咳嗽變異性哮喘(市七院)描述

咳嗽(késòu)變異性哮喘劉躍建

呼吸科主任主任醫(yī)師四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院電子科技大學(xué)附屬(fùshǔ)醫(yī)院中國科學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究醫(yī)院第一頁，共四十三頁。精選課件CVA的認(rèn)識(shí)(rènshi)與發(fā)展CVA的診斷(zhěnduàn)CVA的治療(zhìliáo)和轉(zhuǎn)歸CVA的常用治療藥物提綱CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘第二頁，共四十三頁。精選課件1970197219792005Stanescu等首次(shǒucì)報(bào)道以咳嗽為主訴的哮喘[1]Glauser等發(fā)現(xiàn)成年患者的特點(diǎn)為發(fā)作性夜間干咳，無喘息，短期應(yīng)用激素可緩解(huǎnjiě)癥狀，命名為“變異性哮喘”

[2]Corrao等報(bào)道了以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的患者(huànzhě),肺通氣功能正常、乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，用支氣管舒張劑后咳嗽消失。停藥后咳嗽再次出現(xiàn)[3]1981我國頒布的《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》中統(tǒng)稱為“咳嗽變異性哮喘”，實(shí)現(xiàn)了與國際命名接軌[5]1981年Irwin等正式提出CVA的概念[4][1] StanescuDC,TeculescuDB.Exercise-andcough-inducedasthma[J].Respiration,1970,27(4):377-383.[2] GlauserFL.Variantasthma[J].AnnAllergy.1972;30:457-459.[3] CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.Chroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthma[J].NewEnglJMed.1979;300(12):633-637.[4] IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadult:thespectrumandfrequencyofcausesandsuccessfuloutcomeofspecifictherapy[J].AmRevRespirDis.

1981;123(4Pt1):413-7.[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;28(11):738-744.臨床對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)與發(fā)展第三頁，共四十三頁。精選課件CVA是一種特殊類型(lèixíng)的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性支氣管擴(kuò)張劑治療有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷(zhěnduàn)與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.CVA的定義(dìngyì)第四頁，共四十三頁。精選課件具有與典型哮喘類似的病理生理(shēnglǐ)特性CVA典型哮喘氣道高反應(yīng)性++氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥+/-+/-BAL嗜酸性細(xì)胞增多癥++對(duì)擴(kuò)支氣管張劑治療有應(yīng)答++對(duì)吸入激素治療有應(yīng)答++特應(yīng)性+/-+/-氣道高反應(yīng)性氣道重塑氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥CVA與典型(diǎnxíng)哮喘的本質(zhì)相同席寅,賴克方,陳沖如,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征(tèzhēng)及其與典型哮喘的關(guān)系[J]..中華哮喘雜志（電子版）.2011,5(3):150-155.PavordID.Coughandasthma[J]..PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.第五頁，共四十三頁。精選課件YooY,KohYY,KangH,etal.Sputumeosinophilcountsandeosinophilcationicproteinlevelsincough‐variantasthmaandinclassicasthma,andtheirrelationshipstoairwayhypersensitivityormaximalairwayresponsetomethacholine[J].Allergy,2004,59(10):1055-1062.CVA和CA患者誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平同等(tóngděng)增加CVA患者(huànzhě)存在明顯的氣道炎癥第六頁，共四十三頁。精選課件LaiK,ChenR,LinJ,etal.AProspective,MulticenterSurveyonCausesofChronicCoughinChinaCausesofChronicCoughinChina[J].Chest,2013,143(3):613-620.CVA32.6%一項(xiàng)前瞻性，多中心（中國5個(gè)地區(qū)8大城市9所綜合醫(yī)院）的流行病學(xué)調(diào)查，納入了全國704例成人慢性咳嗽(késòu)患者。結(jié)果顯示，CVA是慢性咳嗽第一大病因我國慢性咳嗽(késòu)患者中超過30%由CVA引起CVA是慢性(mànxìng)咳嗽的最常見病因第七頁，共四十三頁。精選課件CVA的診斷(zhěnduàn)CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽(késòu)變異性哮喘第八頁，共四十三頁。精選課件主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易(róngyì)誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽的診斷與治療(zhìliáo)指南(2009版)[1][1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療(zhìliáo)指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2]GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014[J].20124慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一癥狀CVA在兒童中特別常見癥狀通常在夜間更為顯著，白天檢查則可能正常CVA的典型癥狀GINA2014[2]第九頁，共四十三頁。精選課件[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸(hūxī)雜志,2012,35(1):62-64.[2] 賴克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.國內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過(tōngguò)對(duì)咳嗽時(shí)相、性質(zhì)、誘發(fā)因素等特征及相關(guān)伴隨癥狀的仔細(xì)詢問和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳嗽的鑒別診斷。[1]病因臨床特征敏感度特異度陽性預(yù)計(jì)值陰性預(yù)計(jì)值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關(guān)癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進(jìn)食相關(guān)咳嗽52.283.349.085.0反流相關(guān)癥狀69.680.051.689.6

夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5不同病因咳嗽患者臨床(línchuánɡ)特征的診斷價(jià)值(%)[2]夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征第十頁，共四十三頁。精選課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.支氣管舒張劑治療(zhìliáo)有效治療(zhìliáo)反應(yīng)性輔助檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速日間變異率>20％或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)中國咳嗽的診斷與治療指南(2009)第十一頁，共四十三頁。精選課件無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是(jiùshì)CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA[1] MoriceAH

andcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.[2] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.歐洲(ōuzhōu)ERS指南

[1]

美國(měiɡuó)ACCP指南

[2]

歐美指南建議的CVA診斷參考標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共四十三頁。精選課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志(zázhì),2012,35(1):62-64.賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.病史詢問、體檢(tǐjiǎn)、X線胸片檢查1肺通氣(tōngqì)功能檢查FEV1＜70%FEV1≥70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對(duì)激發(fā)試驗(yàn)陽性的慢性咳嗽患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)CVA的診斷價(jià)值第十三頁，共四十三頁。精選課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘(xiàochuǎn)診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J][J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.與典型哮喘和EB相似，嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥(yánzhèng)也是CVA的重要特征目前在臨床上應(yīng)用的氣道炎癥標(biāo)志物主要有誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)喘息(chuǎnxī)氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CA氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CVA咳嗽有氣道炎癥EBEB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘；CA=Classicasthma，典型哮喘嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥標(biāo)志物可以提示CVA診斷第十四頁，共四十三頁。精選課件痰液嗜酸粒細(xì)胞增多可以提示CVA的診斷[1]痰液嗜酸粒細(xì)胞增多的慢性咳嗽患者需要根據(jù)氣道反應(yīng)性或者支氣管舒張劑的療效與EB(>2.5％)進(jìn)行鑒別[2]痰液嗜酸粒細(xì)胞增多也是CVA患者易進(jìn)展為典型哮喘的預(yù)測(cè)(yùcè)因子，對(duì)CVA患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義[3]誘導(dǎo)(yòudǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增多可作為CVA的重要輔助參考[1] FujimuraM,SongürN,KamioY,etal.Detectionofeosinophilsinhypertonicsaline-inducedsputuminpatientswithchronicnonproductivecough[J].JournalofAsthma,1997,34(2):119-126.[2] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療(zhìliáo)新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[3] KimCK，KimJT，KangH，eta1．Sputumeosinophiliaincoughvariantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma[J]．ClinExpAllergy，2003,33:1409-1414．第十五頁，共四十三頁。精選課件張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值(jiàzhí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(18):1254-1258.對(duì)于沒有條件(tiáojiàn)進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或者誘導(dǎo)痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測(cè)可能具有一定的輔助價(jià)值以FeNO≥40ppb為標(biāo)準(zhǔn)，診斷(zhěnduàn)CVA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)也有一定的輔助價(jià)值第十六頁，共四十三頁。精選課件CVA的治療(zhìliáo)和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽(késòu)變異性哮喘第十七頁，共四十三頁。精選課件病理基礎(chǔ)氣道慢性炎癥反應(yīng)多數(shù)存在氣道高反應(yīng)性治療目標(biāo)控制氣道炎癥緩解支氣管痙攣治療原則國內(nèi)外指南均推薦：盡早接受規(guī)范抗哮喘治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療(zhìliáo)指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.CVA-同哮喘(xiàochuǎn)治療第十八頁，共四十三頁。精選課件CVA推薦治療方式：吸入支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑以及口服激素CVA的治療與典型哮喘相似，初始應(yīng)用支氣管舒張劑一周內(nèi)咳嗽癥狀(zhèngzhuàng)通常會(huì)獲得改善而取得完全療效則需要支氣管舒張劑聯(lián)合激素治療8周以上最新研究表明白三烯受體拮抗劑對(duì)CVA治療有一定療效MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.歐洲呼吸學(xué)會(huì)(xuéhuì)(ESR)指南第十九頁，共四十三頁。精選課件CVA患者應(yīng)接受初始標(biāo)準(zhǔn)抗哮喘治療（IBD+ICS）對(duì)于吸入激素?zé)o效者應(yīng)盡早進(jìn)行氣道炎癥的評(píng)估，如果證實(shí)氣道持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞增多則應(yīng)進(jìn)行更積極的抗炎治療對(duì)于IBD/ICS聯(lián)合治療無效的患者，在排除了低依從性或其它(qítā)相關(guān)因素后，在升級(jí)采用全身糖皮質(zhì)激素治療之前，應(yīng)加用白三烯受體拮抗劑對(duì)于病情嚴(yán)重的CVA患者可考慮予以1-2周的短期全身激素治療，此后改為吸入激素治療IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.IBD：吸入性支氣管舒張(shūzhāng)劑

ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素美國(měiɡuó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)指南第二十頁，共四十三頁。精選課件CVA治療原則(yuánzé)與支氣管哮喘治療相同大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等)即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療治療時(shí)間不少于8周有報(bào)道稱白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療(zhìliáo)指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.中國咳嗽的診斷與治療(zhìliáo)指南（2009）第二十一頁，共四十三頁。精選課件賴克方,陳如沖,林玲，等.不同(bùtónɡ)病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.運(yùn)動(dòng)(yùndòng)相關(guān)咳嗽劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)或加重(jiāzhòng)咳嗽異味相關(guān)咳嗽聞吸油煙、灰塵、汽油、油漆、香水等氣味誘發(fā)或加重咳嗽飲食相關(guān)咳嗽進(jìn)食期間、進(jìn)食后2h以內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重冷空氣相關(guān)咳嗽天氣變冷或在冷氣空凋房誘發(fā)或加重咳嗽主要危險(xiǎn)因素72%58%4%14%患者還應(yīng)該避免暴露于引起咳嗽的危險(xiǎn)因素第二十二頁，共四十三頁。精選課件席寅,賴克方,陳如沖,等.咳嗽變異性哮喘的臨床(línchuánɡ)特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J].中華哮喘雜志(電子版),2011,5(3):1-6.FujimuraM,OgawaH,NishizawaY,etal.Comparisonofatopiccoughwithcoughvariantasthma:isatopiccoughaprecursorofasthma?[J].Thorax,2003,58(1):14-18.很多哮喘患者在起病最初階段僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等經(jīng)典的哮喘癥狀30%咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展(jìnzhǎn)為典型哮喘咳嗽變異性哮喘典型(diǎnxíng)哮喘30%37%咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘間歇喘鳴CVA的轉(zhuǎn)歸第二十三頁，共四十三頁。精選課件CVA的常用(chánɡyònɡ)治療藥物CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽(késòu)變異性哮喘第二十四頁，共四十三頁。精選課件[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸(hūxī)病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.[3] KohnoS,IshidaT,UchidaY,etal.TheJapaneseRespiratorySocietyguidelinesformanagementofcough[J].Respirology(Carlton,Vic.),2006,11:S135.[4] MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似

CVA的治療(zhìliáo)原則與典型哮喘相似第二十五頁，共四十三頁。精選課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘(xiàochuǎn)學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.CVA的藥物治療(zhìliáo)策略第二十六頁，共四十三頁。精選課件練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華(Zhōnghuá)結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑抗炎藥物支氣管舒張(shūzhāng)劑β2-受體激動(dòng)劑茶堿(chájiǎn)類藥物CVA治療的常用藥物第二十七頁，共四十三頁。精選課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.吸入糖皮質(zhì)激素可有效(yǒuxiào)抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應(yīng)盡快開始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療1.吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)

在CVA治療中的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第二十八頁，共四十三頁。精選課件ChaudhuriR,McMahonAD,ThomsonLJ,etal.Effectofinhaledcorticosteroidsonsymptomseverityandsputummediatorlevelsinchronicpersistentcough[J].Journalofallergyandclinicalimmunology,2004,113(6):1063-1070.FujimuraM,HaraJ,MyouS.Changeinbronchialresponsivenessandcoughreflexsensitivityinpatientswithcoughvariantasthma:effectofinhaledcorticosteroids[J].Cough,2005,1(1):5.10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治療組1.80（1.36）10.7（1.63）P<0.0001治療前治療后*P≤0.0001*一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、交叉研究，88例胸部放射學(xué)檢查和肺功能(gōngnéng)檢查正常、慢性咳嗽>1年的患者，其中CVA患者13例，隨機(jī)接受吸入氟替卡松500μg一天兩次或安慰劑治療，療程14天。旨在明確吸入激素是否能減輕慢性持續(xù)咳嗽患者的咳嗽嚴(yán)重程度和降低痰液中炎性介質(zhì)的濃度一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了CVA患者(n=20)長期接受吸入激素治療后的支氣管反應(yīng)性和咳嗽反射敏感性的改變情況。測(cè)定治療前和隨訪期間咳嗽緩解后的PC20-FEV1

(引起FEV1下降20%的乙酰甲膽堿激發(fā)濃度)和C5(誘發(fā)(yòufā)5次或以上咳嗽的辣椒素濃度)ICS有效降低CVA患者的炎癥水平(shuǐpíng)和氣道高反應(yīng)性第二十九頁，共四十三頁。精選課件ICS治療CVA患者(huànzhě)3個(gè)月后氣道反應(yīng)性明顯降低LiuM,LiuK,ZhuN,etal.InflammatoryMediatorsinInducedSputumandAirwayHyperresponsivenessinCoughVariantAsthmaduringLong-TermInhaledCorticosteroidTreatment[J].Mediatorsofinflammation,2012,2012:

403868.

治療(zhìliáo)時(shí)間（月）治療(zhìliáo)時(shí)間（月）ICS治療CVA患者6個(gè)月后痰嗜酸性粒細(xì)胞顯著降低CVA組n=35哮喘組n=26健康對(duì)照組n=24ICS長期改善CVA患者的炎癥水平和氣道高反應(yīng)性第三十頁，共四十三頁。精選課件藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)二丙酸倍氯米松200~500500~1000>1000~2000布地奈德200~400400~800>800~1600丙酸氟替卡松100~250250~500>500~1000環(huán)索奈德80~160160~320>320~1280常用(chánɡyònɡ)吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系[2][1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽(késòu)的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.中國(zhōnɡɡuó)指南：大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑即可，或用兩者的復(fù)方制劑，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周[1]。ICS的治療療程和使用劑量第三十一頁，共四十三頁。精選課件經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療療效(liáoxiào)不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級(jí)到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療[1]使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時(shí)最好同時(shí)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[2]對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素不能耐受(naishòu)或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療[2][1] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S[2] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療(zhìliáo)新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.2.白三烯受體拮抗劑(LTRA)在CVA

治療中的臨床應(yīng)用第三十二頁，共四十三頁。精選課件**與基線(jīxiàn)相比，P<0.01治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后普魯司特（n=24）沙美特羅（n=25）治療前治療后普魯司特（n=24）治療前治療后沙美特羅（n=25）TamaokiJ,YokohoriN,TagayaE,etal.Comparableeffectofaleukotrienereceptorantagonistandlong-actingbeta2-adrenergicagonistincoughvariantasthma[C]//AllergyandAsthmaProceedings.OceanSidePublications,Inc,2010,31(5):e78-e84.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、平行組、多中心試驗(yàn)。評(píng)估白三烯拮抗劑普魯司特與長效β2-受體激動(dòng)劑沙美特羅治療CVA患者的療效。經(jīng)4周洗脫期后，49例新診斷的CVA患者接受口服普魯司特（225mgbid）或吸入沙美特羅（100μg，bid）治療4周。主要研究終點(diǎn)為咳嗽癥狀緩解；次要終點(diǎn)為肺功能和氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥檢測(cè)結(jié)果。LTRA可有效緩解CVA患者的炎癥第三十三頁，共四十三頁。精選課件沙美特羅50μg,bid(n=25)普魯司特225mg,bid(n=24)沙美特羅50μg,bid(n=25)普魯司特225mg,bid(n=24)時(shí)間(shíjiān)（周）時(shí)間(shíjiān)（周）*與基線(jīxiàn)相比，P<0.05**與基線相比，P<0.01一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、平行組、多中心試驗(yàn)。評(píng)估白三烯拮抗劑普魯司特與長效β2-受體激動(dòng)劑沙美特羅治療CVA患者的療效。經(jīng)4周洗脫期后，49例新診斷的CVA患者接受口服普魯司特（225mgbid）或吸入沙美特羅（100μg，bid）治療4周。主要研究終點(diǎn)為咳嗽癥狀緩解；次要終點(diǎn)為肺功能和氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥檢測(cè)結(jié)果。LTRA有效改善CVA患者的肺功能,療效與ICS相似TamaokiJ,YokohoriN,TagayaE,etal.Comparableeffectofaleukotrienereceptorantagonistandlong-actingbeta2-adrenergicagonistincoughvariantasthma[C]//AllergyandAsthmaProceedings.OceanSidePublications,Inc,2010,31(5):e78-e84.第三十四頁，共四十三頁。精選課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸(hūxī)雜志,2012,35(1):62-64.癥狀(zhèngzhuàng)使用(shǐyòng)方法藥物選擇間斷咳嗽按需使用短效β2-受體激動(dòng)劑或茶堿持續(xù)頻繁咳嗽或吸入糖皮質(zhì)激素仍不能有效控制癥狀在ICS基礎(chǔ)上加用長效β2-受體激動(dòng)劑或緩釋茶堿2.支氣管舒張劑第三十五頁，共四十三頁。精選課件[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.[2]練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.[3]KenO,MasaoY.KazuoA,etal,JapaneseGuidelineforAdultAsthma[J].AllergologyInternational.2011;60:115-145.起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長效速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅口服劑特布他林口服劑β2-受體激動(dòng)劑的分類(fēnlèi)[1]LABA：長效β2-受體激動(dòng)劑適用于各種(ɡèzhǒnɡ)程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣[2]LABA和ICS聯(lián)用可以減少ICS的用量[3]ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效[3]長期、大量使用β2-受體激動(dòng)劑可使機(jī)體β受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用[2]不推薦長期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用[1]2.1β2-受體激動(dòng)劑在CVA治療中的臨床應(yīng)用第三十六頁，共四十三頁。精選課件日本一項(xiàng)針對(duì)24例CVA患者為期8周的療效評(píng)估(pínɡɡū)研究顯示：ICS+LABA聯(lián)合治療較單用ICS能夠更快速地改善(gǎishàn)患者咳嗽癥狀丙酸氟替卡松（FP）200μgbid,治療8周沙美特羅/丙酸氟替卡松（SFC）50/250μgbid,治療8周沙美特羅/丙酸氟替卡松（SFC）50/100μgbid,治療8周評(píng)估患者咳嗽評(píng)分的改善情況SFC50/250組治療2周時(shí)咳嗽評(píng)分即明顯改善，SFC50/100組和FP組分別(fēnbié)直到4周和5周時(shí)才出現(xiàn)咳嗽評(píng)分明顯改善24例CVA患者治療4周后，

SFC50/250組咳嗽評(píng)分較基線下降1.8±0.8，F(xiàn)P組下降僅為0.8±0.7隨機(jī)分組MlyazawaN,SatoT,HayashiM,etal.Comparisonofinhaledcorticosteroldmonotherapyandlongacting2-agonist/inhaledcortlcosteroldcombinationtherapyinpatientsw