:

目前或近來大多數(shù)為躁狂發(fā)作目前或近來大多數(shù)為輕躁狂發(fā)作目前或近來大多數(shù)為抑郁發(fā)作具有混合的特征具有精神病的特征具有緊張型精神癥的特征具有非典型的特征（針對抑郁癥）具有快速循環(huán)嚴(yán)重的自殺風(fēng)險(xiǎn)伴有焦慮，輕到重度具有季節(jié)特征產(chǎn)后發(fā)作DSM-5——雙相II型障礙雙相II型障礙A.目前（或曾有過）至少一次重度抑郁發(fā)作（參見重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)）。B.目前（或曾有過）至少一次輕躁狂發(fā)作（參見輕躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)）。C.從來沒有出現(xiàn)過一次躁狂發(fā)作（參見躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)）。D.A和B中的診斷不能用分裂情感性精神病解釋，并且不能重疊診斷為精神分裂癥，分裂性障礙，妄想癥，未定型精神障礙E.癥狀帶來臨床上明顯的痛苦或造成社會、職業(yè)、或其他重要功能的損害如果具有以下方面需詳細(xì)說明:

目前或近來大多數(shù)為輕躁狂發(fā)作目前或近來大多數(shù)為抑郁發(fā)作具有混合的特征具有精神病的特征（針對抑郁癥）具有緊張性精神癥的特征（針對抑郁癥）具有非典型的特征（針對抑郁癥）具有憂慮癥的特征（針對抑郁癥）具有快速循環(huán)嚴(yán)重的自殺風(fēng)險(xiǎn)伴有焦慮，輕到重度具有季節(jié)特征產(chǎn)后發(fā)作環(huán)性情感障礙：A.

至少2年（兒童和青少年至少1年），有數(shù)次的輕躁狂癥狀（但不符合輕躁狂發(fā)作的診斷）和數(shù)次抑郁癥狀（但不符合重度抑郁發(fā)作的診斷）。B.

在以上的2年時(shí)間里（兒童青少年1年），A中的癥狀持續(xù)的天數(shù)應(yīng)多于無癥狀的時(shí)間，并且患者有癥狀的時(shí)間一次應(yīng)超過2個(gè)月。

C.

在這兩年中（兒童青少年為1年）沒有出現(xiàn)重度抑郁發(fā)作，躁狂及輕躁狂發(fā)作（符合相關(guān)的診斷）

注釋:

在最初的環(huán)性情感障礙的2年（兒童青少年為1年）后，可能會有重度抑郁發(fā)作（這時(shí)應(yīng)同時(shí)診斷為重度抑郁發(fā)作和環(huán)性情感障礙），躁狂發(fā)作（同時(shí)診斷為雙相I型障礙和環(huán)性情感障礙），或輕躁狂發(fā)作（同時(shí)診斷為雙相障礙未定型和環(huán)性情感障礙）。

D.

A中的癥狀表現(xiàn)不能用分裂情感性精神病解釋，并且不能重疊診斷為精神分裂癥，分裂性障礙，妄想癥，未定型精神障礙E.

癥狀不是因?yàn)槲镔|(zhì)的生理反應(yīng)（如，藥物濫用，藥物本身）或疾病狀態(tài)（如,甲狀腺功能亢進(jìn)）

F.

癥狀帶來臨床上明顯的痛苦或造成社會、職業(yè)、或其他重要功能的損害DSM-5——環(huán)性情感障礙*p<0.001?p<0.05ZurichCohort，n=4061959-1997未治療vs.

治療的死亡率比較:*****?雙相障礙非常需要治療美國精神科學(xué)會雙相抑郁急性期治療指南總的治療原則綜合治療原則1長期治療原則2患者和家屬共同參與治療原則337藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時(shí)聯(lián)合用藥加強(qiáng)監(jiān)測不良反應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑38藥物治療目標(biāo)急性期治療6-8周盡快控制癥狀、縮短病程恢復(fù)期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個(gè)月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個(gè)月）防止復(fù)燃，促進(jìn)社會功能康復(fù)維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個(gè)既往周期時(shí)間）防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質(zhì)量39頭部的腦電圖、CT或者M(jìn)RI，其他軀體疾病的相應(yīng)檢查如內(nèi)分泌，B超8/d;緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125μg/ml1次/d在以上的2年時(shí)間里（兒童青少年1年），A中的癥狀持續(xù)的天數(shù)應(yīng)多于無癥狀的時(shí)間，并且患者有癥狀的時(shí)間一次應(yīng)超過2個(gè)月。雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作長期(>2年)的抑郁發(fā)作和輕躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女…大多數(shù)時(shí)間？□目前（或曾有過）至少一次重度抑郁發(fā)作（參見重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)）。（目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用）在雙相障礙譜系內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：非典型癥狀預(yù)測雙相II型診斷：小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量癥狀完全緩解后，應(yīng)逐漸停用抗抑郁劑，所有類型的精神病性癥狀抑郁最常見，其次是輕/躁狂，快速循環(huán)/混合發(fā)作較少隨訪與實(shí)驗(yàn)室檢查定期門診隨訪常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、乙肝全套大小便常規(guī)心電圖排除診斷的檢查頭部的腦電圖、CT或者M(jìn)RI，其他軀體疾病的相應(yīng)檢查如內(nèi)分泌，B超40藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時(shí)選用非典型抗精神病藥4142碳酸鋰（一）適應(yīng)證輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂-情感性精神障礙禁忌證腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個(gè)月禁用腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用43碳酸鋰（二）不良反應(yīng)常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用44碳酸鋰（三）鋰中毒當(dāng)血鋰濃度＞1.4mmol/L，會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識模糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命45碳酸鋰的優(yōu)勢

對急性躁狂療效60%~80%

鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10%~12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BPI首選維持治療中鋰的預(yù)防自殺用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用）維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上46

起效慢，10－14天對混合性及RC療效不好（分別為35%、25%）對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好對嚴(yán)重躁狂療效不好安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害碳酸鋰的劣勢47丙戊酸鹽（一）適應(yīng)證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個(gè)人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時(shí)慎用孕婦禁用6歲以下禁用48丙戊酸鹽（二）不良反應(yīng)常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷49丙戊酸鹽（三）用法與注意事項(xiàng)抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125μg/ml1次/d治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)50丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預(yù)防80%RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%，抑郁急性42%，預(yù)防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）對嚴(yán)重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度51

對雙相急性躁狂療效略差于鋰對雙相抑郁效微，不如鋰不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時(shí)，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時(shí)，本藥效果降低丙戊酸鹽的劣勢非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人慎用不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常52非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d，分次口服藥物相互作用：細(xì)胞色素P4503A、2D6抑制劑會增加血藥濃度，但一般不需要減少奎硫平劑量可能會增加抗高血壓的作用53非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應(yīng)：嗜睡和體重增加常見。少見頭暈，外周水腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等?？梢?型糖尿病以及血脂升高54非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平推薦劑量：5-20mg/d分次口服藥物相互作用：與CYP4501A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導(dǎo)劑合用（卡馬西平，吸煙）時(shí)需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動劑55非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不良反應(yīng)：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性低血壓56非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮推薦劑量：2-6mg/d；分次口服藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；可能會拮抗左旋多巴、多巴胺激動劑；氯氮平可能會降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調(diào)整劑量。聯(lián)合卡馬西平可能降低、聯(lián)合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調(diào)整劑量57非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾患，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細(xì)胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應(yīng)；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細(xì)胞缺乏癥以及繼發(fā)感染58非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調(diào)整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用5960苯二氮卓類藥物的應(yīng)用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時(shí)聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴61勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用量勞拉西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應(yīng)有頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及皮疹等62增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑（尼莫地平）、丁螺環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當(dāng)作增效劑與鋰鹽或丙戊酸鈉合用甲狀腺素的使用注意事項(xiàng)主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）T3劑量為25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應(yīng)主要有心動過速、血壓升高、面紅等6364

常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰與氯丙嗪合用時(shí)，使該藥的血藥濃度降低與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下與SSRIs抗抑郁藥合用時(shí)，會增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險(xiǎn)，要控制SSRIs劑量丙戊酸鹽與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應(yīng)65常見藥物的相互作用（二）卡馬西平是CYP3A4酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險(xiǎn)，不建議兩藥合用卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用66小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時(shí)，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療對于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑67電抽搐治療適應(yīng)證雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn)極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者68聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合治療的時(shí)代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30%1990年代的43%

（Frye等，2000）心境穩(wěn)定劑（ＭＳ）＋抗精神病藥兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥69聯(lián)合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時(shí)間心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥起效快對精神病性癥狀療效好有效率高雙相障礙治療規(guī)范化程序70雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療（混合型由2、3方案開始）鋰鹽單用一種AC，如VPA/CBZ一種AAPs第二步驟：聯(lián)合治療Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2種AC合用第三步驟：強(qiáng)化治療加ECT第三步驟：重新檢討重新組織討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，BZDs=苯二氮卓類，CAPs=傳統(tǒng)抗精神病藥類，AAPs=非典型抗精神病藥類12371雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相維持治療基礎(chǔ)上）加用鋰鹽鋰加LTG加大原用鋰劑量第二步驟：聯(lián)用抗抑郁劑期在123方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步驟：調(diào)整治療期換用不同作用機(jī)制的抗抑郁劑第三步驟：強(qiáng)化治療期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮123加增效劑如非典類（喹硫平等）癥狀完全緩解后，應(yīng)逐漸停用抗抑郁劑，以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療7273雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，喹硫平齊哌西酮，阿立哌唑74雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案

碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/或ＳＧＡ用于急性期及維持治療鋰尤宜用于有嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)者三者合用適于嚴(yán)重或伴有精神病性癥狀者對輕、中度雙相抑郁選用LTG或ＳＧＡ單用LTG治療BPII。因其藥量調(diào)整期長，適用于發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案單用喹硫平治療BPII75

雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治療難治性BP及RC，混合性緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持

雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：MSs聯(lián)合治療（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎(chǔ)上）選加另一種AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步驟：加用增效劑Li+2AC第三步驟：加強(qiáng)治療加ECT觀察第三步驟：重新檢討重新討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁11+AAP1+其他增效劑7677維持期治療（一）在鞏固治療期間，如無復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期藥物調(diào)整在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜78維持期治療（二）維持治療的時(shí)間沒有定論對于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療應(yīng)去除可能存在的不良社會心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果79如何預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動），以便他們自行監(jiān)控，及時(shí)復(fù)診復(fù)發(fā)的誘因：軀體情況明顯的社會心理因素服藥依從性差或藥物劑量不足門診定期隨訪80不良反應(yīng)處理原則藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)不嚴(yán)重時(shí)，可暫不作特殊處理，但須密切觀察是否繼續(xù)加重出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)給予對癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物病程特征與預(yù)后躁狂發(fā)作和混合發(fā)作：數(shù)周到數(shù)月，平均3月抑郁發(fā)作：半年到一年，平均9月快速循環(huán)：一年4次發(fā)作或者兩個(gè)循環(huán)極快速循環(huán)：48小時(shí)，三環(huán)類