強(qiáng)直性脊柱炎的診療經(jīng)驗(yàn)

強(qiáng)直性脊柱炎的診療經(jīng)驗(yàn)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院(yīyuàn)風(fēng)濕免疫科

王慶文

第一頁，共五十六頁。精選pptAS的定義(dìngyì)與HLA-B27相關(guān)的慢性炎癥性疾病(jíbìng)

通常早期累及骶髂關(guān)節(jié)以后可累及脊柱關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié)可以累及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二頁，共五十六頁。精選ppt第三頁，共五十六頁。精選ppt臨床表現(xiàn)1.骨骼(gǔgé)表現(xiàn)腰背痛/不適,夜間痛，晨僵胸痛附著點(diǎn)病關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)最常見，尤其是JAS。膝關(guān)節(jié)也可受累骨質(zhì)疏松：AS早期就有骨量減少第四頁，共五十六頁。精選ppt臨床表現(xiàn)2.骨骼外表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎心血管疾病肺部疾病腎臟損害：并發(fā)(bìngfā)IgA腎病神經(jīng)系統(tǒng)損害第五頁，共五十六頁。精選ppt2.體征“4”字試驗(yàn)（+），SIJ壓痛腰椎活動度下降(xiàjiàng)胸廓活動度受限指地距增加枕墻距增加第六頁，共五十六頁。精選ppt第七頁，共五十六頁。精選ppt第八頁，共五十六頁。精選ppt第九頁，共五十六頁。精選ppt3.實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)HLA-B27(+)RF(-)ESR↑CRP↑Ig↑第十頁，共五十六頁。精選ppt4.放射學(xué)檢查(jiǎnchá)X-rayCTMRI第十一頁，共五十六頁。精選ppt第十二頁，共五十六頁。精選ppt第十三頁，共五十六頁。精選ppt第十四頁，共五十六頁。精選ppt第十五頁，共五十六頁。精選pptT1：雙側(cè)關(guān)節(jié)周圍的骨皮質(zhì)不規(guī)整，凹凸不平，軟骨線影扭曲，部分中斷。T2：雙側(cè)關(guān)節(jié)周圍的骨皮質(zhì)不規(guī)整，關(guān)節(jié)軟骨部分中斷，扭曲。骶骨及左側(cè)髂骨骨髓(ɡǔsuǐ)呈現(xiàn)不均勻的高信號。第十六頁，共五十六頁。精選ppt壓脂：骶骨無明顯高信號，信號均勻。結(jié)合T2，提示(tíshì)骨髓脂肪沉積。第十七頁，共五十六頁。精選ppt增強(qiáng)：L3——Fenh（100％）；Tmax（9.82min）；Senh（10.18％min）輕度(qīnɡdù)強(qiáng)化第十八頁，共五十六頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)

第十九頁，共五十六頁。精選ppt

本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1961年的羅馬標(biāo)準(zhǔn)。2.1966年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，則要求具有(jùyǒu)肯定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，方可診斷AS。3.1984年vanderLinden等的修改紐約標(biāo)準(zhǔn)，仍要求具備肯定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎。第二十頁，共五十六頁。精選pptModifiedNewYorkCriteria,1984至少3月的腰背痛，休息加重，活動減輕腰椎前曲和側(cè)彎受限胸廓活動度比同齡同性別正常人減低(jiǎndī)雙側(cè)SIJ炎2-4級單側(cè)SIJ炎3-4級

明確的AS:單側(cè)SIJ炎3或4級,或雙側(cè)SIJ炎2-4級，加上任何臨床標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共五十六頁。精選ppt早期(zǎoqī)診斷骶髂關(guān)節(jié)炎是早期(zǎoqī)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵第二十二頁，共五十六頁。精選pptSIJ炎的診斷(zhěnduàn)手段：

1.X線診斷(zhěnduàn)2.CT診斷3.MR診斷4.病理診斷第二十三頁，共五十六頁。精選ppt1.X線診斷(zhěnduàn)密度分辨力較低，加以周圍其它組織結(jié)構(gòu)的影響，還有讀片者主觀因素所致(suǒzhì)誤差，對I級、II級SIJ炎易漏診，對SIJ炎的早期診斷意義有限。第二十四頁，共五十六頁。精選ppt2.CT診斷(zhěnduàn)CT能避免重疊干擾，有分辨力高，層面干擾少，能發(fā)現(xiàn)比較微小的病變，CT出現(xiàn)異常已意味著關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)形態(tài)改變，并非真正意義上的“早期”。第二十五頁，共五十六頁。精選ppt3.MR診斷(zhěnduàn)MRI通過利用不同的成像序列能夠顯示(xiǎnshì)關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)旁骨髓水腫、骨質(zhì)硬化或脂肪沉積等，故可以有效地評價關(guān)節(jié)的情況，有利于早期診斷SIJ炎。第二十六頁，共五十六頁。精選ppt4.病理(bìnglǐ)診斷病理學(xué)檢查能在關(guān)節(jié)骨質(zhì)出現(xiàn)宏觀形態(tài)改變之前(zhīqián)，觀察到軟骨和其他結(jié)構(gòu)是否存在病變，是最可靠的診斷手段。第二十七頁，共五十六頁。精選ppt第二十八頁，共五十六頁。精選ppt第二十九頁，共五十六頁。精選ppt第三十頁，共五十六頁。精選ppt第三十一頁，共五十六頁。精選ppt第三十二頁，共五十六頁。精選ppt第三十三頁，共五十六頁。精選ppt第三十四頁，共五十六頁。精選ppt小結(jié)(xiǎojié)SIJ炎的病理表現(xiàn)主要為軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞，血管翳形成和炎癥細(xì)胞浸潤，滑膜炎及附著點(diǎn)炎等。SIJ病理檢查能早期確診(quèzhěn)SIJ炎，有助于AS早期診斷和鑒別診斷。第三十五頁，共五十六頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的早期(zǎoqī)診斷中要注意的幾個問題第三十六頁，共五十六頁。精選ppt1.單憑臨床(línchuánɡ)癥狀、體征不能診斷強(qiáng)直性脊柱炎

AS最常見臨床癥狀為腰痛或不適，可放射至臀部、下肢，以至類似“坐骨神經(jīng)痛”。但臨床上纖維肌痛、脊柱退行性疾患、以及(yǐjí)腫瘤和其他臨床情況，常不易與之鑒別。第三十七頁，共五十六頁。精選ppt

2.HLA-B27檢測只能增加診斷可能性，不能作為確診(quèzhěn)的標(biāo)準(zhǔn)

對疑似或不典型病例，B27的檢測大大增加了診斷的可能性。但不能作為AS的“診斷性”、或“確診性”試驗(yàn)(shìyàn)手段，更不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎的存在與否。人群中10%以上存在腰痛癥狀，而B27陽性率約4~8%，AS的患病率僅2‰左右。第三十八頁，共五十六頁。精選ppt3.未分化(fēnhuà)脊柱關(guān)節(jié)病不等于早期AS

uSpA：①為某種脊柱關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)，以后將發(fā)展為某種典型的疾病(jíbìng)；②臨床表現(xiàn)沒有完全發(fā)生，即沒有發(fā)展為典型表現(xiàn)的某種脊柱關(guān)節(jié)病的挫頓型；③不能分化為單種典型SpA的某種重迭綜合征；④某種病因尚不明確、現(xiàn)在還未能定義、將來可以分類的脊柱關(guān)節(jié)病。第三十九頁，共五十六頁。精選pptMau等對88例長期隨訪，10年后也只有59%表現(xiàn)典型強(qiáng)直性脊柱炎。由是可見，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量使病人得到早期診斷(zhěnduàn)，但也應(yīng)避免“超前”診斷(zhěnduàn)，以免病人從另一方面接受不適當(dāng)?shù)闹委?。第四十頁，共五十六頁。精選ppt4.強(qiáng)直性脊柱炎的放射學(xué)診斷(zhěnduàn)

A.X線骨盆正位相仍不失為AS的基本放射學(xué)檢查手段B.不是所有AS病人均需進(jìn)行(jìnxíng)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查C.了解骶髂關(guān)節(jié)CT的正常變異，除外其他可能引起CT異常表現(xiàn)的臨床情況第四十一頁，共五十六頁。精選pptD.MRI空間分辨力不如CT，如用于診斷，只在CT表現(xiàn)0級、Ⅰ級時才需要。對于估計炎癥活動性或療效評定(píngdìng)及隨訪，動態(tài)MRI有X線平片和CT均不可及之優(yōu)勢。第四十二頁，共五十六頁。精選pptMRI診斷早期骶髂關(guān)節(jié)炎雖具一定敏感性，但特異性不高。半數(shù)左右病理學(xué)檢查正常的病例，MRI檢查可能出現(xiàn)陽性結(jié)果。因此，臨床(línchuánɡ)應(yīng)用時必須謹(jǐn)慎考慮。____王慶文等.磁共振成像對早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷價值研究中華風(fēng)濕病雜志.2006,10(7):385第四十三頁，共五十六頁。精選ppt5.骶髂關(guān)節(jié)病理(bìnglǐ)檢查眾所周知，迄今AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)均不適合于本病的早期診斷。骶髂關(guān)節(jié)組織病理學(xué)檢查，是達(dá)到(dádào)此目的的最好手段。對于未分化脊柱關(guān)節(jié)病，病理學(xué)的診斷將更加令我們的臨床診斷有據(jù)可依，治療方向明確、決心增加。第四十四頁，共五十六頁。精選ppt6.重視病人對治療(zhìliáo)的反應(yīng)對疑似早期AS或uSpA患者，如果經(jīng)某種非甾體抗炎藥足量治療不能明顯改善癥狀，再改用其他1、2種非甾體抗炎藥治療仍不見效者，宜仔細(xì)(zǐxì)與其他疾病鑒別，以免病人接受不必要的治療甚至貽誤病情。第四十五頁，共五十六頁。精選ppt總結(jié)(zǒngjié)AS的診斷主要依據(jù)病史和體格檢查，最后(zuìhòu)根據(jù)是否有明確的骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行確診。HLA-B27檢測結(jié)果只能增加診斷的可能性，不能作為診斷的依據(jù)。uSpA不一定就是早期AS。規(guī)范放射學(xué)檢查技術(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)也很重要。第四十六頁，共五十六頁。精選ppt

治療(zhìliáo)目的

1.減輕或消除癥狀；

2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少(jiǎnshǎo)關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長時間的臨床緩解。3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。4.預(yù)防殘廢和畸形第四十七頁，共五十六頁。精選ppt治療(zhìliáo)原則

1.早期治療2.聯(lián)合用藥3.個體化方案4.功能(gōngnéng)鍛煉第四十八頁，共五十六頁。精選ppt治療(zhìliáo)一、病人教育(jiàoyù)NSAIDs改善病情藥MTX，SASP，AZA，反應(yīng)停，萊芙米特等-雷公藤多甙.帕夫林等生物制劑：TNF受體拮抗劑激素重視骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)問題外科手術(shù)第四十九頁，共五十六頁。精選ppt治療(zhìliáo)二、藥物治療1.NSAIDs：至少需服2周方能判斷療效，不可兩種同服。2.腎上腺皮質(zhì)激素：不作為首選，有以下情況考慮：炎癥較嚴(yán)重；過渡期治療；局部應(yīng)用(yìngyòng)。一般應(yīng)用強(qiáng)的松10-20mg/d，病情緩解后減量至小于7.5mg/d維持。第五十頁，共五十六頁。精選ppt治療(zhìliáo)

3.DEMARDs：改善病情抗風(fēng)濕藥

⑴甲氨蝶呤（MTX）：二氫葉酸還原酶抑制劑。目前(mùqián)最常用。7.5-20mg/周，1次口服、靜注、或肌注，4-6周起效。⑵柳氮磺吡啶：2g/d，分次服用，由小劑量開始。磺胺過敏禁用。（3）反應(yīng)停：100mg/d(4)雷公藤多甙：10~20mgtid(5)羥氯喹0.2~0.4/d第五十一頁，共五十六頁。精選ppt治療(zhìliáo)4.植物藥:雷公藤多甙,帕夫林,正清風(fēng)(qīngfēng)痛寧5.生物制劑：TNF-抑制劑：

etancercept（益賽普）TNF受體融合蛋白，infliximab(英夫利昔）是TNF單克隆抗體。第五十二頁，共五十六頁。精選ppt生物制劑的使用(shǐyòng)1）病例的選擇：傳統(tǒng)治療(zhìliáo)無效髖關(guān)節(jié)受累2）注意事項：第五十三頁，共五十六頁。精選ppt治療(zhìliáo)

三：外科手術(shù)治療(zhìliáo)關(guān)節(jié)置換術(shù)。第五十四頁，共五十六頁。精選ppt謝謝(xièxie)大家！第五十