丙肝治療現(xiàn)狀與展望draft-WL-with-DR-FU課件

丙肝治療現(xiàn)狀與展望主要內(nèi)容慢性丙型肝炎（CHC）流行病學(xué)現(xiàn)狀CHC指南推薦

標(biāo)準(zhǔn)治療：長(zhǎng)效干擾素+利巴韋林（PR）經(jīng)典分享亞洲慢丙肝患者分布總覽

Sievertetal

LiverInt.2011;31(Suppl.2):61–80.中國(guó)慢丙肝患者基因型分布總覽WeiLetal;Hepatology2014;29:545-553.病毒基因型影響療效中國(guó)慢性丙型肝炎患者以基因1b/2a為主中國(guó)慢性丙型肝炎(CHC)患者大約2500-5000萬(wàn)人，占全世界CHC患者的15-30%。中國(guó)HCV感染報(bào)告病例數(shù)年2004-2013中國(guó)衛(wèi)生部年鑒調(diào)查HCV感染進(jìn)展數(shù)周---數(shù)月>20年自然痊愈

(15–25%)20年內(nèi)肝臟炎癥/纖維化程度進(jìn)展緩慢(60–80%)肝硬化進(jìn)展緩慢；死于其他疾病的患者（10–15%)HCV感染（通常無(wú)明顯癥狀）失代償肝硬化和肝衰竭(10?20%)HCC(1?5%)CHC

(75?85%)WorldHealthOrganization.HepatitisC.2002.Availableat:/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo2003/en/.Accessed8May2014.HCC獨(dú)立危險(xiǎn)因子：高水平HCVRNA臺(tái)灣REVEAL-HCV高水平HCVRNA

(n=318)低水平HCVRNA(n=315)HCVRNA不可測(cè)(n=292)Anti-HCV不可測(cè)(n=18,172)各組間p<0.00114.7%6.4%1.1%0.4%HCC累計(jì)發(fā)生率(%)LeeM-Hetal.

JClin

Oncol

2010;28:4587–4593入組后，第五年起計(jì)算隨訪時(shí)間年HCC獨(dú)立危險(xiǎn)因子：HCV基因1型尤其基因1b型臺(tái)灣REVEAL-HCVHCC累計(jì)發(fā)生率(%)年HCV基因1型(n=331)HCV非基因1型(n=255)HCVRNA不可測(cè)(n=292)Anti-HCV不可測(cè)(n=18,172)12.6%4.5%1.1%0.4%各組間p<0.001LeeM-Hetal.

JClin

Oncol

2010;28:4587–4593入組后，第五年起計(jì)算隨訪時(shí)間HCC獨(dú)立危險(xiǎn)因子：HCV基因1型尤其基因1b型臺(tái)灣REVEAL-HCV年各組間p<0.001年齡（歲）HCC累計(jì)發(fā)生率

(%)29.7%19.2%6.5%HCV基因1b型(n=270)HCV基因1a,2a,2b型

(n=207)HCVRNA<1000IU/mL(n=388)LeeM-Hetal.

IntJCancer2014;135:1119–1126主要內(nèi)容慢性丙型肝炎（CHC）流行病學(xué)現(xiàn)狀CHC指南推薦

標(biāo)準(zhǔn)治療：PR經(jīng)典分享國(guó)內(nèi)外慢性丙型肝炎臨床指南中國(guó)指南200420122014治療目標(biāo)清除HCV感染，以防止HCV相關(guān)的肝臟疾?。貉装Y壞死、纖維化、肝硬化、HCC、死亡治療終點(diǎn)SVR(持續(xù)病毒控制)治療方案標(biāo)準(zhǔn)治療：中國(guó)：長(zhǎng)效干擾素(PegIFN-α)

+利巴韋林(RBV)【PR治療】WHO強(qiáng)烈推薦所有慢性感染HCV的成人和兒童，都應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療APASLEASLAASLD2004ChinaHCVguideline,2014EASL,AASLD,2012APASLHCVGuideline.2014WHOguideline慢性丙型肝炎治療發(fā)展史1.McHutchisonetal.NEJM1998;339:1485-92.2.

Ponardetal.Lancet.1998Oct31;352(9138):1426-323.Sulkowski/McHutchisonEASL2008.4.PoordadFetal.NEJM2011.McHutchisonJGNEJM20097-11%1,2

28-37%1,2

40-55%3，470+90+5-6%1,2

20011998201119912013IFNRBVPeg-IFNα+RBVDAAs中國(guó)現(xiàn)狀

PR治療方案基因1/4（難治型患者）PegIFNalfa-2aPegIFNalfa-2b聚乙二醇干擾素(每周)180μg1.5μg/kg利巴韋林(每日)1000mgif≤75kg1200mgif>75kg800mg體重≤65kg1000mg體重>65to85kg1200mg體重>85to105kg1400mg體重>105kg計(jì)劃療程48周48周基因2/3PegIFNalfa-2aPegIFNalfa-2b聚乙二醇干擾素(每周)180μg1.5μg/kg利巴韋林(每日)800mg800mg計(jì)劃療程24周24周2004ChinaHCVguideline,2014EASL,AASLD,2012APASLHCVGuideline.主要內(nèi)容慢性丙型肝炎（CHC）流行病學(xué)現(xiàn)狀CHC指南推薦

標(biāo)準(zhǔn)治療：PR經(jīng)典分享長(zhǎng)效干擾素：針劑使用方法少2b的圖

PR治療需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)2014EASLHCVguideline基因1/4型基因2/3型治療流程圖PR治療禁忌癥:限制可治療患者群禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)妊娠甲狀腺疾病未控制的抑郁性精神疾病接受器官移植并存的嚴(yán)重軀體疾病，如嚴(yán)重高血壓/心功能衰竭/冠狀動(dòng)脈粥硬化性心臟病等現(xiàn)已控制的精神疾病未控制的自身面一下疾病對(duì)抗病毒治療藥物過(guò)敏患者粒細(xì)胞/血小板計(jì)數(shù)和血色素水平不耐受抗病毒治療2004ChinaHCVguidelineMcHutchisonetal.,NEJM2009,361:580-593IDEAL研究：約40%的歐美患者獲得SVR基因1型，N=1019PEGIFN-2b1.5g/kg/周+RBV800-1400mg48周基因1型，N=1016PEGIFN-2b1.0g/kg/周+RBV800-1400mg48周基因1型，N=1035PEGIFN-2a180g/周+RBV1000-1200mg48周初治患者38.0%39.8%40.9%SVR24(%)美國(guó)118個(gè)中心3070名基因1型丙肝初治患者療效：SVR復(fù)發(fā)率：治療結(jié)束HCVRNA不可測(cè)，隨訪24周HCVRNA（+）PEGIFN-2a32%PEGIFN-2b24%Jinetal.BMCGastroenterology2013,13:74約60%-70%亞洲患者獲得SVR療效：SVR基因2/3型，N=94PEGIFN-2b1.5g/kg/周+RBV800-1400mg24周基因2/3型，N=141PEGIFN-2a180g/周+RBV1000-1200mg24周非基因2/3型（基因1型254），N=261PEGIFN-2b1.5g/kg/周+RBV800-1400mg48周非基因2/3型（基因1型162），N=165PEGIFN-2a180g/周+RBV1000-1200mg48周初治患者SVR24(%)64.2%62.2%79.8%79.4%魏來(lái)教授2014APASLSingleTopicconference展示國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效干擾素III期臨床試驗(yàn)療效：SVR約60%-70%亞洲患者獲得SVR療效：SVR魏來(lái)教授2014APASLSingleTopicconference展示大型臨床試驗(yàn)表明：PR治療不良反應(yīng)較多IDEAL研究PegIFN-α-2a(180ug/w,n=1035)PegIFN-α-2b(1.5ug/kg/w,n=1019)p值治療相關(guān)SAE46(4.4)40(3.9)0.56中性粒細(xì)<750/mm3279/1034(27)222/1000(22.2)0.01中性粒細(xì)<500/mm361/1034(5.9)28/1000(2.8)0.001常見不良事件疲倦656（63.4）672（65.9）0.22頭痛438（42.3）508（49.9）0.001惡心377（36.4）433（42.5）0.005失眠428（41.4）401（39.4）0.36中性粒細(xì)胞缺乏326（31.5）263（25.8）0.004發(fā)熱237（22.9）356（34.9）<0.001IDEAL研究表明，PegIFN-2a和PegIFN-2b兩者療效和安全性總體相似。PegIFN-2a有更多的血象方面的不良反應(yīng)；PegIFN-2b有更多的流感樣癥狀。安全性McHutchisonetal.,NEJM2009,361:580-593PegIFN-2a白細(xì)胞降低貧血惡心抑郁血小板計(jì)數(shù)降低體重減輕失眠發(fā)熱呼吸困難頭痛PegIFN-2b脫水惡心體重減輕嘔吐貧血抑郁白細(xì)胞降低發(fā)熱頭暈腹瀉FDA不良事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)一步證實(shí)，PegIFN-2a在血象方面的副作用更常見，PegIFN-2b流感樣癥狀較常見/FDA長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)顯示：PR治療不良反應(yīng)較多安全性不良反應(yīng)貫穿PR治療SulkowskiMSeta.NatRevGastroenterolHepatol.2011;8(4):212-23中性粒細(xì)胞減少癥貧血疲勞抑郁流感樣癥狀PR標(biāo)準(zhǔn)療程：48周(基因1型)安全性PR治療過(guò)程需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)對(duì)患者影響不良反應(yīng)干預(yù)措施PR減量或停藥增加其他藥物血液系統(tǒng)

貧血：RBV減量、停藥，必要時(shí)使用促紅素ANC及血小板減少：PegIFN減量、停藥，必要時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子流感樣癥狀（發(fā)熱，寒顫，肌肉痛，骨痛，疲勞）對(duì)乙酰氨基酚(≤2g/d)臥床休息，多喝水(非咖啡因),8-10杯/天甲狀腺功能異常甲減：繼續(xù)PR治療，同時(shí)給予甲狀腺素替代療法

甲亢：停止PR治療，內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診情緒變化(抑郁，自殺傾向，焦慮，易怒)抗抑郁藥(例如,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑),

精神科會(huì)診避免咖啡因等刺激物短效苯二氮卓類可能有幫助降低患者生活質(zhì)量和依從性皮膚刺激（注射部位的反應(yīng),皮膚干燥,皮疹)注射部位輪換洗澡水不要太熱，使用保濕的香皂可以考慮局部甾體類軟膏或口服抗組胺藥疲勞睡前注射PegIFN輕度運(yùn)動(dòng)，小睡，調(diào)整工作安排脫發(fā)可逆的/暫時(shí)的，假發(fā)，停止治療后頭發(fā)會(huì)再生H.Janssen,MJ.Sonneveld,HepatologyinPractice?，2012安全性PR標(biāo)準(zhǔn)療程：48周(基因1型)PR治療48周常規(guī)檢測(cè)次數(shù)血常規(guī)12HCVRNA6-7肝功能5-8甲狀腺功能2/4PR治療監(jiān)測(cè)頻繁給醫(yī)患雙方帶來(lái)不便安全性2004ChinaHCVguideline在初次診斷1年內(nèi)，近36%的患者沒(méi)有進(jìn)行抗HCV治療，其中接受PR標(biāo)準(zhǔn)治療的患者僅為63.4%；表明在中國(guó)有一個(gè)相當(dāng)大數(shù)量的HCV感染患者人群亟需獲得醫(yī)療服務(wù)；高達(dá)52.5%（523/997）的患者因?yàn)榻砂Y或者不耐受PR治療而無(wú)法接受PR治療。大型流行病學(xué)研究顯示：中國(guó)丙肝治療率低Wei,L,