壓瘡預(yù)防講課文稿

壓瘡預(yù)防講課文稿第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一總述二壓瘡的評估與干預(yù)措施三壓瘡監(jiān)控流程第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)能做好評估，能根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施。能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動預(yù)防。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一總述壓瘡的定義及病因目前臨床主要存在問題發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素何時(shí)測量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的病因及定義病因：長期受壓血液循環(huán)受限缺血導(dǎo)致細(xì)胞受限組織壞死定義：原因：壓力未解除結(jié)果：潛在組織受損部位：骨隆突第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床主要存在問題1.護(hù)士教育不夠重視（責(zé)任不到人，須加強(qiáng)流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的病人）

2.對壓瘡評估不夠準(zhǔn)確3.在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?.病人及家屬知識的缺乏第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素活動受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素尚有許多風(fēng)險(xiǎn)因素置于病人于危險(xiǎn)中瘦弱者肥胖者CO中毒休克

老年人癱瘓者意識不清者疼痛者大小便失禁者

發(fā)熱第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)測量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)班護(hù)士每天下午要對新入院病人填寫評估表急診病人由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評估轉(zhuǎn)科病人、術(shù)后病人重點(diǎn)交接并評估在危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上建立護(hù)理計(jì)劃記錄結(jié)果第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二壓瘡的評估與干預(yù)措施評估評估工具評分標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施營養(yǎng)的干預(yù)措施其它干預(yù)措施第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)－預(yù)測護(hù)理工作：預(yù)測—預(yù)防—治療最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險(xiǎn)評估工具

伯頓評分…第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月評估：Braden危險(xiǎn)因素評分法（簡表）

感覺潮濕活動方式移動能力營養(yǎng)摩擦剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕臥床輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題4沒有明顯問題15—18=低危13--14=中危10——12高?！?=極高危最高分為23分最低分6分當(dāng)總分小于16分時(shí)，需要在護(hù)理記錄單上記錄，小于12分時(shí)。90%——100%可能發(fā)生壓瘡第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月我們醫(yī)院的壓瘡評估表與伯頓評分表對比一般情況感覺與體位神志疾病情況總評分簽名年齡≥75歲1肥胖2極度消瘦2水腫中度1大小便失禁各1已發(fā)生壓瘡10感覺喪失1肢體活動受限1截癱、偏癱2煩躁昏迷2低蛋白血癥<28g/L3高熱多汗1臟器衰竭各1糖尿病1重度2濕疹輕1重2進(jìn)食不足1禁食2強(qiáng)迫體位2制動4第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理基于子分項(xiàng)和其它情況建立一個(gè)護(hù)理計(jì)劃不能移動=在床上每2h改變體位不能活動=在輪椅、座椅上每1h改變體位失禁=保護(hù)皮膚避免暴露于潮濕營養(yǎng)不良=增加進(jìn)口進(jìn)食剪切力=保持床頭位置盡可能處于最低位意識受限=每日評估皮膚第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的具體危險(xiǎn)因素影響壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的因素：感知力↓活動能力↓移動能力↓影響組織耐受力的外部因素：潮濕↑摩擦力↑剪切力↑影響組織耐受力的因素：營養(yǎng)↓年齡↑第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月減少壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的措施完全解除、減輕壓力(翻身表臥床Q2h,預(yù)防壓瘡使用的支持物--泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠)經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過度伸展第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月潮濕的干預(yù)措施保持皮膚干燥使用防濕產(chǎn)品使用吸水性好的護(hù)理墊第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月剪切力和摩擦力的干預(yù)措施減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身技術(shù)將摩擦力、剪力對皮膚的損傷減到最低病人移動時(shí)要先抬空病人勿在床上拖拉病人使用可減少摩擦力的產(chǎn)品第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)的干預(yù)措施與營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作少量多餐以及攝入營養(yǎng)點(diǎn)心補(bǔ)充每日所需的維生素及礦物質(zhì)第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月其他護(hù)理注意事項(xiàng)不能使用氣墊圈，因其會使圈內(nèi)皮膚循環(huán)不良，反而易使中心區(qū)呈淤血狀態(tài)。急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟墊使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）皮膚評估時(shí)！1、變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！在入院的當(dāng)天即要開始出院宣教，病人教育錄像，病人宣教冊，預(yù)防壓瘡第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防大于治療我們應(yīng)該建立主動預(yù)防的新觀念第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三壓瘡監(jiān)控流程一壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)

1運(yùn)用評估工具

2結(jié)合評分結(jié)果二壓瘡主動預(yù)防

1交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況。

2建立翻身卡并及時(shí)記錄

3運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤函徸o(hù)理措施，整體評估患者及加強(qiáng)患者營養(yǎng)和代謝調(diào)理。

4護(hù)士長核查、指導(dǎo)、督促第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡監(jiān)控流程簡介收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡→評估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填報(bào)表，采取針對性措施，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長,定期追蹤督查→報(bào)告科護(hù)士長核查，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評價(jià)每周1次→報(bào)告護(hù)理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評價(jià)每2周1次→壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病人出院或死亡將表格送護(hù)理部質(zhì)控組存檔。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡監(jiān)控流程圖第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)做好新入院、重病人的皮膚評估，采用本院制定的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表進(jìn)行壓瘡高危的篩查。共有四項(xiàng)內(nèi)容（一般情況，感覺與體位，神志，疾病情況）17個(gè)指標(biāo)，總分為38分。分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高?！?0分為高度危險(xiǎn)。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二壓瘡主動預(yù)防1

交接班時(shí)（重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接如手術(shù)病人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細(xì)致地交接患者局部皮膚情況{耳廓額部下頜部枕外隆凸部肩胛部肩峰部肋緣突出部肘部髂前上棘髖部骶尾部膝前部膝部（內(nèi)膝、外膝）足踝（內(nèi)踝、外踝）足跟足趾其它部位}及護(hù)理措施執(zhí)行情況，并及時(shí)修改和補(bǔ)充護(hù)理措施。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡主動預(yù)防2建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評估法是中度危險(xiǎn)評分13-14需要建立，針對本院評估表大家討論看應(yīng)該什么情況下建立或評分為多少分時(shí)建立）在護(hù)理記錄單上及時(shí)記錄患者的皮膚情況、采取的措施、患者和家屬的配合程度、護(hù)理效果等。第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月科室：床號：姓名：護(hù)理級別：住院號：項(xiàng)目單項(xiàng)

年

月

日時(shí)間設(shè)計(jì)時(shí)間08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:0004:0006:00備注實(shí)際時(shí)間

臥位情況半臥位

左側(cè)臥位

右側(cè)臥位

其他臥位

各部位皮膚變化情況枕部

耳廓部

肩胛部

髖部

骶尾部

膝關(guān)節(jié)部

左右外踝部

左右足跟部

其他部位

使用防護(hù)工具棉枕

海綿墊

氣枕

敷料

氣墊床

賽膚潤

護(hù)士簽名

白班：中午班