肺功能檢查與兒童哮喘

關(guān)于肺功能檢查與兒童哮喘第1頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三小兒呼吸生理特點(diǎn)新陳代謝過程中,機(jī)體需要不斷地?cái)z取氧并排出二氧化碳,此種氣體交換是在肺內(nèi)進(jìn)行的.小兒的呼吸器官存在許多解剖生理特點(diǎn),其呼吸生理方面也與成人不同.主要是在嬰幼兒期差異較大.5歲以后的兒童如按體表面積計(jì)算,其生理數(shù)值大致與成人相似.第2頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三成人、兒童肺功能設(shè)備第3頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三如何順利進(jìn)行肺功能檢查5歲以上小兒可以合作，能做較全面的肺功能的常規(guī)檢查，但先需要做比較耐心細(xì)致的準(zhǔn)備工作，一定要有專人負(fù)責(zé)講解如何用力吹氣，如何配合，使孩子消除恐怖心理。第4頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三年長兒童肺功能檢查及其特點(diǎn)

5歲以上小兒可以合作，能做較全面的肺功能的常規(guī)檢查。如：肺容量檢查、通氣、換氣功能的檢查及呼吸動(dòng)力學(xué)的檢查，以上這些均與成人的肺功能檢查基本相同，但仍有其特點(diǎn)。第5頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三有些比較高級(jí)的肺功能儀在電腦的屏幕上設(shè)計(jì)了一些卡通的圖案，如：小丑、蠟燭等，如果用力吹氣到一定的力度，蠟燭就會(huì)熄滅，小丑就會(huì)敲響鐘等，這就將娛樂溶于檢測之中，使檢測可以較順利的完成.第6頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三兒童肺功能檢測的臨床意義

評價(jià)治療效果，如觀察應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的療效。對外科患兒是否需要及能否耐受手術(shù)提供參考意見，評價(jià)手術(shù)效果。判斷預(yù)后。肺部疾病的分類。肺部疾病嚴(yán)重程度的評估。肺部疾病的診斷。自身耐力限度的測定。病人對治療方案反應(yīng)的客觀性資料。第7頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三肺通氣功能檢測在肺功能檢查中，肺量計(jì)法被普遍認(rèn)為是客觀評價(jià)和重復(fù)評價(jià)兒童哮喘的標(biāo)準(zhǔn)工具第8頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三最高呼氣流速曲線第9頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三用力肺活量（正常）第11頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三用力肺活量（限制性）第12頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三用力肺活量（阻塞性）第13頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三肺容量和肺容積第14頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三臨床上常用的測定年長兒的肺功能參數(shù)：

一、第1秒用力呼氣量（FEV1）和1秒率（FEV1%或FEV1/FVC）FEV1是測FVC過程中，第1秒鐘用力呼出的氣量，其上FVC的百分率為FEV1%。它們是反映較大氣道呼氣阻力的重要參數(shù)。是小兒哮喘肺功能檢測的基本項(xiàng)目，被廣泛用于本病的診斷和病情嚴(yán)重程度分類第15頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三

二、最大呼氣中期流量（MMEF或FEF0.25~0.75）是指在進(jìn)行FVC測定過程中，呼氣中期（25%~75%FVC）的平均流速。FEF0.25~0.75是反映小氣道的阻力的敏感指標(biāo).在評估小兒哮喘的氣道阻塞方面,要比FEV1敏感。臨床上常用的測定年長兒的肺功能參數(shù)：第16頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三臨床上常用的測定年長兒的肺功能參數(shù)（三）三、最高呼氣流速（PEFR或PEF）：為深吸氣末用力呼氣時(shí)的瞬間最大流速。它既可以反映大氣道的阻力及其阻塞的程度，又可以反映小氣道的功能，此項(xiàng)指標(biāo)可以用簡易的峰流速儀檢測，由于操作簡便，容易配合，且不受環(huán)境影響，可反復(fù)檢測，提供了一個(gè)與FEV1有很好相關(guān)性的指標(biāo)，第17頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三對了解哮喘患兒的氣道不穩(wěn)定性，判斷病情輕重和監(jiān)測其長期變化，衡量臨床治療反應(yīng)等方面特別實(shí)用，可廣泛適用于家庭、學(xué)校、急診室以及醫(yī)院病房。第18頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三哮喘的病理特征1）可逆性的氣道阻塞2）氣道高反應(yīng)3)氣道慢性炎癥

4)氣道結(jié)構(gòu)性的改變(氣道重塑)。第19頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三我們應(yīng)該依據(jù)什么來診斷哮喘？我們以對病理生理機(jī)制理解為基礎(chǔ)，結(jié)合氣道阻塞程度、氣道反應(yīng)性、氣道慢性炎癥以及氣道重塑的評價(jià)，似乎看起來是診斷和檢測哮喘的最好方法。第20頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三令人吃驚的是當(dāng)今的哮喘管理策略，如一些指南敘述，并非著重于按上述所有特征的評估去診斷哮喘和評價(jià)療效。只有可逆性氣道阻塞是被大多數(shù)指南推薦用于兒童哮喘的診斷和監(jiān)測的主要客觀指征。在臨床實(shí)踐中兒童哮喘的診斷和監(jiān)測仍然主要基于臨床癥狀的評估。第21頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三可逆性的氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性氣流受限是哮喘中最重要的功能性異常。這是哮喘的臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，包括呼吸困難和喘息。支氣管平滑肌痙攣收縮粘膜上皮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤氣道高反應(yīng)

第22頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三哮喘中氣道阻力增加的原因肺表面活性物質(zhì)的失活支氣管痙攣，氣道直徑減少氣管壁水腫致管腔變窄炎性分泌物阻塞了管腔

第23頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三哮喘系列特征中之一早期氣流受限是可逆的晚期，大部分可能有固定氣道阻塞第24頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三評價(jià)氣道阻塞的方法體積描記法肺量計(jì)法強(qiáng)迫震蕩技術(shù)阻斷技術(shù)第25頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三肺功能檢查在兒童哮喘中應(yīng)用（一）診斷和鑒別診斷（二）早期評估和定期再評估。（三）對治療療效的判斷和指導(dǎo)用藥（四）指導(dǎo)哮喘的升級(jí)或降級(jí)治療第26頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三（一）診斷和鑒別診斷

典型的哮喘：靠癥狀和體征。排除其他疾病即可做出診斷。對臨床癥狀不典型，必須通過一些客觀的檢查才能確診。其中肺功能檢查是最為重要的。如果在發(fā)作期做擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。如果不在急性發(fā)作期做激發(fā)試驗(yàn)。PEFR變異率的監(jiān)測第27頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三支氣管高反應(yīng)性（BHR）的測定

（一）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)方法是吸入支氣管擴(kuò)張劑前后10～15分鐘各測一次FVC、FEV1、PEFR等，正常人用藥后FEV1增加<5%，如用藥后FVC和FEV1增加≥1５%或PEFR增加≥1５%為陽性反應(yīng)，支持哮喘的診斷，并說明其氣道阻塞是可逆性的。此試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是對于上述PFT正常者或一直在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑治療者意義不大。第28頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三支氣管高反應(yīng)性（BHR）的測定二）支氣管激發(fā)試驗(yàn)最常用的激發(fā)物是吸入乙酰甲膽堿或組織胺。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（如活動(dòng)平板可踏車測功計(jì)）血清素、緩激肽、前列腺素F2x或冷空氣等作為剌激物。第29頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三支氣管高反應(yīng)性（BHR）的測定三）PEFR變異率的監(jiān)測這是臨床上估計(jì)哮喘患兒BHR的最簡便方法。PEFR變異率是指一天內(nèi)早晚之間或一周內(nèi)每天早上之間PEFR測值的變化。正常PEFR變異率＜15%，＞20%提示BHR存在。且變異率越大，說明氣道的反應(yīng)性越高，對于已確診的哮喘患者，也同時(shí)預(yù)示其病情控制越不理想。第30頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三（二）評估和再評估國內(nèi)和國際的指南建議為了評估病情及控制哮喘，應(yīng)進(jìn)行早期評估和定期再評估。2002年的指南早期評估可根據(jù)其對病情嚴(yán)重程度的分級(jí)指導(dǎo)治療，而定期再評估則可根據(jù)疾病控制水平評價(jià)療效。指南還推薦了一些用于早期評估和定期再評估測量手段。肺功能檢查，主要是肺量計(jì)法，被普遍認(rèn)為是客觀評價(jià)和再評估的標(biāo)準(zhǔn)工具。第31頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三早期評估指南中規(guī)定早期評估以FEV1作為的客觀檢查，用于評價(jià)哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度。兒童哮喘急性發(fā)作的分度，輕度：FEV1的測量值〉預(yù)計(jì)值的80%；中度：預(yù)計(jì)值的60%〈=FEV1的測量值〈=預(yù)計(jì)值的80%；重度：FEV1的測量值〈預(yù)計(jì)值的60%。第32頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三評價(jià)哮喘的測量結(jié)果

指南中列舉了各種評估方法，如臨床特征，夜間憋醒，β2-受體激動(dòng)劑使用后癥狀改善，以及肺功能參數(shù)。盡管所有這些方法可預(yù)測哮喘的近期或遠(yuǎn)期發(fā)作情況，但他們相互之間并不一定有關(guān)聯(lián)。有新的證據(jù)顯示，測定支氣管的反應(yīng)性和呼出氣中的炎癥標(biāo)記物可對早期評估及定期再評估很有幫助。第33頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三盡管肺功能檢查在客觀評價(jià)可逆性的氣道阻塞方面存在優(yōu)勢，及大多數(shù)指南均建議將其用于哮喘的早期評估和定期再評估，但肺功能檢查并未被廣泛用于私人診所和基層醫(yī)院。根據(jù)哮喘在試驗(yàn)性治療后的臨床癥狀和體征的判斷，仍是非專科醫(yī)師評價(jià)哮喘的常用標(biāo)準(zhǔn)。第34頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三歐洲哮喘的現(xiàn)狀和展望(AsthmaInsightsandRealityEurope，AIRE)的調(diào)查顯示，在過去的一年里，只有29%的哮喘患兒的醫(yī)生給他們做了肺功能檢查，并且超過50%的哮喘患兒從未做過任何肺功能檢查。這與在哮喘的流行病學(xué)調(diào)查中病患完全基于普通醫(yī)生的診斷，是一致的。第35頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三（三）治療療效的判斷和指導(dǎo)用藥兒童哮喘管理計(jì)劃(CAMP)的研究吸入類固醇激素的療效與nedocromil和安慰劑相比較，以支氣管擴(kuò)張劑治療后的FEV1預(yù)計(jì)百分率作主要指標(biāo)，該率在初期有所改善。但是，在超過4-6年的治療期間，支氣管擴(kuò)張劑治療后的FEV1預(yù)計(jì)百分率其改善逐漸減少.在治療期末，與nedocromil組和安慰劑組相比并沒有差別。這一發(fā)現(xiàn)提示了，除了氣道炎癥反應(yīng)，還有另一對吸入類固醇激素這一類抗炎治療無效的病理過程（氣道重塑）。第36頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三VanNoordetal,1995Time(hours)0123456789101112100203040MeanchangeinFEV1(%baseline)福莫特羅 24μg沙美特羅 50μg沙丁胺醇 200μg不同?2-激動(dòng)劑的維持時(shí)間比較

第37頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三010203040708090100**p<0.001**p<0.05**PEF占預(yù)計(jì)值的百分比(%)FEV1

占預(yù)計(jì)值的百分比(%)*沙美特羅50gbid安慰劑沙美特羅安慰劑清晨夜間VonBergetal.RespirMed1998長期使用沙美特羅

對輕中度哮喘兒童肺功能的改善第38頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三10410310210110099989796959493929190890-13-7071421283542495663707784清晨PEF均值(占預(yù)計(jì)值%)p<0.001salmeterol50mgvssalbutamolp=0.017salmeterol50mgvssalmeterol25mgp=0.017salmeterol25mgvssalbutamol 沙丁胺醇200mgbid沙美特羅

50mgbid沙美特羅25mgbid天數(shù)Lenneyetal.EurJPediatr1995Reproducedwithpermission沙美特羅和沙丁胺醇比較可明顯改善肺功能

(847例4-17歲輕、中度的哮喘兒童)第39頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三大部分的哮喘兒童的第一秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1_）值都在正常范圍，與其嚴(yán)重程度不相關(guān).第40頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三通常用于兒童哮喘的近期和遠(yuǎn)期評估的肺功能檢查的價(jià)值備受爭議，其它的參數(shù)可能更有意義。第41頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三FEF25FEF50FEF75第43頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三發(fā)現(xiàn)哮喘患兒急性發(fā)作期的FEV1的測量值大都于正常范圍，且與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)，有必要在將來的指南里重新定義哮喘急性發(fā)作的分度。第45頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三定期復(fù)查定期監(jiān)測肺功能對病患和醫(yī)生都有好處。客觀的測量手段可證實(shí)普通醫(yī)生對哮喘的臨床評價(jià)。很多哮喘患者，特別是兒童，對哮喘癥狀認(rèn)知甚少。還有，另一個(gè)定期監(jiān)測肺功能的基本理由，肺功能下降是哮喘病患今后預(yù)后不良的因素之一。第46頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三哮喘癥狀的認(rèn)知不足如指南所描述，患兒和父母的關(guān)于哮喘癥狀的記錄在評價(jià)哮喘嚴(yán)重程度和控制過程中是很重要的。呼吸困難，咳嗽和喘息，以及運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)癥狀均有助于指導(dǎo)治療。不過，眾所周知很多患兒和他們的父母都沒能充分認(rèn)識(shí)和記錄哮喘癥狀。第47頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三有證據(jù)支持，對氣道阻塞的認(rèn)知不足是哮喘兒童的一個(gè)臨床相關(guān)問題。相當(dāng)多的哮喘病患，氣道阻塞可以無癥狀表現(xiàn)。長期氣道阻塞的患兒報(bào)告呼吸困難的可能比急性發(fā)作氣道阻塞的患兒要輕。第48頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三這些認(rèn)知不足的病患在急性發(fā)作期更可能出現(xiàn)缺氧，而導(dǎo)致嚴(yán)重或者致命的打擊。在哮喘患兒中，報(bào)告的癥狀與肺功能參數(shù)的關(guān)聯(lián)性并不可靠，且其關(guān)聯(lián)性依賴使用儀器。第49頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三肺功能下降提示哮喘預(yù)后不良新近的一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)：有氣道阻塞的哮喘患兒在隨后幾年里出現(xiàn)哮喘發(fā)作的機(jī)率是肺功能大致正常的患兒的兩倍。但很多出現(xiàn)致命的哮喘發(fā)作的患兒在住院期間的FEV1值均>預(yù)計(jì)值的80%。這意味著評價(jià)哮喘的嚴(yán)重程度時(shí)，急性發(fā)作的次數(shù)和程度也應(yīng)該被考慮進(jìn)去。第50頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三一個(gè)大研究機(jī)構(gòu)的證據(jù)顯示，有氣道阻塞的哮喘患兒到了成年會(huì)逐漸出現(xiàn)呼吸功能不全和肺功能下降，其中包括了來自普通人群的輕癥患兒和來自醫(yī)院病例的較嚴(yán)重的患兒。這些研究已證實(shí)了，哮喘患兒的肺功能逐年下降，大約每年下降1%的FEV1預(yù)計(jì)值。因此，哮喘患兒氣道阻塞的分度對該病的近期和遠(yuǎn)期預(yù)測均具意義。第51頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三何時(shí)做肺功能檢查呢？最好是能夠動(dòng)態(tài)測量肺功能，隨著時(shí)間推進(jìn)而發(fā)生變化的肺功能結(jié)果可提供有價(jià)值的關(guān)于該病的自然演變過程的信息?？墒牵純簯?yīng)該什么時(shí)候測肺功能，隔多久測一次，一直都爭論不休。除哮喘的嚴(yán)重程度的早期評估以外，還有在無法解釋的癥狀惡化和/或一般的抗哮喘治療無效的時(shí)候，做肺功能檢查是毫無疑問的。第52頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于肺功能檢查有意義的證據(jù)

最近兩篇關(guān)于哮喘病患監(jiān)測肺功能的意義的回顧分析清楚地指出：盡管有建議監(jiān)測肺功能的基本理由，卻顯然沒有確切的證據(jù)證明肺功能檢查有意義。至今尚沒有一個(gè)驗(yàn)證監(jiān)測哮喘患兒肺功能的近期和遠(yuǎn)期作用的單一隨機(jī)試驗(yàn)。第53頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三峰流速的測量一直以來都主張以便攜式峰流速儀為評價(jià)哮喘控制水平的工具，并且基于上述的基本理由------大部分患兒對哮喘癥狀認(rèn)知不足，為了降低發(fā)病率和死亡率，作為一項(xiàng)更有效的哮喘管理被納入指南。然而據(jù)報(bào)導(dǎo)，哮喘患兒的PEF與個(gè)別癥狀分級(jí)和/或支氣管反應(yīng)性之間并沒有或者僅有些微的相互關(guān)聯(lián)。第54頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三也指出了PEF值的變化與肺量計(jì)法的肺功能測量值的變化無關(guān)聯(lián)。臨床上發(fā)現(xiàn)，PEF值下降時(shí)，與其相關(guān)的其它肺功能參數(shù)并沒有出現(xiàn)下降，而在其它肺功能測量值顯著下降時(shí)，PEF也沒出現(xiàn)相應(yīng)的下降。第55頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三在PEF日記里，顯然是出于好意的哮喘患兒和他們的家人所提供的PEF信息并不可靠。他們不但創(chuàng)造虛假的PEF值，還錯(cuò)報(bào)他們所創(chuàng)造的讀數(shù)。哮喘患兒和他們的父母更會(huì)是在癥狀發(fā)作期間通過PEF測量儀獲得一個(gè)相應(yīng)的客觀檢查結(jié)果。不過，每日都能使用是不現(xiàn)實(shí)的。第56頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三總之，并沒有證據(jù)支持PEF測量法作為哮喘管理的家庭監(jiān)測在哮喘患兒中推廣，可有利于哮喘患兒由于疾病嚴(yán)重程度、社會(huì)人口或者醫(yī)療制度等問題而面對的額外挑戰(zhàn)。第57頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三測量PEF和FEV1的新的便攜式電子儀器可以為哮喘患兒的家庭監(jiān)測提供更準(zhǔn)確和更易掌握的客觀性的檢查。而在我國對于以上檢查的普及率就更低，對于用它們來作為病情監(jiān)測手段就更為不現(xiàn)實(shí)。第58頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三肺量計(jì)法（Spirometry）Fuhlbrigge等人對3000多名哮喘患兒肺功能檢測結(jié)果進(jìn)行了分析，觀察達(dá)15年，發(fā)現(xiàn)超過90%的人FEV1>80%預(yù)計(jì)值。在CAMP調(diào)研中，超過50%的持續(xù)中度發(fā)作（按癥狀發(fā)作頻率分級(jí)）的哮喘患兒支氣管擴(kuò)張劑治療前后的平均FEV1是94%~103%的預(yù)計(jì)值之間。第59頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三Bacharier等人發(fā)現(xiàn)持續(xù)輕度發(fā)作患兒平均FEV1是95.1%的預(yù)計(jì)值.持續(xù)中度發(fā)作平均FEV1是90.2%的預(yù)計(jì)值.

持續(xù)重度發(fā)作平均FEV1是83.8%的預(yù)計(jì)值。大多數(shù)哮喘患兒的FEV1值在正常范圍內(nèi)，這一普通的發(fā)現(xiàn)卻嚴(yán)重影響了肺量計(jì)法在哮喘早期評估和定期再評估中的價(jià)值。第60頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三如果診斷和/或哮喘的管理都僅僅是依賴FEV1的測定，將可能出現(xiàn)漏診和/或治療不足。在隨訪中可見到的低FEV1可被解釋為可能總的治療不足或者無法解釋的疾病過程。第61頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三FEV1和患兒的個(gè)別癥狀之間同樣也缺乏關(guān)聯(lián)。對哮喘狀況的描述，患兒父母親報(bào)告的癥狀，看病的頻率，和功能性健康狀況的測量都比FEV1更好。

第62頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三對比FEV1的基線，通過支氣管擴(kuò)張劑前后的FEV1來描述β2-激動(dòng)劑的效應(yīng)，其與氣道炎癥相關(guān)。正如前面所討論，小氣道和終末小氣道對氣道阻力的影響甚大。第63頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三這就可以解釋為什么描述大氣道的肺功能參數(shù)(PEF，F(xiàn)EV1)與哮喘的其它表現(xiàn)（癥狀，炎癥參數(shù))不相關(guān)聯(lián)。而最近的一些研究所發(fā)現(xiàn)的描述小氣道的肺功能參數(shù)(分別是maximalexpiratoryflowat50%and25%offorcedvitalcapacity(FVC),MEF50andMEF25)與哮喘的其它表現(xiàn)密切相關(guān)。第64頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三要對哮喘的嚴(yán)重程度和控制水平作關(guān)鍵性的評價(jià)，從FEV1看支氣管擴(kuò)張劑的效應(yīng)，應(yīng)該一并取得、分析其它包括流速-容量曲線的參數(shù)(MEF50，MEF25)。Brand等人的研究顯示，盡管FEV1值正常，在最大呼氣流速-容量曲線里，卻可見凹形曲線支。作為療效研究的標(biāo)準(zhǔn)的FEV1，必須要強(qiáng)調(diào)其限制性。。第65頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三以上結(jié)果給了我們一些提示，傳統(tǒng)被大家認(rèn)為最確實(shí)的，最準(zhǔn)確的，最敏感的指標(biāo)FEV1已經(jīng)受到挑戰(zhàn)。起碼在兒科如此，新的、更敏感的指標(biāo)或參數(shù)越來越來被人們重視，這對于我們的臨床診斷可能會(huì)有更大的幫助。第66頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三其它肺功能參數(shù)在哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，最有用的評價(jià)工具是經(jīng)皮血氧飽和度儀。血氧飽和度的監(jiān)測反映的是通氣/灌注不匹配而不是肺功能。不過，它在臨床上是與之相關(guān)的，且垂手可得。第67頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三即使哮喘的臨床癥狀很輕，都能監(jiān)測到肺部氣體交換異常，其源自于肺泡通氣不足及通氣-灌注不匹配，因此非侵入性的氣體交換情況監(jiān)測愈來愈受重視；而與FEV1的關(guān)聯(lián)甚少。這一事實(shí)提示了小氣道的改變在哮喘中的重要性。第68頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三據(jù)悉，在輕度或中度哮喘中，有時(shí)FVC和FEV1值完全正常，測量肺容積可以確定是否存在氣體儲(chǔ)留。殘氣量（RV）是哮喘患兒氣道阻塞的最敏感參數(shù)，患兒吸入支氣管擴(kuò)張劑之后RV的下降較FEV1的上升更特征性。但是，目前仍沒有數(shù)據(jù)支持在兒童哮喘管理中靜態(tài)肺容積測量的臨床意義。第69頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三肺功能檢查在嬰幼兒喘息性疾病的應(yīng)用

由于年齡上的依賴性而缺乏或限制了配合，年幼兒童的肺功能檢查較難進(jìn)行。新生兒和嬰幼兒更是根本不可能配合，因此肺功能檢查變得被動(dòng)消極。第70頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三病理機(jī)制嬰幼兒的上（下）呼吸道疾病與生長發(fā)育之間的相互作用會(huì)影響其呼吸系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)。第71頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三嬰幼兒肺功能檢查第72頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)有設(shè)備美國森迪氏2600兒童肺功能儀第73頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三第74頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三嬰幼兒體描箱第75頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三體描箱檢測嬰幼兒肺功能第76頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三嬰幼兒肺功能潮氣呼吸測量法阻斷技術(shù)氣體稀釋測量法振蕩技術(shù)測量法第77頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三潮氣流速曲線第78頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三潮氣流速曲線示意圖第79頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三臨床意義反應(yīng)了嬰幼兒的小氣道和大氣道功能，80年代初SteElrt等觀察。123例正常及患不同呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒和嬰兒，將TBFV曲線根據(jù)形態(tài)分為7種類型：第80頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三第81頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三潮氣被動(dòng)呼氣(快速胸腹加壓技術(shù)，RTC)和加容量快速胸腹加壓技術(shù)(RVRTC)已被廣泛用于測量氣流受限。在潮氣呼吸分析里，可獲得與呼吸調(diào)節(jié)和肺功能有關(guān)的生理參數(shù)范圍。第82頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三快速胸腹加壓提高肺容積技術(shù)

（RVRTC）這是90年代末發(fā)展起來的新技術(shù)。這種技術(shù)是通過在嬰幼兒的胸部和上腹部穿一件可充氣的馬甲來實(shí)現(xiàn)的。在吸氣末迅速加壓，從而導(dǎo)致快速用力呼氣。通過一個(gè)面罩式的呼吸氣流流速計(jì)對流量和容積的測定，得到一個(gè)部分用力呼氣流量-容積曲線。第83頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三第84頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三肺容積測量第85頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三嬰幼兒肺功能檢查的基本理由喘息性疾病是由另一類的疾病組成。因此，正如Martinez等人所述，鑒別早期一過性喘息，遲發(fā)喘息和持續(xù)喘息earlytransient,late-onset,andpersistentwheeze至關(guān)重要。第86頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三大部分曾有喘息發(fā)作的嬰幼兒在日后發(fā)展成哮喘的幾率并不會(huì)增加。由于喘息性疾病在臨床上較難鑒別，需要一些客觀測量工具以助診斷。哮喘常常年紀(jì)輕輕就開始發(fā)病，因此，這些客觀測量工具要是可適用于各年齡組將有助于從嬰幼兒期到成年指導(dǎo)治療。第87頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)0.550.670.821.001.221.491.822.232.723歲時(shí)測定的特異性氣道阻力（kPa/秒）LoweLAetalAmJRespirCritCareMed.2005;171(3):231-7

有哪些臨床的依據(jù)可以幫助診斷00.10.20.30.40.50.60.70.80.915歲時(shí)喘息持續(xù)發(fā)生的概率第88頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三

MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究結(jié)果（一）

呼氣中段流速（FEF25-75）第89頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三6歲以前-曾經(jīng)發(fā)生喘息16歲時(shí)-肺功能仍顯著低于從未發(fā)生過喘息的人群嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暫時(shí)早期喘息持續(xù)性喘息-87P=0.03-75P=0.02MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258FEV1（ml）一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究結(jié)果（二）第90頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三

MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258第91頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三也有資料顯示，少數(shù)嬰幼兒的肺功能下降和氣道順應(yīng)性增加可能與哮喘有關(guān)。事實(shí)證明，對嬰（幼）兒的健康狀況的評價(jià)，母親的看法和客觀的肺功能參數(shù)和普通醫(yī)生的意見時(shí)常不一致，客觀測量工具就更顯重要.第92頁，講稿共108頁，2023年5月2日，星期三評價(jià)喘息性疾病的測量結(jié)果

臨床癥狀